劉登輝，向強興，劉金橋，黎明，李勇

湖南省兒童醫(yī)院，1.普外科，2.超聲科，湖南 長沙 410007

目前，兒童腹部實體瘤仍采用以手術和化療為主的綜合性治療，對難以手術切除的病人常建議行術前新輔助化療，待腫瘤體積縮小后爭取手術的完整切除，提高患兒手術切除率，改善患兒預后[1]。明確病理診斷和合理臨床分期是制定新輔助化療方案的基礎。超聲引導穿刺活檢已在成人腫瘤中廣泛開展并指導臨床治療[2-4]，雖近年來超聲引導穿刺活檢在兒童腫瘤診治中逐漸開展[5-7]，但在兒童腹部實體腫瘤中應用的大宗病例研究報道較少。本研究通過回顧性分析2017年1月至2020年12月湖南省兒童醫(yī)院普外科收治的難以一期手術完整切除的43例腹部實體腫瘤患兒臨床資料，探討超聲引導下切割針穿刺活檢在兒童腹部實體腫瘤中的應用價值。

資料與方法

一、一般資料

43例患兒中，男性26例，女性17例，中位年齡為6歲7個月(2歲3個月～14歲)。主要臨床表現(xiàn)以“腹脹”就診，檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，其他有腹痛、下肢疼痛、嘔吐甚至貧血等。術前影像學檢查[彩超、增強CT及正電子發(fā)射計算機斷層顯像-CT(PET-CT)等]顯示腹部占位性實性腫塊，提示神經(jīng)母細胞瘤21例，肝母細胞瘤10例，肝臟局灶性結節(jié)增生1例，腎母細胞瘤4例，非霍奇金淋巴瘤1例，腹部橫紋肌肉瘤2例，4例患兒未能在影像學上提供診斷依據(jù)。2例神經(jīng)母細胞瘤患兒合并轉移病灶(骨和骨髓)、3例患兒合并中度貧血，無瘤體內(nèi)出血病例，凝血功能、肝腎功能基本正常。手術可切除情況的評估標準及化療方案選擇參照中國抗癌協(xié)會兒童肝母細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤、腹部淋巴瘤、橫紋肌肉瘤等的多學科診療專家共識以及《兒童血液病、惡性腫瘤相關10個病種診療規(guī)范(2019年版)》等。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批件號：HCHLL-2021-56)，所有患兒入院檢查及治療前均簽署知情同意書。

二、研究方法

本研究中實體腫瘤的穿刺活檢在超聲引導下進行，使用可重復穿刺自動活檢槍(美國BardUrolical 18G)；一次性穿刺切割活檢針(18G Tru-cut活檢針規(guī)格：內(nèi)徑1.0 mm、外徑1.2 mm、射程22 mm)，見圖1A。其優(yōu)勢在于腫瘤穿刺后針芯位留在套管內(nèi)，避免腫瘤針道播種。穿刺禁忌證：病情嚴重，基礎條件差；有明顯腹水、凝血功能異常、急性出血等。大齡兒童或能夠固定體位的嬰幼兒在局部麻醉下穿刺活檢，不合作患兒或哭鬧不能固定的嬰幼兒在全身麻醉下穿刺活檢。穿刺操作流程：術前常規(guī)超聲評判，了解腫塊部位、大小、與周圍器官如血管、腸管和臟器之間的關系，標記最佳穿刺位置以確定穿刺進針點及方向(2～3個方位，見圖1B、C、D)，選擇最短路徑施行實性腫瘤區(qū)域取材。全身麻醉患兒以穿刺點為中心，穿刺部位需常規(guī)消毒3遍，術中彩超再次確定穿刺點和進針深度以確定最佳穿刺途徑，擊發(fā)扣動扳機，緩慢取出活檢針(建議取4～6條組織標本，立即予以2 mL 0.9%NaCl溶液直接將標本從針道沖入固定液中)。穿刺后再次消毒，無菌紗布壓迫5～10 min，術中超聲再次檢查腫瘤穿刺部位無活動性出血后加壓包扎?；純郝樽硖K醒后轉回病房，重點監(jiān)護心率、呼吸、血壓等生命體征及血氧飽和度等，于術后4 h復查血常規(guī)，囑術后平躺并避免劇烈哭吵、運動。待穿刺組織病理診斷結果進行化療。我們通過穿刺活檢組織病理診斷和手術切除標本病理診斷之間的吻合率判定穿刺活檢的準確性；通過穿刺術后并發(fā)癥(出血量、傷口感染)及穿刺道瘤灶種植情況判定操作安全性。

