林士波，管蔚，李聰，沈佳佳，林睿，楊寧琍，梁輝

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外減重代謝外科，江蘇 南京 210029

減重代謝手術(shù)是肥胖及2型糖尿病等代謝性疾病最有效的治療手段，其療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)內(nèi)科治療，目前已獲得內(nèi)外科廣泛接受，手術(shù)量逐年提升[1-3]。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步、手術(shù)流程的優(yōu)化及醫(yī)療器械的改進(jìn)，減重代謝手術(shù)的安全性不斷提升，總體與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相當(dāng)[4-6]。術(shù)后漏、出血及梗阻是減重代謝手術(shù)常見的早期嚴(yán)重并發(fā)癥，其中漏雖然總體發(fā)生率低，但卻顯著延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，并且是導(dǎo)致病人死亡的主要原因[7-8]。本研究回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院11年間減重代謝手術(shù)后漏的臨床資料，歸納其臨床特點(diǎn)，并總結(jié)其診療經(jīng)驗(yàn)，以期提高減重代謝手術(shù)的安全性及術(shù)后漏的診治效果。

資料與方法

一、研究對象

回顧性收集2010年5月至2021年8月間在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受減重代謝手術(shù)的3 371例病人的臨床資料，篩選術(shù)后確診漏的病人。減重代謝手術(shù)方式包括：Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)461例，胃袖狀切除術(shù)(sleeve gastrectomy，SG)1 799例，SG+空腸旁路術(shù)(jejunojejunal bypass，JJB)825例，SG+十二指腸空腸轉(zhuǎn)流術(shù)(duodenojejunal bypass，DJB)286例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人年齡在18～65歲之間；(2)初次接受減重代謝手術(shù)；(3)術(shù)后確診漏的發(fā)生；(4)手術(shù)方式為：RYGB、SG、SG+JJB或SG+DJB；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受修正手術(shù)的病人。

本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2018-SR-054)，病人均知情同意。

二、臨床資料收集

(1)病人一般情況，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、代謝合并癥情況。(2)手術(shù)資料，包括手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間。(3)手術(shù)后資料，包括漏的部位、臨床癥狀、確診時(shí)間、治療方式、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。(4)隨訪資料：體重、總體重減少率(total weight loss，%TWL)、糖尿病緩解情況及不適主訴。

三、手術(shù)方法

1.RYGB 賁門下自小彎側(cè)建立胃后隧道，以直線型切割吻合器離斷胃建立胃小囊。小胃囊容積20～30 mL。將屈氏韌帶遠(yuǎn)端100 cm空腸上提與小胃囊行胃腸吻合，吻合口直徑1.5 cm。共同開口連續(xù)縫合關(guān)閉。貼近胃腸吻合口左側(cè)離斷空腸，將其與吻合口遠(yuǎn)端100 cm處空腸以直線型切割吻合器行側(cè)側(cè)吻合，連續(xù)縫合關(guān)閉共同開口，不可吸收線關(guān)閉Petersen間隙及腸系膜裂孔。

2.SG 貼近胃完全游離胃大彎側(cè)，近端至His角，遠(yuǎn)端至幽門環(huán)，置入38F胃管，距離幽門2～4 cm處以直線型切割吻合器沿胃管切除大彎側(cè)胃，近端距離His角1～1.5 cm。切緣通過連續(xù)縫合或雜交縫合加強(qiáng)(圖1)[9]。

圖1 袖狀胃切緣雜交縫合 A.His角荷包縫合；B.近端1/2切緣連續(xù)內(nèi)翻縫合；C.遠(yuǎn)端1/2切緣大網(wǎng)膜覆蓋縫合 圖2 十二指腸空腸端側(cè)及側(cè)側(cè)吻合 A～C.十二指腸空腸端側(cè)吻合；D～F.十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合

3.SG+JJB 包括SG+2 m或3 m空腸曠置，SG手術(shù)方式同上。距離屈氏韌帶20～30 cm離斷近端空腸。將遠(yuǎn)端2 m或3 m處空腸以直線型切割吻合器與近端離斷空腸行側(cè)側(cè)吻合，連續(xù)縫合關(guān)閉共同開口，不可吸收線關(guān)閉腸系膜裂孔。

