史曉晨，閆文貌，白日星

首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院普外科，北京 100070

肥胖已成為當今世界性的慢性代謝性疾病，是當今人類主要健康問題之一[1-2]，減重手術仍為唯一長期有效的減重方法。由于腹腔鏡胃袖狀切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)具有減重效果確切，手術安全性高，對肥胖相關伴隨疾病有明確改善等優(yōu)點[3]，其已成為國內(nèi)外減重手術中開展最多的術式[3-4]。但LSG術后并發(fā)癥之一就是術后胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)。而且GERD是Barrett食管[5]和食管腺癌的獨立危險因素[6]。因此探究LSG術后GERD發(fā)生機制以及如何減少LSG術后GERD問題有著重大意義。有關LSG術后發(fā)生和加重GERD的機制尚有許多爭議。多數(shù)學者在研究LSG術后GERD發(fā)生機制時多關注在賁門功能破壞方面[7-8]。有關LSG術中胃竇部保留對于其術后GERD發(fā)生的相關性研究較少，有研究者[9]認為胃竇的作用尚未完全闡明，損傷胃竇的完整性更易于GERD的發(fā)生。本研究回顧性分析本中心保留完整胃竇部的LSG病例資料，以探討保留完整胃竇部對LSG術后GERD的影響，為LSG術后減少GERD的發(fā)生提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2017年1月至2021年12月于首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院普外科接受LSG、術中均距幽門6 cm作為胃大彎側切割起點的282例病例資料，其中術前檢查、臨床資料完整、術后隨訪完整的130例病人被納入研究。病人年齡為(33.6±8.2)歲；其中男性45例，女性85例。體質量指數(shù)(body mass index，BMI)為(40.2±6.9) kg/m2，其中27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2者11例(8.46%)，32.5 kg/m2≤BMI<37.5 kg/m2者42例(32.31%)，BMI≥37.5 kg/m2者77例(59.23%)。合并癥：血脂異常103例(83.08%)，糖耐量異常17例(13.08%)，2型糖尿病49例(37.69%)，高血壓86例(66.15%)。納入的130例病人術前均完善胃鏡檢查評估GERD情況，術前胃鏡診斷GERD者15例(11.54%)。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批件號：KY2020-041-02)，病人均簽署知情同意書。

二、手術方法

麻醉成功后取仰臥、雙腿分開頭高腳低位，術野皮膚常規(guī)消毒鋪無菌單。先自臍環(huán)上方約1.0 cm正中縱行切開1 cm，刺入氣腹針，注水證實進入腹腔，建氣腹并維持13 mmHg壓力，并置入10 mm Trocar和觀察鏡。左側腹直肌外緣平臍水平上6.0 cm置入12 mm Trocar，右側腹直肌外緣平臍水平上6.0 cm置入10 mm Trocar、劍突下置入5 mm Trocar。分別放入操作鉗探查腹腔、肝臟膈面、膽囊底、胃、小腸及結腸。用超聲刀離斷胃大彎側網(wǎng)膜血管及組織，向右至胃竇部；切斷胃短動脈及靜脈，向左至賁門左側。游離胃后壁，在36F胃引導管引導下用內(nèi)鏡下直線切割閉合器由距幽門6 cm的大彎側向賁門左側行胃大彎側及胃底切除(圖1)，距離His角約1 cm切緣全層連續(xù)加強縫合。右側腹直肌外緣戳孔并取出胃切除標本，完成LSG，經(jīng)左側腹直肌外側戳卡孔置腹引流管(放置在賁門左側)。手術由同一團隊完成。

圖1 切割起點(距幽門6 cm大彎側)

三、術后管理

術后病人予以預防感染、抑酸、補液等對癥治療，術后當天應用氣壓式血液循環(huán)驅動泵預防下肢靜脈血栓。術后1 d病人下床活動，術后3 d口服水溶性造影劑行上消化道造影檢查(圖2～圖5)，確認無胃漏、消化道通暢性良好后進清流食。術后2周逐步過渡低糖、低脂、無咖啡因半流質和軟質食物，逐步添加固體食物，直至恢復正常進食。術后口服抑酸藥1個月，長期口服復合維生素及微量元素。術后長期隨訪指導飲食與生活管理。

圖2～5 術后第3天上消化道造影中清晰可見胃竇的蠕動(箭頭指示處)

四、術后觀察評價指標

1.術后減重效果及代謝指標 術后3、12、24、36、48、60個月體重，BMI，多余體重減少百分比(percent excess weight loss，%EWL)，血脂四項[總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油]，糖化血紅蛋白(HbA1c)，糖尿病用藥情況。

2.GERD指標 術后3、12、24、36、48、60個月胃食管反流病問卷(GerdQ)評分[10](是診斷和管理GERD的工具，其符合蒙特利爾定義，方便臨床醫(yī)生評估療效[11-13])。GerdQ量表包括6個部分，分別是胃灼痛感、反流、上腹痛、惡心、睡眠障礙以及是否服用非處方藥。GerdQ評分以8分作為臨界點時診斷GRED的敏感度和特異度較高[14]。本研究以8分為臨界，GerdQ評分為0～7分時認為不伴有GERD，GerdQ評分為8～18分認為伴有GERD。

