吳玲玲，夏 燕，封 揚，王雪寒，關(guān)靜文，吳 璇，王小雙，張多兵

膀胱癌起源于膀胱尿路上皮，是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。目前，膀胱腫瘤組織學(xué)分類推薦采用WHO(2016)泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，漿細(xì)胞樣型為浸潤性尿路上皮癌的特殊亞型，目前報道的病例較少，易誤診為其它腫瘤，因此充分認(rèn)識漿細(xì)胞樣型腫瘤的臨床病理學(xué)特征具有重要意義。本文回顧性分析10例漿細(xì)胞樣尿路上皮癌(plasmacytoid urothelial carcinoma, PUC)的臨床病理學(xué)特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷、分子檢測、治療及預(yù)后等，旨在提高臨床和病理醫(yī)師對其的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2017年12月～2021年11月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院病理科存檔的膀胱及輸尿管手術(shù)切除標(biāo)本。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO(2016)泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)。臨床信息(包括性別、年齡、腫瘤部位、臨床表現(xiàn)和治療方式等)以及大體檢查特征均來自電子病歷系統(tǒng)和病理申請單，隨訪資料通過電話方式獲取。

1.2 方法

1.2.1HE、免疫組化和基因檢測 標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，行HE和免疫組化EnVision兩步法染色。免疫組化試劑盒購自安必平生物公司，DAB顯色，蘇木精復(fù)染。所用抗體包括CKpan、Uroplakin Ⅲ、GATA3、EMA、CK7、CK20、CEA、CgA、Syn、p63、E-cadherin、p53、CD138、CD38、Kappa或Lambda、S-100、CD45、HMB-45、Melan-A、ALK、desmin、myoglobin、MyoD1和Myogenin。用陽性切片作為陽性對照，PBS代替一抗作為陰性對照，實驗步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶(hTERT)mRNA檢測由浙江今復(fù)康生物公司提供的試劑盒，按說明書通過核酸擴增法進(jìn)行熒光定量PCR：65 ℃，15 min，94 ℃ 5 s 65 ℃ 34 s，合計35個循環(huán)或40個循環(huán)，Ct<33判定為陽性,反之為陰性。TERT單基因突變的直接測序法由上海齊合生物公司提供DNA測序，PCR引物及DNA提取試劑盒均由該公司提供。

1.2.2尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查 例6、8、9：連續(xù)3天檢晨尿標(biāo)本，去掉前段尿液，取中段尿液，液基薄層細(xì)胞學(xué)及對照傳統(tǒng)涂片法檢測，采用沉降式法進(jìn)行離心、加保存液、混勻、震蕩、上機、染色、制片。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征10例PUC患者中，男性7例，女性3例，年齡60～85歲，平均77歲。7例臨床表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿，2例表現(xiàn)為尿痛伴血尿，1例表現(xiàn)為腰腹部疼痛，病程半日至1年余。發(fā)病部位：膀胱頸部1例，前壁1例，后壁1例，右側(cè)壁3例，左側(cè)后壁1例，左側(cè)壁1例，右后上壁1例，輸尿管1例。單發(fā)病灶9例，多發(fā)病灶1例。其中1例膀胱鏡示膀胱左側(cè)壁見一直徑4 cm的菜花狀新生物，表面壞死、出血(圖1)。6例行全膀胱根治性切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃，3例行膀胱部分切除術(shù)，1例發(fā)生于右側(cè)輸尿管，行右側(cè)半尿路切除術(shù)。術(shù)后根據(jù)2017年美國AJCC膀胱癌TNM分期：6例行全膀胱根治切除的標(biāo)本中2例為pT3aN1M0，1例為pT4bN0M0，3例為pT2aN0M0。其余病例未行淋巴結(jié)清掃中1例為pT3a，1例為pT2b，1例為pT2a。