4.SG+DJB SG手術(shù)方式同上。以直線型切割吻合器離斷幽門下方3 cm處十二指腸球部。吻合方式分為袢式或Roux-en-Y吻合，其中袢式吻合將屈氏韌帶遠(yuǎn)端200 cm處小腸或距離回盲部300 cm處小腸與十二指腸球部行側(cè)側(cè)或端側(cè)連續(xù)手工吻合(雙層)，見圖2。SG+DJB Roux-en-Y吻合將十二指腸球部與屈氏韌帶遠(yuǎn)端100 cm空腸行側(cè)側(cè)連續(xù)手工吻合(雙層)，貼近吻合左側(cè)離斷空腸，將其與吻合口遠(yuǎn)端100 cm處空腸以直線型切割吻合器行側(cè)側(cè)吻合，連續(xù)關(guān)閉Petersen間隙及腸系膜裂孔。

四、隨訪

隨訪時(shí)間點(diǎn)及內(nèi)容依據(jù)《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》，隨訪方式為門診復(fù)診、網(wǎng)絡(luò)問卷、電話及微信等，隨訪時(shí)間截至2021年8月。2型糖尿病(T2DM)緩解定義為：術(shù)后糖化血紅蛋白<6.5%，持續(xù)3個(gè)月，且無需任何降糖治療[10]。

%TWL計(jì)算公式為：(術(shù)前體重-術(shù)后體重)/術(shù)前體重×100%。

五、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

一、一般資料

依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共計(jì)納入減重代謝術(shù)后漏病人12例，其中男性7例，女性5例，年齡為(45.0±9.7)歲，術(shù)前BMI為(34.2±6.1) kg/m2。術(shù)前合并T2DM 8例，術(shù)前空腹血糖為(8.3±2.7) mmol/L，術(shù)前糖化血紅蛋白為(8.1±1.7)%。術(shù)前合并高血壓2例。出現(xiàn)術(shù)后漏病人的手術(shù)方式包括：RYGB 2例(16.6%)，SG 1例(8.3%)，SG+JJB 2例(16.6%)，SG+DJB 7例(58.3%)。術(shù)后漏發(fā)生率：總體發(fā)生率為0.36%(12/3 371)，RYGB為0.43%，SG為0.06%，SG+JJB為0.24%，SG+DJB為2.44%，見表1。

二、術(shù)后漏的臨床特點(diǎn)及診治

12例術(shù)后漏常見臨床癥狀分別為：發(fā)熱11例，竇性心動過速11例，腹痛9例，惡心嘔吐2例，腹脹1例。此外，11例病人術(shù)后第2天白細(xì)胞計(jì)數(shù)(>10×109/L)及中性粒細(xì)胞比例異常(>75%)。所有病人均通過口服造影劑后行腹部CT掃描確診，表現(xiàn)為造影劑外溢或術(shù)區(qū)積氣積液；確診時(shí)間為(4.1±1.7) d。SG術(shù)后漏1例位于切緣最高處，RYGB術(shù)后漏2例分別位于胃腸吻合口和小胃囊切緣，SG+JJB術(shù)后漏2例均發(fā)生在袖狀胃切緣的最高處，SG+DJB術(shù)后漏6例發(fā)生于十二指腸吻合口，1例合并十二指腸球部殘端漏，見表1。8例病人(2例RYGB，1例SG，1例SG+JJB，4例SG+DJB)通過保守治療獲得痊愈，措施包括：禁食、抗感染、CT引導(dǎo)穿刺引流(圖3)、胃腸減壓及空腸營養(yǎng)等，中位住院時(shí)間為38 d(22～213 d)；1例SG+JJB病人保守治療5個(gè)月后改行RYGB獲得痊愈；3例SG+DJB漏病人再次急診手術(shù)探查，其中2例改行RYGB，1例行漏口縫合修補(bǔ)后獲得痊愈，見表1。12例病人中位住院時(shí)間為41 d(14～213 d)，中位住院費(fèi)用為106 821元(76 135～659 768元)。

表1 減重代謝手術(shù)后漏的發(fā)生率、發(fā)生位置、治療方式及預(yù)后

圖3 CT引導(dǎo)穿刺引流 A.胃袖狀切除聯(lián)合十二指腸空腸轉(zhuǎn)流術(shù)后十二指腸空腸吻合口漏(箭頭所示為漏口周圍積氣積液)；B.CT引導(dǎo)穿刺引流術(shù)后

