溫梅英 溫倫輝 賴曉珺

[摘要] 目的 探究宮腔鏡下子宮內(nèi)膜微刺激術(shù)聯(lián)合子宮內(nèi)膜漿細(xì)胞檢查對體外受精-胚胎移植（IVF-ET）患者妊娠結(jié)局的臨床效果及預(yù)后影響。 方法 選取2016年4月至2018年3月在我院收治的60例行IVF-ET患者，根據(jù)其在下一周期前是否行宮腔鏡及內(nèi)膜漿細(xì)胞檢查分為宮腔鏡檢查組（實驗組）和未行宮腔鏡檢查組（對照組），每組各30例，比較兩組患者宮腔異常發(fā)生率、IVF-ET妊娠結(jié)局及相關(guān)激素表達情況。 結(jié)果 實驗組宮腔正常14例，異常16例，對照組宮腔異常15例，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者移植胚胎數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;實驗組妊娠率及胚胎種植率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;實驗組術(shù)后ER以及PR表達水平均明顯高于對照組，實驗組LIF及VEGF表達水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 宮腔鏡下子宮內(nèi)膜微刺激術(shù)聯(lián)合子宮內(nèi)膜漿細(xì)胞檢查能改善IVF-ET患者的妊娠結(jié)局，可提高患者的妊娠率及胚胎種植率，提高患者對療效的滿意度，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 子宮內(nèi)膜微刺激術(shù);漿細(xì)胞;IVF-ET;預(yù)后療效

[中圖分類號] R714.8? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）08-0068-04

Effects of hysteroscopic endometrial micro stimulation combined with endometrial plasma cell examination on pregnancy outcome in IVF-ET patients

WEN Meiying? ?WEN Lunhui? ?LAI Xiaojun

Department of Obstetrics and Gynecology， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effects of hysteroscopic endometrial micro stimulation combined with endometrial plasma cell examination on pregnancy outcome and prognosis in patients with in vitro fertilization and embryo transfer（IVF-ET）. Methods A total of 60 patients with routine IVF-ET treated at our hospital between April 2016 and March 2018 were selected. According to whether to perform hysteroscopy and endoplasmic reticulum cell examination before the next cycle， they were divided into hysteroscopy group（experimental group） and non-hysteroscopy group（control group）， with 30 cases in each group. The uterine abnormal incidence， pregnancy outcome of IVF-ET and related hormone expression between two groups were compared. Results There were 14 cases of normal uterine cavity and 16 cases of abnormal uterine cavity in the experimental group， and 15 cases of abnormal uterine cavity in the control group. There was no significant difference between the two groups（P>0.05）. There was no significant difference in the number of transplanted embryos between the two groups（P>0.05）. The pregnancy rate and embryo implantation rate of the experimental group were significantly higher than those of the control group（P<0.05）. After surgery， the expression levels of ER and PR in the experimental group were significantly higher than those in the control group， while the expression levels of LIF and VEGF in the experimental group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Hysteroscopic endometrial micro stimulation combined with endometrial plasma cell examination? can improve the pregnancy outcome of IVF-ET patients， which can improve the pregnancy rate and embryo implantation rate， and improve the satisfaction of patients with the curative effect， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Endometrial micro stimulation; Plasma cells; IVF-ET; Curative effect and prognosis