圖1 超聲引導下切割針穿刺活檢 A.切割穿刺活檢槍及活檢針；B.術中超聲定位；C.超聲引導穿刺進針路徑；D.穿刺后彩超檢查無活動性出血

結 果

本研究43例患兒中，40例通過超聲引導穿刺活檢獲取腫瘤組織標本，另3例患兒穿刺失敗以開腹手術腫瘤活檢明確診斷(神經(jīng)母細胞瘤2例，橫紋肌肉瘤1例)?；顧z病理診斷結果：神經(jīng)母細胞瘤23例，肝母細胞瘤12例，腎母細胞瘤3例，非霍奇金淋巴瘤1例，橫紋肌肉瘤1例。根據(jù)患兒病理診斷和臨床分期進行規(guī)范化化療，但有2例神經(jīng)母細胞瘤患兒在明確診斷后家屬放棄治療，1例神經(jīng)母細胞瘤患兒在化療期間出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征死亡，余40例患兒在化療后接受手術，術后大體標本病理診斷與穿刺活檢病理診斷結果一致。穿刺活檢成功率為93.02%(40/43)。所有患兒無穿刺部位傷口感染、出血、穿刺通道瘤灶種植轉移等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例腫瘤化療前后CT對比見圖2。

圖2 典型病例腫瘤化療前后CT片對比 A.神經(jīng)母細胞瘤化療前可見腫塊巨大且包繞腹腔干、腸系膜上動脈及腎動脈；B.神經(jīng)母細胞瘤化療后腫瘤病灶明顯縮小；C.肝母細胞瘤化療前可見肝臟巨大腫塊，且包繞肝右、中靜脈，門靜脈及下腔靜脈明顯擠壓變形，殘肝體積<20%；D.肝母細胞瘤化療后腫塊明顯縮小，僅門靜脈右后支被包繞

討 論

兒童腹部實體腫瘤發(fā)病隱匿，以神經(jīng)母細胞瘤、肝母細胞瘤以及腎母細胞瘤三大腫瘤常見，其他惡性腫瘤有淋巴瘤、橫紋肌肉瘤等[1]。多數(shù)患兒在就診時腫瘤已處于晚期，無法一期手術完整切除，因而術前新輔助化療在綜合治療中顯得尤其重要[8]。參照中國抗癌協(xié)會兒童實體瘤多學科治療專家共識以及《兒童血液病、惡性腫瘤相關10個病種診療規(guī)范(2019年版)》，對于難以一期手術切除的腫瘤患兒，建議應先行腫瘤活檢明確病理診斷，術前以規(guī)范化新輔助化療，待腫瘤病灶縮小后再手術，提高腫瘤切除率，改善患兒預后。

目前，通過開放手術、腔鏡手術、超聲或CT引導穿刺等多種手術方式獲取腫瘤組織標本[2-4]，但在兒童腫瘤領域仍以開腹手術活檢為主，近年來有開展超聲或CT引導穿刺活檢的研究，但應用并不是很廣泛。超聲引導下粗/細針穿刺活檢兼顧創(chuàng)傷小、恢復快，關鍵在于穿刺時可實時測量，引導進針深度，從不同方位選擇進針位置，避開重要的血管、組織和器官，CT引導與超聲定位引導穿刺有明顯優(yōu)勢：無輻射、易操作、可重復性及家屬易接受等[5，9-10]。與粗/細針穿刺活檢比較，本研究應用超聲引導的切割針穿刺活檢，能獲取較多組織標本滿足病理檢測需求，并且活檢槍在擊發(fā)后切割針針芯刺入腫瘤而外置套管停留在腫瘤表面，基本無腫瘤穿刺通道種植轉移情況，明顯提高了病理診斷的準確性及安全性。超聲引導下腫瘤穿刺活檢準確率高，在成人中廣泛應用。近年來超聲引導穿刺活檢在兒童腫瘤診治中逐漸開展[5-7]，但評估其安全性、準確性的研究報道較少。Avanzini等[11]報道超聲引導細針穿刺活檢在兒童神經(jīng)母細胞瘤中的診斷率為100%(29/29)；Metz等[5]發(fā)現(xiàn)在兒童軟組織腫瘤粗針穿刺標本病理準確率為97%(105/108)；Yunker等[12]報道穿刺活檢在兒童甲狀腺腫瘤診斷中敏感性為85%(63/74)。在本研究中43例兒童腹部實體腫瘤行超聲引導下切割針穿刺活檢，獲組織標本量較多，冰凍病理診斷與術后大樣本組織診斷一致，且穿刺樣本量完全能滿足免疫組織化學的檢測要求。由此可以看出，在超聲引導下切割針穿刺活檢準確性較高，能夠提供明確的病理診斷。但有3例在超聲定位下穿刺失敗，主要原因在于所獲取組織標本水腫、質(zhì)地易脆，且穿刺時未能準確定位到腫瘤實性組織中，以及腫瘤病灶中有壞死成分，所取樣本量少，因而術中轉開腹手術以滿足病理活檢要求。這與Raymond等[10]報道一致。