三、術(shù)后隨訪

12例病人中10例術(shù)后1年隨訪成功，%TWL為(27.4±6.0)%。8例T2DM病人中，6例術(shù)后1年隨訪成功，T2DM緩解率為83.3%(5/6)，術(shù)后1年空腹血糖為(5.8±2.1) mmol/L，糖化血紅蛋白為(5.6±1.3)%。術(shù)后隨訪病人主要不適為：進(jìn)食米飯后上腹部不適4例(SG+JJB 1例，RYGB 2例，SG+DJB 1例)，貧血3例(均為SG+DJB)，持續(xù)胃燒灼感伴反酸1例(SG+DJB)，脂肪瀉1例(SG+DJB)，便秘1例(SG+JJB)。

四、術(shù)后漏危險(xiǎn)因素分析

將12例術(shù)后漏病人與3 359例無術(shù)后漏病人臨床資料進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組在術(shù)前BMI、是否合并高血壓及手術(shù)時(shí)間方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在性別、年齡、術(shù)前是否合并糖尿病及手術(shù)方式上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。進(jìn)一步多因素分析提示，年齡、術(shù)前是否合并糖尿病及手術(shù)方式是減重代謝手術(shù)后是否出現(xiàn)漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表2 減重代謝手術(shù)后漏單因素分析(例)

表3 減重代謝術(shù)后漏多因素分析

討 論

雖然本研究中，我院減重代謝手術(shù)后漏的發(fā)生率僅為0.36%，但治療難度高，病人住院時(shí)間長，醫(yī)療花費(fèi)巨大。隨著我國減重代謝手術(shù)量的不斷增長，如何預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷并有效處理漏仍然是減重代謝外科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。

漏一方面與外科醫(yī)生技術(shù)有關(guān)，一方面與病人自身因素有關(guān)。研究顯示，外科醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)與RYGB術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，包括漏的發(fā)生[11]。術(shù)中副損傷、切割吻合器的使用、縫合技術(shù)等方面與術(shù)后漏密切相關(guān)，預(yù)防減重代謝手術(shù)后漏的首要措施在于不斷提升外科醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)，并盡早渡過學(xué)習(xí)曲線[12]。本組漏的發(fā)生主要在各個(gè)術(shù)式開展的早期階段，也說明了手術(shù)技術(shù)可能是比較重要的影響因素。其次，對關(guān)鍵技術(shù)的持續(xù)改進(jìn)及手術(shù)流程的不斷優(yōu)化，也可能降低術(shù)后漏的發(fā)生[5-6]。目前國內(nèi)外調(diào)查顯示，近50%的外科醫(yī)生選擇加強(qiáng)縫合袖狀胃切緣，雖然可以一定程度降低術(shù)后出血的發(fā)生，但其是否能降低漏的發(fā)生目前仍有爭議[13-15]。然而，筆者仍建議胃切緣加強(qiáng)，一方面可以有效提升自己的縫合技術(shù)以便處理術(shù)中意外情況，另外可以降低嚴(yán)重漏的發(fā)生，便于術(shù)后處理。本研究中，SG術(shù)后漏的發(fā)生率(0.06%)遠(yuǎn)低于大宗病例報(bào)道(1.1%)，一方面得益于優(yōu)化的手術(shù)流程，另一方面可能得益于切緣加強(qiáng)[7]。此外，我們對SG切緣加強(qiáng)方式改進(jìn)，從單純連續(xù)縫合改為雜交縫合(His角荷包縫合，近端1/2內(nèi)翻縫合，遠(yuǎn)端1/2大網(wǎng)膜覆蓋縫合加強(qiáng)，圖1)，還被證實(shí)可以降低術(shù)后出血的發(fā)生率[9]。降低漏發(fā)生率的另一重點(diǎn)措施在于篩選影響漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并給予對應(yīng)處理。本研究顯示，年齡≥31歲、術(shù)前合并T2DM及手術(shù)方式復(fù)雜是出現(xiàn)術(shù)后漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡大及術(shù)前合并T2DM可能導(dǎo)致組織質(zhì)地脆及愈合能力下降，增加術(shù)后漏發(fā)生率。手術(shù)方式復(fù)雜性與漏的發(fā)生直接相關(guān)，本研究中，SG+DJB術(shù)后漏的發(fā)生率是單純SG的44倍，開展此類新型手術(shù)的減重外科醫(yī)生需要格外重視。另外，SG+DJB吻合口漏(85.7%)占較大比例，但吻合方式改變可能有助于降低漏的發(fā)生，早期十二指腸空腸吻合主要采取端側(cè)吻合，且保留胃網(wǎng)膜右血管，吻合難度大，其后，筆者改進(jìn)為離斷胃網(wǎng)膜右血管后行側(cè)側(cè)吻合(圖2)，手術(shù)難度及吻合口漏的發(fā)生均大為降低。