圖1 膀胱鏡下見膀胱左側(cè)壁有一直徑4 cm的不規(guī)則菜花狀新生物，表面壞死、出血

2.2 病理檢查

2.2.1尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查 例6、8、9：結(jié)果顯示均發(fā)現(xiàn)散在的異型細(xì)胞簇，中等大小，胞質(zhì)嗜酸性，核輕～中度異型或多形性且不規(guī)則，核偏位，核染色質(zhì)腫脹，分布不均呈粗塊狀，核膜不規(guī)則，偶見核仁，呈漿細(xì)胞樣形態(tài)特征(圖2)。

圖2 細(xì)胞學(xué)顯示散在的異型細(xì)胞呈漿細(xì)胞樣形態(tài)，巴氏染色 圖3 腫瘤組織彌漫排列，呈實性巢團狀、條索狀或梁狀排列，黏附性較差，疏松或黏液樣間質(zhì) 圖4 腫瘤細(xì)胞細(xì)胞核大偏位或居中，類似于漿細(xì)胞特點，體積是漿細(xì)胞的2～4倍 圖5 膀胱肌層見腫瘤組織浸潤性生長 圖6 腫瘤細(xì)胞胞膜及胞質(zhì)CK7彌漫陽性，EnVision兩步法 圖7 腫瘤細(xì)胞胞核GATA3陽性，EnVision兩步法

2.2.2眼觀 腫瘤呈菜花狀(2例)、隆起型(3例)、顆粒狀(1例)、潰瘍型(1例)、浸潤型(3例)，切面灰白色、細(xì)膩、質(zhì)脆。病變有孤立性或多灶性，周圍黏膜光滑或輕微充血。

2.2.3鏡檢 腫瘤組織彌漫排列，呈實性巢團狀、條索狀或梁狀排列，黏附性較差，通常在疏松或黏液樣間質(zhì)中出現(xiàn)單個或成片的腫瘤細(xì)胞(圖3)。高倍鏡下顯示細(xì)胞小至中等大，胞質(zhì)豐富、透亮或嗜酸性，細(xì)胞核大、偏位或居中，圓形或不規(guī)則，核仁明顯、深染，核分裂象易見，類似于漿細(xì)胞特點(圖4)，體積是漿細(xì)胞的2～4倍。膀胱肌層見腫瘤組織浸潤性生長(圖5)，其中8例均可見普通型浸潤性高級別尿路上皮癌成分，1例合并乳頭成分、1例合并腺樣分化、1例合并原位癌成分。4例浸潤淺肌層、1例浸潤深肌層、4例浸潤至外膜(含1例侵犯周圍器官)。2例同時出現(xiàn)脈管癌栓及神經(jīng)侵犯，其余4例出現(xiàn)脈管內(nèi)癌栓。

2.3 免疫表型10例腫瘤細(xì)胞CKpan、CK7(圖6)、EMA彌漫陽性，9例腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)Uroplakin Ⅲ陽性，8例細(xì)胞核GATA3陽性(圖7)，7例CK20強陽性，9例p63陽性，9例p53細(xì)胞核陽性，7例漿細(xì)胞樣腫瘤細(xì)胞CD138陽性。1例合并腺樣結(jié)構(gòu)顯示CEA陽性。其余E-cadherin、CD38、CD45、Kappa/Lambda、S-100、CgA、Syn、HMB-45、Melan-A、ALK、desmin、myoglobin、MyoD1和Myogenin均陰性。

2.4 hTERT mRNA及TERT單基因突變檢測結(jié)果6例PUC中3例(例4、6、9)hTERT mRNA陽性(圖8)，其余3例陰性；3例陽性者分別行基因突變檢測，其中1例檢測到TERT基因外顯子突變(圖9)。

表1 10例漿細(xì)胞樣尿路上皮癌的臨床病理特征

圖8 hTERT mRNA檢測：亞型1：NM_001193376.1陽性；亞型2：NM_198253.2陽性；亞型3：NR_149162.1陽性；亞型4：NR_149163.3陽性

圖9 TERT基因外顯子突變檢測：突變結(jié)果依次為c.1-154C>T c.1-146C>T c.1-139C>T c.1-121C>T c.1-113C>A

