韓 響，洪嘉蘊(yùn)，馬 鈺，李文生

（1.西安醫(yī)學(xué)院，西安 710068；2.陜西省人民醫(yī)院病理科，西安 710068）

漿細(xì)胞瘤(plasmacytoma，PC)是以分泌克隆性免疫球蛋白的漿細(xì)胞異常增殖為特點(diǎn)的惡性腫瘤，PC 大部分分化成熟，表現(xiàn)為低度惡性。漿細(xì)胞瘤確診時(shí)患者的中位年齡約為55 歲[1]，兒童漿細(xì)胞瘤患者罕見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)漿細(xì)胞瘤可以伴有EB 病毒感染，而EBV 陽(yáng)性的兒童漿細(xì)胞瘤幾乎鮮見(jiàn)報(bào)道[2-3]。本文報(bào)道一例EBV 陽(yáng)性?xún)和瘽{細(xì)胞瘤，并對(duì)這類(lèi)病例進(jìn)行文獻(xiàn)綜述。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集陜西省人民醫(yī)院病理科診斷的兒童漿細(xì)胞瘤并發(fā)EBV感染病例1 例，病理由高年資病理醫(yī)師復(fù)核審閱。收集患者臨床資料，分析其組織學(xué)形態(tài)、免疫表型、EBV感染情況及分子特征，并進(jìn)行隨訪。所有資料均獲得患者知情同意。

1.2 儀器與試劑 實(shí)驗(yàn)所用全自動(dòng)免疫組化儀購(gòu)自羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司。CD38，CD138，MUM-1，bob-1，CD79a，CK，LCA，CD3，CD20，CD56，PAX-5，CyclinD1，TdT，S-100，CD19，OCT-2，CD21，kappa，Lambda，EBN2，Ki-67 一抗試劑盒、免疫組織化學(xué)抗原修復(fù)緩沖液、Max Vision-HRP 鼠/兔二抗試劑盒、PBS及 加強(qiáng)型DAB 顯色試劑盒均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司。地高辛標(biāo)記的EB 病毒編碼的小RNA（EBER）探針購(gòu)自荷蘭賽諾特生物技術(shù)有限公司，原位雜交藍(lán)染染色液購(gòu)自羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司。

1.3 方法 所有標(biāo)本經(jīng)3.7g/dl中性甲醛充分固定，然后脫水、浸蠟，石蠟包埋、切片，切片厚度 3～4μm。脫蠟后分別行HE 染色、Max Vision 法免疫組織化學(xué)染色、EB 病毒編碼的小RNA（EBER）原位雜交檢測(cè)。Max Vision 法免疫組織化學(xué)染色的每種抗體均設(shè)陽(yáng)性對(duì)照，操作步驟依次為組織抗原修復(fù)（EDTA 法/枸櫞酸法），阻斷內(nèi)源性過(guò)氧化物酶，一抗孵育，二抗孵育，DAB 顯色，蘇木素染色，PBS 返藍(lán)，最后封片。EBER 原位雜交檢測(cè)陽(yáng)性對(duì)照組織為鼻咽癌腫瘤組織，操作步驟按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 患者女性，11 歲。因左額顱骨出現(xiàn)包塊1月并逐漸增大而就診。查體：左額頂部局限性隆起，體積3.5cm×3cm×3cm，皮膚完整，色澤外觀正常，觸之質(zhì)硬，無(wú)壓痛，不活動(dòng)，基底位于顱骨。影像學(xué)檢查：顱腦CT 平掃+顱骨VRT 示額骨左側(cè)局部骨質(zhì)呈膨脹性骨質(zhì)破壞，向顱內(nèi)外突出，范圍約3.5cm×2.0cm，鄰近腦實(shí)質(zhì)受壓（圖1-1，1-2）。顱腦MRI 平掃+增強(qiáng)掃描+MRA 示額骨左側(cè)異常信號(hào)影，考慮：①血管瘤；②異位腦膜瘤可能。全身骨平片示椎體、骨盆骨質(zhì)及關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞分析白細(xì)胞為10.8×109/L，單核細(xì)胞為1.04×109/L，淋巴細(xì)胞比率0.168，紅細(xì)胞為3.29×1012/L，血小板為224×109/L。免疫球蛋白κ型輕鏈1.56g/L，免疫球蛋白λ型輕鏈1.33g/L，IgG 定量測(cè)定6.89g/L。血清免疫固定電泳提示IgG-λ型M 蛋白。尿-本周氏蛋白定性檢查陰性。血清EBV病毒DNA 定量5.9×102copy，EB 病毒IgM 為56.10U/ml，IgG 為102 U/ml。骨髓檢查:骨髓增生活躍，缺鐵性貧血。其余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。遂行顱骨病損切除術(shù)，腫瘤全切除后標(biāo)本送病理。術(shù)后PET-CT：顯示正常骨骼。