在本研究中，超聲定位穿刺無輻射、可重復操作，能準確引導進針深度，避開重要血管、組織，而且與自動活檢槍結合應用能安全、快速、準確完成組織取材；還可觀察到穿刺針是否進入實性的腫塊內(nèi)，提高了取材成功率。關鍵在于穿刺前彩超醫(yī)師、臨床醫(yī)師對腫瘤穿刺可行性進行充分評估，建議在預計手術切口路徑上確定穿刺點，選擇最短路徑施行實性腫瘤區(qū)域取材，提高穿刺成功率。本研究中局部麻醉下完成穿刺活檢29例，全身麻醉下完成穿刺活檢14例，操作過程中利用可固定穿刺針的超聲探頭精準把握進針方向和深度，避開臟器和血管，穿刺后加壓止血以避免并發(fā)癥的發(fā)生。超聲引導下穿刺活檢的主要并發(fā)癥是出血，應要求在穿刺后傷口加壓5～10 min止血以及臥床休息，避免穿刺部位出血，本組病例中無穿刺部位活動性出血情況發(fā)生。針刺活檢穿刺創(chuàng)傷小，基本不留瘢痕，術后無明顯疼痛，亦未見穿刺部位傷口感染、腫瘤穿刺通道種植轉移等并發(fā)癥發(fā)生。同時，為保證病理診斷獲得足量的標本，建議活檢穿刺不同方向約4～6條標本組織，個別腫瘤病灶穿刺組織數(shù)更多，以明確病理類型，且能為臨床提供更多的信息。

術前新輔助化療在兒童實體瘤診治中尤其重要，化療后再手術明顯觀察到術中腫瘤病灶大量壞死、鈣化，對化療敏感患兒其腫瘤病灶血供明顯減少，病灶表面組織失去腫瘤活性以及轉移淋巴結減活，大大降低了術中腫瘤種植風險；另外，一般化療后瘤體體積可縮小至原來的1/3～1/2，手術視野相對開闊，部分包裹的重要器官、血管能有較好的顯露，更有可能完整切除腫瘤而保留鄰近重要組織，術中出血量少，手術并發(fā)癥低；同時化療還可有效殺滅血液循環(huán)中微小轉移灶和遠處轉移灶[13]。一般建議術前4周期化療后評估病情，再行根治性手術[8]。本組所有病例在穿刺活檢后明確病理診斷，選擇化療方案，所有患兒腫瘤病灶體積均有縮小，2例患兒遠處轉移灶消失。37例患兒化療4個療程(其中有5例神經(jīng)母細胞瘤患兒化療6個療程)后腫瘤完全切除，但仍有3例患兒僅切除病灶的90%～95%，2例放棄治療，1例化療期間出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征而死亡。因此，對于小兒腹部實體瘤，首次就診時應該充分評估手術是否可完整切除，在完整切除腫瘤的同時保證周圍血管、臟器不受損傷，達到腫瘤切除后重要血管骨骼化目的，對于不可完全切除的腫瘤應行穿刺活檢明確診斷，先期行新輔助化療是十分必要的，也是兒童實體腫瘤規(guī)范化治療的重要措施[14]。

總之，超聲引導下穿刺活檢在診斷兒童腹部實體腫瘤中的臨床應用安全、準確，值得臨床推廣應用。