戴訓(xùn)剛，李園，潘穆之

（無錫市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 無錫 214000）

腦卒中已居于全球死亡原因的第2位[1]，我國腦卒中以每年270 萬人的發(fā)病率增長，年均死亡人數(shù)達(dá)130萬，且發(fā)病年齡趨于年輕化[2]。吞咽困難是腦卒中后常見并發(fā)癥，也是臨床治療的難點(diǎn)，多由于雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損導(dǎo)致的假性延髓麻痹引起[3]。有研究[4]顯示，腦卒中后，吞咽困難發(fā)生率可達(dá)73%，且其嚴(yán)重程度與病死率及致殘率呈正相關(guān)，因此，改善吞咽困難對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要?？祻?fù)訓(xùn)練是西醫(yī)治療腦卒中后遺癥的主要方式，吞咽反射具有可塑性，通過吞咽行為或非吞咽行為干預(yù)可誘導(dǎo)吞咽神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的形成及吞咽行為。針灸治療腦卒中后遺癥的效果顯著，關(guān)于腦卒中后吞咽困難的治療也常有報(bào)道[5]?；诖?，本研究結(jié)合石學(xué)敏教授“醒腦開竅針法”中提出的通關(guān)利竅要穴風(fēng)池穴、完骨穴、翳風(fēng)穴及武連仲教授提出的活絡(luò)利舌要穴舌下穴[6-7]，合稱“吞咽八針”，并將其與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，以期為臨床治療吞咽困難提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年6 月至2020 年6 月本院康復(fù)科收治的76 例腦卒中后合并吞咽困難患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組與對(duì)照組，各38 例。觀察組男22 例，女16 例；年齡35～76歲，平均年齡（56.41±6.85）歲；病程15～82 d，平均病程（36.32±10.88）d。對(duì)照組男24 例，女14 例；年齡33～77歲，平均年齡（55.98±7.02）歲；病程14～80 d，平均病程（35.60±11.64）d。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為首次發(fā)?。煌萄世щy初次出現(xiàn)，且入院前未經(jīng)其他方式治療，病程14～90 d；病情穩(wěn)定，各項(xiàng)生命體征良好；認(rèn)知功能正常，能理解醫(yī)務(wù)人員的指示。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜30歲或＞80歲；合并有血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；無法配合研究者。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 兩者均給予西醫(yī)對(duì)癥治療，包括調(diào)節(jié)血壓、血脂、血糖、抗凝、飲食管理等，此外給予常規(guī)針刺治療，具體選穴根據(jù)病情及病程辯證取穴，包括頭部及身體取穴。常規(guī)針刺每天1次，治療6 d停1 d為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

1.2.2 吞咽八針治療 觀察組予以吞咽八針，對(duì)照組不施針。選穴：雙側(cè)風(fēng)池穴、完骨穴、翳風(fēng)穴、舌下穴。方法：患者取坐位或半坐位，酒精消毒，選用1.5寸華佗牌1次性無菌針灸針，朝咽喉方向刺入風(fēng)池穴、完骨穴、翳風(fēng)穴，深度約1～1.5寸，小幅捻轉(zhuǎn)1 min，頻率控制在120～150 次/min，留針25 min 后取下；囑患者張嘴，自行或醫(yī)生輔助下抬起舌體，充分暴露舌下，選用2.5 寸華佗牌1 次性無菌針灸針，稍向上快速刺入舌下穴，深度約0.5 寸，立即拔出，另一側(cè)同前。吞咽八針每天1 次，治療6 d 停1 d 天為1 個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