2.2 大體及形態(tài)學(xué)觀察 見(jiàn)圖1-3。大體見(jiàn)腫瘤為界限不清的灰白色骨樣組織，體積4cm×3cm×2cm，局部有缺損，受侵犯的腦膜組織呈灰白灰紅色。鏡下可見(jiàn)骨組織內(nèi)彌漫性漿樣細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞大小較一致，胞漿嗜酸，核中等大小，偏位，大部分漿樣細(xì)胞較成熟，核分裂像少見(jiàn)。

2.3 免疫組織化學(xué)表型 見(jiàn)圖1-4～圖1-8，圖10。腫瘤細(xì)胞CD38，CD138，MUM-1，bob-1，CD79a均陽(yáng)性，CK，LCA，CD3，CD20，CD56，PAX-5，CyclinD1，TdT，S-100，CD19，OCT-2，EBN2 均陰性，CD21 未見(jiàn)FDC 網(wǎng)，KAPPA（-），Lambda（+）呈單克隆表型；Ki-67 增殖指數(shù)約5%。

2.4 原位雜交檢測(cè) 見(jiàn)圖1-9。EBER 陽(yáng)性，＞100 個(gè)陽(yáng)性信號(hào)/HPF。

圖1 漿細(xì)胞瘤影像、病理HE 圖像及免疫組織化學(xué)染色結(jié)果

2.5 骨髓分子檢測(cè) 未發(fā)現(xiàn)IGH FR1-JH，IGH FR2-JH，IGH DH-JH，IGK Vk-Kde+intron-Kde 基因重排。病理診斷：（左側(cè)顱骨）EBV 陽(yáng)性?xún)和瘽{細(xì)胞瘤，硬腦膜受侵。

2.6 治療及隨訪 術(shù)后8 個(gè)月，患者左額顱骨瘤床區(qū)行方案“4 000cGy/20f”放療，過(guò)程順利。隨訪12 個(gè)月，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

漿細(xì)胞瘤(plasmacytoma，PC)包括骨孤立性漿細(xì)胞瘤(solitary plas-macytoma of bone，SPB)和骨外（髓外）漿細(xì)胞瘤(extra osseous plasmacytoma，EOP)。SPB 病變局限于骨組織，椎體多見(jiàn)，表現(xiàn)為由骨質(zhì)破壞造成的局部骨性腫塊和疼痛。EOP 則發(fā)生在骨外軟組織，80%發(fā)生在上呼吸道。2016 版WHO 漿細(xì)胞瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)孤立性漿細(xì)胞瘤符合：①活檢證實(shí)為骨或軟組織的孤立性病變，由克隆漿細(xì)胞組成；②正常隨機(jī)骨髓活檢，無(wú)克隆漿細(xì)胞跡象；③影像學(xué)檢查顯示正常骨骼檢查；④無(wú)終末器官損傷。本例患兒除原發(fā)病灶外，僅有輕度貧血、外周血淋巴細(xì)胞輕度減少，其余檢查未發(fā)現(xiàn)異常蛋白，符合SPB的診斷標(biāo)準(zhǔn)。SPB 多發(fā)于老年男性[1]，是一種進(jìn)展緩慢的惰性淋巴瘤。一般認(rèn)為漿細(xì)胞瘤不發(fā)生于兒童及青少年，兒童漿細(xì)胞瘤罕見(jiàn)報(bào)道。一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)了140 779 例漿細(xì)胞腫瘤患者中＜20歲有37 例，比例不超過(guò)0.04%[13]，其余報(bào)道均為一些個(gè)案報(bào)道。我們?cè)赑UBMED 上檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)[4-16]，自從1925年GILMORE[17]報(bào)道第一例兒童漿細(xì)胞瘤以來(lái)，加上本例，目前共計(jì)報(bào)道了15 例兒童漿細(xì)胞瘤，見(jiàn)表1。