2.5 隨訪采用電話方式進(jìn)行隨訪，術(shù)后2例接受化療，隨訪中發(fā)生輸尿管腫瘤的患者術(shù)后1年半復(fù)發(fā)，并出現(xiàn)膀胱轉(zhuǎn)移，第2次術(shù)后1個月內(nèi)死亡；其余2例死亡(1例出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移)；3例復(fù)發(fā)，但仍健在；3例無復(fù)發(fā)，健在；1例失訪。

3 討論

3.1 臨床特征PUC是尿路上皮癌的一種變異型，占浸潤性尿路上皮癌的2.7%，迄今為止國內(nèi)外文獻(xiàn)合計報道100例[1]。近年來國內(nèi)報道約16例[2]，國外報道81例[3]。多數(shù)PUC發(fā)生于膀胱，也可發(fā)生于輸尿管，發(fā)病人群為中老年人，男性多于女性[4]。本組10例中男性7例，女性3例，年齡60～85歲，平均77歲，其流行病學(xué)與普通尿路上皮癌相似。臨床表現(xiàn)以血尿為主要體征，膀胱鏡下見黏膜充血水腫，表面黏膜凹凸不平。患者確診時多數(shù)已為腫瘤晚期，泌尿管道組織及周圍深層組織出現(xiàn)彌漫性浸潤或受累，并引起腹膜轉(zhuǎn)移擴散，預(yù)后差，復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率明顯高于普通型浸潤性尿路上皮癌。

3.2 病理特征尿路上皮癌中罕見的漿細(xì)胞樣變異體由類似漿細(xì)胞和(或)單核細(xì)胞組成[5]。本組9例除漿細(xì)胞樣外，細(xì)胞呈印戒細(xì)胞樣，與膀胱印戒細(xì)胞癌類似[6-7]，但這些腫瘤與細(xì)胞外黏蛋白的產(chǎn)生無相關(guān)性[8]。尿液細(xì)胞學(xué)診斷高級別尿路上皮癌的特異性及敏感性接近100%[9-11]。有文獻(xiàn)報道[12-13]，部分PUC出現(xiàn)零散的似漿細(xì)胞樣特征腫瘤細(xì)胞。

本組7例表達(dá)CD138，但CD138在PUC診斷及鑒別診斷中不具有重要意義[14]。有研究發(fā)現(xiàn)Uroplakin Ⅲ可特定的表達(dá)于p63陰性的尿路上皮癌，也可表達(dá)于尿路上皮癌相關(guān)的外陰Paget病[15-16]。Uroplakin Ⅲ對侵襲性的高級別尿路上皮癌的診斷及鑒別診斷具有重要提示作用。有研究發(fā)現(xiàn)E-cadherin具有腫瘤細(xì)胞抑制遷移反應(yīng)，當(dāng)腫瘤細(xì)胞表面E-cadherin分布缺失時，會導(dǎo)致單個細(xì)胞從腫瘤細(xì)胞團塊脫落，從而使腫瘤細(xì)胞更易侵襲及發(fā)生轉(zhuǎn)移[17-18]。漿細(xì)胞樣腫瘤成分不表達(dá)E-cadherin，表明E-cadherin缺失的PUC具有較強的侵襲轉(zhuǎn)移能力；GATA3是一種鋅轉(zhuǎn)錄因子，能夠促進(jìn)和引導(dǎo)細(xì)胞增殖、發(fā)育和分化，可作為尿路上皮癌以及未知腫瘤來源的鑒別診斷[19-20]。hTERT是提高端粒酶活性的必需成分，抑制hTERT表達(dá)可降低端粒酶的活性，從而發(fā)揮抑制腫瘤細(xì)胞生長的作用[21]。本組6例熒光定量PCR檢測結(jié)果顯示3例hTERT mRNA陽性。TERT基因在尿路上皮癌發(fā)生啟動子突變位點為C228T和C250T，突變率為47%～85%，特異性為73%～90%[22-24]。而在尿路上皮癌亞型中，巢狀變異型、大巢狀變異型TERT啟動子突變率較高[25-27]。本組3例hTERT mRNA陽性病例中，1例成功檢測到TERT基因外顯子突變，c.1-154C>Tc.1-146C>T c.1-139C>T c.1-121C>T c.1-113C>A，TERT外顯子突變很少發(fā)生于PUC，也未見相關(guān)文獻(xiàn)報道，但進(jìn)一步提示外顯子突變患者預(yù)后較差，治療效果不佳。