雖然漏發(fā)生后的臨床表現(xiàn)多種多樣，但文獻(xiàn)報(bào)道仍以腹痛、發(fā)熱及心動過速三聯(lián)最為常見，與本研究結(jié)果基本一致[16]。對于術(shù)后出現(xiàn)全部或部分上述三聯(lián)表現(xiàn)的病人，無論是否合并其他臨床表現(xiàn)，均應(yīng)進(jìn)一步檢查，明確有無術(shù)后漏，避免延誤診斷。術(shù)后診斷措施中CT掃描對于明確有無吻合口漏的發(fā)生敏感性顯著高于上消化道造影(91%比54%)，應(yīng)為首選[17]。CT掃描后明確提示漏的表現(xiàn)為：造影劑外溢及腹腔積氣積液，而間接性提示漏的表現(xiàn)為切緣或吻合口連續(xù)性消失、術(shù)區(qū)滲出性表現(xiàn)及患側(cè)胸膜腔滲出等。需要指出的是，減重代謝手術(shù)后漏的診斷不應(yīng)過度依賴于腹部體征尤其是腹膜炎，因肥胖病人腹部觸診通常不滿意。對于初次檢查未能明確漏的病人，如經(jīng)對癥治療后癥狀持續(xù)不緩解，應(yīng)及時(shí)復(fù)查腹部CT，避免漏診及誤診。

減重代謝手術(shù)漏處理困難，尤其是袖狀胃切緣漏，主要原因在于：(1)手術(shù)后胃腔小，壓力大，內(nèi)外壓力不平衡；(2)病人對治療不耐受或不接受，配合度低；(3)合并T2DM比例高，組織愈合能力弱；(4)醫(yī)生對此類漏處理的經(jīng)驗(yàn)不足等。減重代謝手術(shù)后漏，治療與傳統(tǒng)胃腸手術(shù)后漏的處理原則并無較大區(qū)別，主要為充分減壓、通暢引流及有效營養(yǎng)支持，具體方式為保守治療、介入治療、內(nèi)鏡下治療及外科手術(shù)等，然而，目前尚無統(tǒng)一的治療流程。治療方式的選擇主要依賴于病人具體病情及其嚴(yán)重程度、外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及所在醫(yī)院的醫(yī)療條件?？傮w上，早期伴發(fā)嚴(yán)重感染的漏首選急診手術(shù)，術(shù)中應(yīng)以清創(chuàng)及充分引流為主要目的，3 d內(nèi)的漏可考慮修補(bǔ)，但文獻(xiàn)報(bào)道[LangenbecksArchSurg， 2011 ，396(7)：981-987.和SurgObesRelatDis，2015，11(4)：739-748.]再發(fā)漏的比例較高。病情穩(wěn)定的病人可考慮CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺引流 (圖3)，并放置胃管減壓及空腸營養(yǎng)管營養(yǎng)支持治療。對于病程長，或經(jīng)其他治療失敗的漏，仍以確定性修正手術(shù)為主。袖狀胃切緣漏處理困難，主要與胃內(nèi)高壓有關(guān)，有效降低胃腔壓力是保障切緣漏愈合的必要措施[18]。雖然有報(bào)道內(nèi)鏡下治療，包括支架及吻合夾等用于治療袖狀胃切緣漏，但總體效果不盡如人意，且存在移位、穿孔、成本高及獲取困難等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用有限[19-21]。針對袖狀胃切緣漏，病情穩(wěn)定者可考慮早期介入?yún)f(xié)助下放置胃管及營養(yǎng)管，并行CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺引流，可快速有效穩(wěn)定病情。針對慢性袖狀胃切緣漏，修正手術(shù)首選RYGB[22]。

減重代謝手術(shù)治療肥胖及T2DM效果已獲得廣泛接受，本組病例術(shù)后1年隨訪減重及降糖效果均可接受，但仍存在較多消化道及營養(yǎng)并發(fā)癥，與之前報(bào)道類似，可能影響病人生活質(zhì)量，其處理值得減重代謝外科醫(yī)師重視[23]。

總體而言，減重代謝手術(shù)后漏發(fā)生率較低，但治療困難，尚無統(tǒng)一處理流程。提升手術(shù)技術(shù)，改進(jìn)手術(shù)流程，早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療，是降低減重代謝手術(shù)后漏、提升治療效果、保障手術(shù)安全的重要措施。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突