表1 兒童漿細(xì)胞瘤臨床病理特征

本例漿細(xì)胞瘤的另一特別之處在于同時(shí)伴有EBV感染，EBER 檢測(cè)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞中較多EBV陽(yáng)性雜交信號(hào)。EB 病毒是一種人皰疹病毒，最初在鼻咽癌患者外周血及組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)有EBV感染復(fù)制，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)EBV與各種淋巴組織病變的關(guān)系也越來(lái)越密切，但是根據(jù)文獻(xiàn)研究報(bào)道，在漿細(xì)胞腫瘤中，除了漿母細(xì)胞淋巴瘤以及移植后漿細(xì)胞瘤中會(huì)出現(xiàn)EBV感染以外，普通的孤立性漿細(xì)胞瘤一般EBV 陰性，罕見(jiàn)陽(yáng)性表達(dá)。四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科在46 例PC患者中發(fā)現(xiàn)了4 例（8.70%）EBER 陽(yáng)性患者[3]。CHANG 等[18]人研究了58 例漿細(xì)胞腫瘤，4 例（6.89%）EBER 陽(yáng)性病例，其中包括1 例PC。研究發(fā)現(xiàn)，除了在免疫缺陷的情況下，漿細(xì)胞瘤很少出現(xiàn)EBV感染[19]。隨訪發(fā)現(xiàn)，本例患兒自幼體健，無(wú)任何免疫相關(guān)病史。NAEL 等[20]人也對(duì)147 例不同種族不同國(guó)家具有代表性的漿細(xì)胞腫瘤進(jìn)行回顧性研究，其中PC患者共計(jì)22 例，EBV 陽(yáng)性PC患者4 例（3 例免疫正常，1 例感染HIV），其在EBER 陽(yáng)性病例的HE 切片觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)均有灶性漿母細(xì)胞形態(tài)。有研究顯示，無(wú)論在免疫功能正常還是受損的患者中，EBV 陽(yáng)性PC 病例中的漿細(xì)胞呈現(xiàn)漿母細(xì)胞形態(tài)，可能與EBV 驅(qū)動(dòng)獲得更高細(xì)胞增殖活性有關(guān)[21-22]。但是，LOGHAVI等[23]人報(bào)告了4 例免疫功能正常EBV 陽(yáng)性漿細(xì)胞瘤病例，沒(méi)有顯示任何漿母細(xì)胞形態(tài)。我們?cè)趯?duì)這個(gè)病例進(jìn)行形態(tài)學(xué)研究時(shí)同樣發(fā)現(xiàn)，骨組織內(nèi)浸潤(rùn)的彌漫漿樣細(xì)胞大小較一致，較成熟，核分裂像少見(jiàn)，未見(jiàn)漿母細(xì)胞形態(tài)，我們的研究提示EBV 可以在惰性生物學(xué)行為的經(jīng)典漿細(xì)胞中感染存在。有研究提示在淋巴造血惡性腫瘤中，EBV 陽(yáng)性腫瘤更具侵襲性，但是，免疫正常的PC患者生存時(shí)間受EBV感染影響較小[20]。由于兒童漿細(xì)胞瘤病例有限，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道，兒童漿細(xì)胞瘤發(fā)生與EBV關(guān)系尚不明確。即使是在成人漿細(xì)胞瘤中的致病作用及機(jī)制，目前也缺少定論。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)14 例兒童漿細(xì)胞瘤，其中EBV 陽(yáng)性的漿細(xì)胞瘤只有2 例（1例免疫功能正常，1 例免疫功能受損），我們本例報(bào)道的病例為第3 例（免疫功能正常），進(jìn)一步提示EBV 陽(yáng)性?xún)和瘽{細(xì)胞瘤極為罕見(jiàn)。

在組織學(xué)特點(diǎn)上，兒童漿細(xì)胞瘤主要由成熟漿細(xì)胞構(gòu)成，與成人漿細(xì)胞瘤具有相似的組織學(xué)形態(tài)。Ki-67 細(xì)胞增殖活性一般較低，多小于20%，屬于惰性淋巴瘤，若Ki-67 指數(shù)大于50%，腫瘤細(xì)胞異形明顯，核分裂象多見(jiàn)，這個(gè)時(shí)候可以診斷為漿細(xì)胞瘤特殊類(lèi)型-間變性漿細(xì)胞瘤，其生物學(xué)行為具有侵襲性。我們的病例Ki-67 指數(shù)＜10%，僅楊寧等[6]報(bào)道的一例Ki-67 指數(shù)達(dá)50%。