五、統(tǒng)計學方法

結 果

一、一般情況

術中探查未見食管裂孔疝。臨床隨訪GerdQ填寫完整者130例，隨訪時間3～60個月。圍手術期未發(fā)生并發(fā)癥，術后12例出現(xiàn)新發(fā)膽囊結石，1例出現(xiàn)無菌性膽囊炎，經(jīng)保守治療后緩解。隨訪期間無修正手術病例。

二、術后BMI、體重、%EWL指標變化

隨訪結果顯示，病人術后3、12、24、36、48、60個月體重、BMI與術前比較均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；術后12個月體重、BMI最低，后趨于穩(wěn)定略有反彈(表1)；術后24、36、48、60個月BMI及體重與術后12個月比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。病人術后3、12、24、36、48、60個月時，%EWL平均值分別為46.07%、76.41%、73.54%、70.33%、72.52%、68.32%，長期減重效果顯著(表1)。

表1 病人術后體重、體質量指數(shù)(BMI)及多余體重減輕百分比(%EWL)的變化(±s)

三、術后脂代謝變化

本研究中病人術后36、48、60個月時的脂代謝臨床資料較少，僅有術后36個月1例病人完成術后隨訪，未列入結果。隨訪結果顯示，24個月時與術前比較，三酰甘油顯著降低(P<0.05)；三酰甘油術后3個月內(nèi)下降明顯，后趨于穩(wěn)定，術后12、24個月與術后3個月比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。HDL-C術后12、24個月與術前比較明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而總膽固醇、LDL-C與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具體見表2。

表2 術前與術后病人血脂四項情況(±s，mmol/L)

四、術后糖代謝變化

49例病人術前合并2型糖尿病，其中29例(59.18%)需要術前口服降糖藥物治療，3例(6.12%)術前注射胰島素治療，其中25例在術后12個月內(nèi)停用降糖藥物(停藥標準：不用降糖藥，僅用飲食和生活管理，空腹血糖≤7.2 mmol/L，餐后2 h血糖≤10 mmol/L)。由于入組病人術后36、48、60個月糖代謝臨床資料較少，本研究僅回顧性分析術后3、12、24個月HbA1c變化。術后3、12、24個月HbA1c與術前相比明顯減低，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見圖6。

注：與術前(標值“0”對應處)比較，aP<0.05。圖6 糖尿病病人術前、術后糖化血紅蛋白(HbA1c)水平趨勢圖

五、術后胃食管反流癥狀評分

130例病人分別于術后3、12、24、36、48個月通過GerdQ評分量表填寫進行隨訪，術后60個月時問卷回收僅1份，未納入統(tǒng)計。術后3個月時GerdQ評分大于8分的比例最高，為30.77%；術后12、24、36、48個月GerdQ評分大于8分的比例下降，分別為6.98%、10.00%、4.35%、9.09%，與術后3個月比較明顯減低，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 術后病人胃食管反流病問卷(GerdQ)評分分布[例(%)]

有15例術前經(jīng)胃鏡洛杉磯分級(LA分級)標準證實合并GERD[5]，均為LA-A型。15例中有8例(53.33%)術后3個月GerdQ評分大于8分，而術后12個月及術后24個月均無GerdQ高于8分病例，術前合并GERD病人術后胃食管反流癥狀得到改善。

115例術前胃鏡提示未合并GERD，其中有27.83%(32/115)的病人術后3個月GerdQ評分大于8分，之后比例逐漸下降，術后12、24、36、48個月GerdQ評分大于8分比例為7.79%(6/77)、11.43%(4/35)、4.35%(1/23)、9.09%(1/11)，與術后3個月比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

討 論

解剖學上所稱的“胃竇”為包括幽門竇在內(nèi)的幽門部，總長為5～7 cm[15-16]?！吨袊逝旨?型糖尿病外科治療指南(2019版)》[17]中建議LSG術中胃切割起點應該距離幽門2～6 cm，目前LSG切割的起始點尚無明確量化。距幽門6 cm處的胃大彎作為切除起點可以較完整地保留胃竇部[18]。而距幽門2～4 cm處作為胃大彎切除起點不能保留胃竇部的完整性。

多項研究提示LSG術中胃竇切除與否均有明顯的減重效果[18-19]，ElGeidie等[19]的一項納入113例LSG的前瞻性研究結果提示：術后24個月伴或不伴胃竇保留均可顯著減輕體重，這兩種術式在%EWL、生活質量和肥胖相關合并癥改善方面同樣有效，%EWL在胃竇保留組中為64.2%，在不保留胃竇組中為67.6%(P>0.05)，術后12個月胃竇保留組和不保留組在2型糖尿病、高血壓、高脂血癥等代謝性疾病均有顯著改善。Yormaz等[18]的一項納入152例LSG術后24個月的隨訪結果提示：不保留胃竇組6個月和12個月時的體重減輕明顯大于保留胃竇組，但24個月時二者差異無統(tǒng)計學意義。這與本研究的結果相符。本研究隨訪表明病人體重及BMI于術后下降明顯，術后12個月體重及BMI最低，12個月后體重及BMI有小幅度反彈，隨訪期間BMI維持在(28.9±5.6) kg/m2，減重效果穩(wěn)定，脂代謝及糖代謝得到了改善。