3.3 鑒別診斷PUC需與以下腫瘤進(jìn)行鑒別：(1)黑色素瘤：膀胱原發(fā)性黑色素瘤非常罕見，多數(shù)為轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，腫瘤細(xì)胞形態(tài)異型明顯，片狀散在分布，嗜酸性核仁較明顯，診斷中無黑色素分布時易混淆，但前者免疫組化標(biāo)記HMB-45、Melan-A、S-100陽性，而PUC則反之。(2)漿細(xì)胞瘤：腫瘤性漿細(xì)胞為成熟的漿細(xì)胞，核質(zhì)比大、染色質(zhì)粗，核仁明顯，出現(xiàn)多形核、分葉核，形態(tài)學(xué)與PUC相似，但無典型的尿路上皮癌成分，上皮標(biāo)志物陰性，漿細(xì)胞表達(dá)CD45、CD138、CD38、Kappa或Lambda輕鏈陽性。雖然PUC細(xì)胞出現(xiàn)CD138高表達(dá)，但其通常含有典型的浸潤性和原位尿路上皮癌成分，而淋巴造血標(biāo)志物均不表達(dá)。(3)胚胎性橫紋肌肉瘤：臨床多發(fā)生于嬰幼兒和兒童，好發(fā)于頭頸部、泌尿生殖道和盆腔后腹膜，形態(tài)學(xué)由分化原始的星形細(xì)胞和小圓形細(xì)胞(細(xì)胞圓形或卵圓形，核深染、核分裂象易見)，逐漸過渡為蝌蚪樣、網(wǎng)球拍、梭形、帶狀等多種形態(tài)，瘤細(xì)胞表達(dá)desmin、Myoglobin、MyoD1和Myogenin，還可以表達(dá)WT-1，偶見表達(dá)細(xì)胞角蛋白；PUC好發(fā)成人，不表達(dá)橫紋肌腫瘤標(biāo)志物。(4)副節(jié)瘤：該瘤易發(fā)生于膀胱壁，聚集的腫瘤細(xì)胞被含有血管及支持細(xì)胞的膠原網(wǎng)分隔。瘤細(xì)胞圓形，胞質(zhì)豐富、顆粒狀，核圓形，可見散在分布的大細(xì)胞核或奇異核，核分裂象少見，免疫組化不表達(dá)上皮性標(biāo)志物，表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物如CgA、Syn等，PUC均不表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物。(5)伴有失黏附性生長的尿路上皮癌：腫瘤細(xì)胞呈彌漫浸潤性生長，可呈單行排列的列兵樣生長方式，黏附松散的腫瘤細(xì)胞比較聚集，胞質(zhì)內(nèi)有明顯的空泡，類似印戒細(xì)胞癌，在診斷中易與PUC混淆[28]。(6)小細(xì)胞癌：腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)少、核椒鹽樣染色質(zhì)明顯，核分裂活性高，凋亡比率高，腫瘤細(xì)胞經(jīng)常具有擠壓現(xiàn)象，免疫組化表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物[29]，通常不表達(dá)GATA3，可與PUC鑒別。

3.4 治療及預(yù)后PUC呈浸潤性破壞性生長方式，侵襲性生物學(xué)行為，惡性程度等同差分化癌[30]，患者預(yù)后較差。本組10例PUC中3例死亡，3例復(fù)發(fā)，3例無復(fù)發(fā)，1例失訪。臨床治療以根治性膀胱全切，術(shù)后輔以化療為主，患者確診時多數(shù)已為晚期，因個體差異性，機體對化療不敏感，導(dǎo)致治療困難，故有待深入探究新的治療方案。