PC 根據(jù)典型的漿細(xì)胞分化形態(tài)特點(diǎn)及免疫組織化學(xué)可以做出正確的診斷，但仍需與以下疾病相鑒別：①漿細(xì)胞骨髓瘤：以老年患者居多的惡性腫瘤，由骨髓漿細(xì)胞異常增生導(dǎo)致。多發(fā)性骨髓瘤與孤立性漿細(xì)胞瘤在組織學(xué)上形態(tài)并無(wú)差別,但影像學(xué)檢查顯示其多為全身多處出現(xiàn)骨質(zhì)受累,伴有尿本周蛋白陽(yáng)性，血清免疫球蛋白升高等實(shí)驗(yàn)室異常，存在全身性的疼痛、貧血，以及血鈣異常及腎功能損害等。骨髓活檢可以進(jìn)一步明確診斷。②漿母細(xì)胞性淋巴瘤（PBL）：免疫表型與PC 相似，也可出現(xiàn) CD79a，CD38，CDl38，MUM1的陽(yáng)性表達(dá)。由于漿細(xì)胞瘤通常由成熟的漿細(xì)胞組成，當(dāng)它表現(xiàn)出間變性和EBV 陽(yáng)性時(shí)，需要考慮PBL。PBL 有較高的EBV感染率。PBL 臨床上表現(xiàn)為高度侵襲性，好發(fā)于 HIV感染或免疫抑制患者，免疫組織化學(xué)腫瘤細(xì)胞Ki-67 增殖指數(shù)常在90%以上。而PC腫瘤細(xì)胞分化較好，更傾向于惰性，發(fā)生于免疫功能正常的人。③兒童EBV 陽(yáng)性B 淋巴組織增殖性疾?。↙PD）：當(dāng)病變部位發(fā)生在淋巴結(jié)及淋巴組織時(shí)，臨床又提示是兒童EBV 陽(yáng)性患者，需要考慮LPD。LPD 急性起病，全身表現(xiàn)明顯，常出現(xiàn)全身淋巴結(jié)腫大、高熱、肝脾腫大，病程一般在3 個(gè)月或者半年以上，進(jìn)展快。免疫組織化學(xué)顯示除了不同程度漿細(xì)胞表達(dá)以外，往往還有B 淋巴細(xì)胞的表達(dá)，而漿細(xì)胞瘤的細(xì)胞成分非常單一，均為漿樣細(xì)胞。④漿細(xì)胞肉芽腫：由多克隆漿細(xì)胞組成的含有多種炎細(xì)胞浸潤(rùn)的病變，炎細(xì)胞成分復(fù)雜，并且Kappa和Lambda 呈多克隆表達(dá)。⑤結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤漿細(xì)胞分化：病變中雖然有較多漿細(xì)胞，但是免疫組織化學(xué)標(biāo)記常有殘存的FDC 網(wǎng)，并且有邊緣區(qū)B 淋巴細(xì)胞存在，以此可以鑒別。

PC的治療目前尚無(wú)統(tǒng)一方案，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為放療是主要的治療手段，單純行放療局部控制率80%～100%[24]。除傳統(tǒng)放療外，目前蛋白酶體抑制劑硼替佐米可以使多發(fā)性骨髓瘤（multoplemyeloma,MM）患者生存期明顯延長(zhǎng)，并在PC患者取得了一定療效[25]。目前也有研究顯示，中草藥如青蒿琥酯對(duì)MM 治療也有一定療效[26]。在預(yù)后方面，2016 版WHO 淋巴造血系統(tǒng)指出SPB 患者約有2/3 最終發(fā)展為普通的骨髓瘤或另一個(gè)孤立或多發(fā)漿細(xì)胞瘤。而EOP 在大多數(shù)情況下，病灶可以通過(guò)局部放射治療根除，進(jìn)展為PCM 是罕見(jiàn)的。在兒童患者中，我們復(fù)習(xí)的病例，除楊寧等[6]報(bào)道的12 歲患兒，免疫組織化學(xué)Ki-67 增殖指數(shù)達(dá)50%，術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)去世，其余通過(guò)手術(shù)或放療在隨訪時(shí)間內(nèi)均未復(fù)發(fā)。預(yù)后影響因素方面，腫瘤直徑＞5 cm、伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后不佳[27]。

兒童漿細(xì)胞瘤罕見(jiàn)，而EBV 陽(yáng)性的兒童漿細(xì)胞瘤更為少見(jiàn)，應(yīng)該提高對(duì)其臨床病理特征的認(rèn)識(shí)，注意與漿細(xì)胞肉芽腫、骨髓瘤、EB 病毒相關(guān)淋巴增殖性疾病等的鑒別診斷，避免誤診。