部分臨床研究結果[20-21]提示LSG術后可改善部分病態(tài)肥胖病人術前GERD的癥狀。Rebecchi等[20]的研究提示術前合并GERD病人LSG術后24個月GERD癥狀評估量表(GSAS)評分由術前的(53.1 ± 10.5)分下降到(13.1±3.5)分(P<0.001)。Daes等[21]的一項納入382例病例的前瞻性研究結果提示94%術前合并胃食管反流癥狀的病人在LSG術后6～22個月的隨訪中無癥狀。這與本研究的結果相符。這可能與病人術后BMI減輕有關。Nilson等[23]研究了BMI增加與胃食管反流癥狀之間的影響，發(fā)現(xiàn)隨著BMI的增加，GERD的發(fā)生率顯著增加?？赡芘c肥胖本身引起的食管動力的改變、食管清除能力的下降、合并食管裂孔疝以及腹腔壓力的增加等因素有關。而LSG術后病人的BMI下降對GERD起到了一定的緩解作用。

多項長期隨訪結果提示LSG術后GERD發(fā)病率增加[24-26]。Yang等[27]的一項納入10 718例的薈萃分析提示LSG術后GERD增加19%，24個月以上的長期隨訪中新發(fā)生反流增加23%。GERD的長期患病率為28%，Barrett食管為8%，4%的病人需要修正手術治療嚴重反流，術后有38%的病人需要口服藥物治療以緩解反流癥狀。而另一項納入48 967例術后10年的薈萃分析提示，18.5%的病人在術后被診斷為GERD。0.9%的病人術后診斷為Barrett食管[28]，因GERD的修正手術占LSG術后修正手術原因的19%[29]。Georgia等[29]對于LSG術后12個月病人進行24 h pH監(jiān)測，結果提示在LSG術后12個月83.33%的病人患有GERD。關于LSG術后食管腺癌發(fā)病率的數(shù)據(jù)較少，多為病例報告[30-31]。

GerdQ量表是用于GERD診斷和療效評估的以癥狀為主要特征的調(diào)查問卷，作為國內(nèi)外應用廣泛的GERD評估工具，具有良好的真實性及可靠性，目前在臨床上也得到了廣泛的認可[11-13]。本研究通過GerdQ量表的方式隨訪，結果顯示術后3個月出現(xiàn)胃食管反流癥狀比例較高(27.83%)、術后12、24、36、48個月新發(fā)生反流比例分別為7.79%、11.43%、4.35%、9.09%，逐漸下降后趨于穩(wěn)定，GERD的長期患病率低于文獻報道。本研究中有22例(16.92%)病人術后12個月內(nèi)出現(xiàn)過夜間反流癥狀，其中14例在術后1年停藥，8例經(jīng)間斷口服藥物可好轉。另外，15例術前經(jīng)胃鏡證實的GERD病人，術后大部分病人得到了改善。有關LSG術后發(fā)生和加重GERD的機制尚有許多爭議。Yehoshua等[8]的一項有關LSG術后胃內(nèi)容量和壓力評估的結果提示LSG術后胃順應性降低和胃內(nèi)壓增加，這可能導致了GERD的發(fā)生。此外，LSG術后解剖結果的改變導致胃生理抗反流機制的受損，也被認為是導致GERD發(fā)生的重要因素[32]，包括His角功能改變、食管下括約肌的損傷、食管隔膜連續(xù)性的破壞、食管裂孔疝、袖狀胃扭轉、袖狀胃中段狹窄導致的食物淤滯及胃排空障礙等。目前多數(shù)學者在研究LSG術后發(fā)生GERD發(fā)生機制時多關注在賁門功能破壞方面[33-34]，而有關LSG術中胃竇部保留對于其術后GERD發(fā)生的相關性研究較少。胃蠕動起搏點在胃體部與胃底交界區(qū)，胃竇部是輸出通道，協(xié)助胃排空的作用。術后殘胃由于胃底體部切除，術后胃動力恢復機制和恢復時間尚不明確。但是，距幽門6 cm處的胃大彎作為胃的切割起點可以保留胃竇部的完整性，術后3 d造影時胃竇部已恢復蠕動(圖2～圖5)，有利于恢復殘胃的順應性、排空殘胃內(nèi)容物、降低殘胃內(nèi)壓，從而減少術后GERD。因此，距幽門6 cm處的胃大彎作為胃的切割起點更為合理。

本研究為回顧性研究，存在一定的局限性。術后隨訪因疫情相關原因隨訪困難，隨訪率較低。另外，缺乏評價GERD的客觀指標(如胃鏡、食管高分辨率測壓、食管24 h pH監(jiān)測等)，需要在今后的研究中進一步論證。LSG術后胃食管反流發(fā)生機制有待于進一步探討。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突