目前不孕不育的患者越來越多，輔助生殖技術(shù)的出現(xiàn)及發(fā)展給這些患者帶來了福音[1]。體外受精-胚胎移植（In vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）技術(shù)已廣泛應(yīng)用在不孕不育的治療中，但是其成功率較低，存在部分患者多次胚胎移植皆失敗的現(xiàn)象[2]。有研究表明，宮腔的種植環(huán)境是影響妊娠率的一個重要環(huán)節(jié)，而內(nèi)膜微刺激可提高IVF-ET的著床率及臨床妊娠率[3]。本研究旨在探究宮腔鏡下子宮內(nèi)膜微刺激術(shù)聯(lián)合子宮內(nèi)膜漿細(xì)胞檢查對IVF-ET患者妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2018年3月在我院收治的60例行IVF-ET的患者，根據(jù)其在下一周期前是否行宮腔鏡及內(nèi)膜漿細(xì)胞檢查分為宮腔鏡檢查組（實驗組）和未行宮腔鏡檢查組（對照組），每組各30例。實驗組中女30例，年齡22～45歲，平均（26.5±2.8）歲，不孕時間1～12年，平均（4.5±1.8）年，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（20.7±0.7）kg/m2;對照組中女30例，年齡25～46歲，平均（25.2±3.8）歲，不孕時間1.1～12.3年，平均（4.6±1.7）年，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（20.5±0.9）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，本研究經(jīng)相關(guān)部門許可，所有患者對本研究知情并簽署同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②首次周期前，經(jīng)專業(yè)檢查未發(fā)現(xiàn)宮腔異常，且在前次周期均有2個及以上優(yōu)質(zhì)胚胎移植者;③患者及家屬支持且自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未成年;②患有先天性免疫缺陷疾病或自身免疫能力較差者;③以往有過宮腔手術(shù)史及人工流產(chǎn)史者;④就診資料缺失或不全者。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 對照組患者在月經(jīng)干凈后的1周內(nèi)（禁性行為）在門診部門進行宮腔鏡檢查（日本OLYMPUS），儀器包括宮腔檢查鏡、顯像系統(tǒng)及膨?qū)m器（膨?qū)m介質(zhì)為生理鹽水）等。具體如下：患者取膀胱截石位，常規(guī)進行消毒鋪巾等術(shù)前處理。采用靜脈全身麻醉，然后置入宮腔檢查鏡，小心緩慢深入，然后依次觀察宮頸管、宮底、子宮內(nèi)膜、輸卵管開口處等，過程中注意宮腔形態(tài)。對子宮內(nèi)膜病變者需要病理檢查確診。對有慢性子宮內(nèi)膜炎的患者在術(shù)后采用替硝唑（湖南迪諾制藥有限公司;批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H43020659）宮腔灌注治療，并且進行相應(yīng)的抗生素治療。對宮腔粘連者進行手術(shù)分離治療[4]。之后由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生使用小號刮匙取子宮內(nèi)膜組織標(biāo)本，約1 g固定在福爾馬林中，進行病理檢測并且檢測CD38、CD138的表達。適時對患者再次行IVF-ET，進行常規(guī)檢測。

1.2.2 實驗組? 實驗組在對照組基礎(chǔ)上采用子宮內(nèi)膜微刺激術(shù)聯(lián)合子宮內(nèi)膜漿細(xì)胞檢測，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生使用小號刮匙輕輕的環(huán)繞患者的子宮內(nèi)膜進行搔刮1～2周，然后取子宮內(nèi)膜約1 g固定在福爾馬林中，進行病理檢測并且檢測CD38、CD138的表達。適時對患者再次行IVF-ET，進行常規(guī)檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者宮腔異常發(fā)生率。宮腔異常包括[5]：宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎等。②比較兩組患者在重復(fù)周期中臨床妊娠率及胚胎種植率。③比較術(shù)前、術(shù)后子宮內(nèi)膜雌激素受體（Estrogen receptor，ER）、孕激素受體（Progesterone receptor，PR）、白血病抑制因子（Leukaemia inhibitory factor，LIF）、血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）的表達情況。采取患者靜脈血，進行相關(guān)因子檢測。免疫組化染色操作及主要試劑鼠抗人ER單抗、鼠抗人PR單抗、鼠抗人VEGF單抗、兔抗人LIF單抗、免疫組化檢測試劑盒、DAB顯色試劑盒、PAP-Pen免疫組化筆等試劑均購自武漢伊萊瑞特生物科技有限公司。按照免疫組化試劑盒說明的標(biāo)準(zhǔn)操作進行免疫組化染色、DAB顯色，視情況進行蘇木素復(fù)染，留待圖像分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者宮腔異常發(fā)生率比較

實驗組宮腔粘連、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉、其他及總發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者IVF-ET妊娠結(jié)局比較

兩組患者移植胚胎數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;實驗組妊娠率為40.00%，胚胎種植率為36.67%，明顯高于對照組的16.67%、13.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者ER、PR表達情況比較

兩組患者術(shù)前ER、PR表達情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后ER以及PR表達水平均高于較術(shù)前，且實驗組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

兩組患者術(shù)前LIF、VEGF表達情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;實驗組術(shù)后LIF及VEGF表達水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 影響IVF-ET臨床妊娠率的因素