1.2.3 康復(fù)訓(xùn)練 兩組均給予直接與間接的吞咽功能訓(xùn)練。直接吞咽功能訓(xùn)練主要是科學(xué)進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)，取坐位，軀干稍前傾，頭部略前屈；食物選擇按照流質(zhì)、半流質(zhì)、半固體、固體的順序循序漸進(jìn)；進(jìn)食量由少到多，緩慢進(jìn)食；進(jìn)食后清潔口腔。間接吞咽功能訓(xùn)練是對(duì)吞咽器官進(jìn)行功能訓(xùn)練，包括唇訓(xùn)練、舌訓(xùn)練、下頜訓(xùn)練、咽喉刺激以及吞咽行為訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練每次30 min，每天1 次，治療6 d 停1 d為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①于治療前后，采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（standardized swallowing assessment，SSA）評(píng)分[8]評(píng)價(jià)兩組患者吞咽功能，分?jǐn)?shù)為16～46分，分?jǐn)?shù)越高表明患者吞咽功能越差。②于治療前后，采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（swallowing quality of life，SWAL-QOL）[9]評(píng)價(jià)兩組患者吞咽功能的生活質(zhì)量，包括11個(gè)維度和44個(gè)條目，每題分為1～5個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)1～5分，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越好。③臨床療效。根據(jù)治療后SSA對(duì)比基線值的變化率劃分療效評(píng)價(jià)等級(jí)，SSA最低分為16分，變化率=（治療前SSA評(píng)分-治療后SSA評(píng)分）/（治療前SSA評(píng)分-16）×100%。痊愈：變化率=100%；顯效：變化率66.7%～＜100%；有效：變化率33.3%～＜66.7%；無效：變化率＜33.3%?？傆行?痊愈率+顯效率。④安全性評(píng)價(jià)。統(tǒng)計(jì)治療中出現(xiàn)的出血、血腫、暈針、局部感覺異常等不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度，根據(jù)安全性評(píng)價(jià)分級(jí)量表劃分等級(jí)[10]，該量表共1～4級(jí)，分級(jí)越低表明治療安全性越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Z檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后SSA 評(píng)分比較 治療前，兩組SSA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組SSA評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后SSA評(píng)分比較（±s，分）Table 1 Comparison of SSA scores between the two groups before and after treatment (±s,scores)

表1 兩組治療前后SSA評(píng)分比較（±s，分）Table 1 Comparison of SSA scores between the two groups before and after treatment (±s,scores)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)3838治療前32.54±4.6231.77±5.010.6960.488治療后20.21±4.0123.67±4.853.3890.001 t值12.4247.161 P值＜0.001＜0.001

2.2 兩組治療前后SWAL-QOL 評(píng)分比較 治療前，兩組SWAL-QOL 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組SWAL-QOL評(píng)分均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后SWAL-QOL評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of SWAL-QOL scores between the two groups before and after treatment(±s,scores)

表2 兩組治療前后SWAL-QOL評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of SWAL-QOL scores between the two groups before and after treatment(±s,scores)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)3838治療前121.76±19.65124.43±20.760.5760.567治療后165.28±18.50147.63±19.214.080＜0.001 t值9.9405.056 P值＜0.001＜0.001

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.4 兩組治療安全性比較 兩組治療安全性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組治療安全性比較[n（%）]Table 4 Comparison of the safety of the two groups of treatments[n(%)]

3 討論

當(dāng)參與吞咽的相關(guān)器官如下頜、舌、軟腭等受損或大腦皮質(zhì)和腦干支配相關(guān)器官的神經(jīng)功能障礙時(shí)，食物不能進(jìn)入胃部即發(fā)生吞咽困難[11-12]?？祻?fù)訓(xùn)練是西醫(yī)治療腦卒中后功能障礙的主要方式，康復(fù)師輔助患者重復(fù)進(jìn)行吞咽動(dòng)作訓(xùn)練，重復(fù)刺激反射弧，可進(jìn)一步修復(fù)受損的中樞神經(jīng)，最終重建吞咽反射[13]。中醫(yī)針灸治療吞咽困難療效確切且施針方式多樣，包括“高氏項(xiàng)針”“舌三針”及石學(xué)敏教授的“醒腦開竅針”[14]。孫征遠(yuǎn)等[15]采用于氏項(xiàng)針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦出血導(dǎo)致的假性延髓麻痹進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療能顯著改善患者吞咽及構(gòu)音功能障礙。本研究結(jié)果顯示，兩組SSA評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因?yàn)?，針刺治療可改善吞咽器官的功能，可促進(jìn)其協(xié)調(diào)配合能力的恢復(fù)，進(jìn)而改善吞咽功能。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組SWAL-QOL 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示針刺治療可進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量，在改善進(jìn)食、恢復(fù)語言交流能力、提升睡眠質(zhì)量、促進(jìn)社會(huì)交往能力的恢復(fù)以及維持心理健康水平具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療安全性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示治療腦卒中后發(fā)生的吞咽困難療效顯著，且安全性高，大部分患者均有不同程度的獲益，更易被患者及家屬接受。

綜上所述，吞咽八針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后發(fā)生的吞咽困難療效顯著，且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。