影響IVF-ET的臨床妊娠率的因素有很多，子宮內(nèi)膜容受性的下降是其重要原因，子宮內(nèi)膜異常增厚會影響子宮內(nèi)膜容受性，不利于胚胎著床[6];各種促排卵藥物及激素類藥物的不正確使用及患者本身的相關(guān)炎癥、宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）的使用、流產(chǎn)及分娩等均可增加子宮內(nèi)膜病變[7]，進而損傷患者基底層間質(zhì)細(xì)胞和腺體的正常運作，致使患者的子宮內(nèi)膜再生修復(fù)能力下降及功能發(fā)生障礙，從而降低患者子宮內(nèi)膜的容受性，對胚胎著床造成不利影響，最終降低妊娠率[8]。另外子宮異常等情況的發(fā)生也是影響妊娠成功率的重要因素[9]，異常的發(fā)生能改變子宮內(nèi)膜的局部微環(huán)境，影響其免疫因子及免疫細(xì)胞的類型分布，引起機體免疫蛋白的分泌[10]。機體處于正常生理條件時，其子宮內(nèi)膜基底層部位存在一定數(shù)量的B細(xì)胞，而功能層沒有;當(dāng)子宮內(nèi)膜發(fā)生炎癥時，即處于病理狀態(tài)時，能促進漿細(xì)胞的生成與分化[11]。

3.2 宮腔鏡下子宮內(nèi)膜微刺激術(shù)的作用

有相關(guān)研究顯示，子宮內(nèi)膜微刺激能有效提高患者子宮內(nèi)膜的容受性，從而提高臨床的妊娠效果[12]。子宮內(nèi)膜微刺激是指借助外力對患者的子宮內(nèi)膜造成局部機械性損傷，進而誘導(dǎo)子宮進行自身修復(fù)，達到改善子宮內(nèi)膜容受性的目的，常用的方式主要包括子宮內(nèi)膜活檢及刮匙搔刮。通常單純的宮腔鏡檢查也屬于子宮內(nèi)膜輕微刺激的范疇。子宮內(nèi)膜微刺激對提高胚胎的著床率及妊娠率有積極作用，目前，大多數(shù)研究選擇在患者胚胎的黃體期或卵泡中晚期進行內(nèi)膜微刺激，原因是在此時植入基因會進行高表達，而內(nèi)膜微刺激可更好的觸發(fā)植入基因的表達，進而誘發(fā)外界胚胎的植入;如果在其他時期，如在排卵前進行內(nèi)膜微刺激，有可能會破壞增殖期的子宮內(nèi)膜，使子宮內(nèi)膜容受性受到不好的影響，降低妊娠率[13]。

3.3 宮腔鏡聯(lián)合子宮內(nèi)膜漿細(xì)胞檢測的優(yōu)勢

臨床表明，不孕婦女中有近一半的患者存在宮腔異常，這些異常包括子宮內(nèi)膜息肉、不同程度的宮腔粘連、子宮黏膜下肌瘤、子宮畸形及子宮內(nèi)膜發(fā)育不良等[14]。目前女性不孕癥的常規(guī)檢查主要為子宮輸卵管造影和盆腔超聲，這兩種方式皆存在一定優(yōu)勢，但兩種檢查均存在較高的假陽性與假陰性率?；颊邔m腔的健康程度與妊娠的成功與否有著密切的聯(lián)系，且考慮到宮腔內(nèi)病變的不確定性及高發(fā)性，在進行治療和接受種植胚胎前對患者宮腔進行正確檢測評價便顯得尤其關(guān)鍵。CD38和CD138是存在于漿細(xì)胞表面部位的特異性免疫位點，相比于傳統(tǒng)染色方式（HE染色法，HE染色法檢測范圍較廣，特異性較差，染色質(zhì)量對于鑒定結(jié)果影響較大），免疫組化法具有更高的靈敏度和特異度[15-18]。雌、孕激素是指導(dǎo)子宮內(nèi)膜容受性建立的首要激素，而ER、PR的表達直接決定了子宮內(nèi)膜對激素的應(yīng)答能力[19-20]。本研究結(jié)果顯示，實驗組術(shù)后ER及PR表達水平均高于對照組。LIF是重要的著床因子，其在子宮內(nèi)膜腺腔上皮的強陽性表達與著床窗口期的開放具有時間同步性，可作為評估子宮內(nèi)膜容受性的分子指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，實驗組術(shù)后LIF及VEGF表達水平均高于對照組。實驗組妊娠率及胚胎種植率明顯高于對照組（P<0.05），提示實驗組具有更好的療效。

宮腔鏡下子宮內(nèi)膜微刺激術(shù)聯(lián)合子宮內(nèi)膜漿細(xì)胞檢查能改善IVF-ET患者的妊娠結(jié)局，可提高患者的妊娠率及胚胎種植率，提高患者對療效的滿意度，值得臨床推廣。

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