林太峰，金炫宇，金炳植

（1.長春市兒童醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130000；2.延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，吉林 延吉 133000；3.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，吉林 延吉 133000）

甲狀腺手術(shù)雖然手術(shù)切口較小，但其特殊的手術(shù)體位及術(shù)后頸部活動(dòng)，均導(dǎo)致患者術(shù)后劇痛，影響早期鍛煉及術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[1]。隨著舒適化醫(yī)療的普及，甲狀腺手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式選擇較多。有研究[2-3]表明，頸部手術(shù)后的鎮(zhèn)痛方式應(yīng)以雙側(cè)頸淺神經(jīng)阻滯為最佳，且不良反應(yīng)少。頸叢皮神經(jīng)分支位于頸部淺筋膜層，手術(shù)結(jié)束前手術(shù)切口淺筋膜下噴灑局麻藥不僅可起到局部浸潤麻醉的效果，還可起到類似頸淺神經(jīng)阻滯效應(yīng)[4]。基于此，本研究旨在探討術(shù)畢前頸淺筋膜下噴灑0.5%羅哌卡因?qū)θ砺樽硐滦屑谞钕偈中g(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，以期為臨床尋找更有效、安全、便捷、經(jīng)濟(jì)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年1月于延邊大學(xué)附屬醫(yī)院在全身麻醉下行甲狀腺切除手術(shù)的40例女性患者作為研究對(duì)象，年齡36～66歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）19.7～26.9 kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)19例；甲狀腺腫31例，甲狀腺瘤9例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組20例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合甲狀腺切除手術(shù)指證；臨床資料完整者；患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、肺部疾病者；合并糖尿病者；精神異?；蛑橇φ系K者；有麻醉藥物過敏史者；凝血功能障礙者；喉返神經(jīng)麻痹及吸毒、阿片類或鎮(zhèn)靜類藥物成癮者。

1.2 方法 所有患者入室后，于一側(cè)開放外周靜脈通路，輸注0.9%氯化鈉溶液10 ml/（kg·h），通過多功能心電監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：ePM12M）常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、無創(chuàng)收縮壓（systolic blood pressure，SBP）和舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、脈搏血氧飽和度（saturation of pulse oximetry，SpO2），于另一側(cè)橈動(dòng)脈建立有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，行全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：5 ml∶10 mg）0.03 mg/kg；依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 ml∶20 mg）0.3 mg/kg；舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.3 μg/kg；順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183024，規(guī)格：5 ml∶10 mg）0.2 mg/kg，經(jīng)面罩去氮給氧3 min 左右，麻醉達(dá)到最佳時(shí)間及睫毛反射消失后，經(jīng)口行氣管插管，行機(jī)械通氣。潮氣量6～8 ml/kg，頻率10～12 次/min，吸入氧濃度（fraction of inspiration oxygen，F(xiàn)iO2）80%，氧流量2 L/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide pressure，PETCO2）30～40 mmHg。麻醉維持：泵入丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20 ml∶0.2 g）4～12 mg/（kg·h），吸入七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：250 ml/瓶）1%～2%，當(dāng)患者血壓、心率波動(dòng)超過基礎(chǔ)血壓20%時(shí)給予血管活性藥。

A 組于術(shù)畢縫合頸淺筋膜前，頸淺筋膜下噴灑0.9%氯化鈉注溶液10 ml。B 組術(shù)畢縫合頸淺筋膜前，頸淺筋膜下噴灑0.5%羅哌卡因（Astra ZeneaAB.Sweden，國藥準(zhǔn)字H20142476，規(guī)格：10 ml∶100 mg）10 ml。每次術(shù)畢前由助手配制噴灑藥物，由另一位醫(yī)師進(jìn)行術(shù)后隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)前（T0）、拔管時(shí)（T1）、術(shù)后1 h（T2）、術(shù)后4 h（T3）、術(shù)后8 h（T4）、術(shù)后16 h（T5）、術(shù)后24 h（T6）的血壓（SBP、DBP）、心率。②采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估兩組T2～T6各時(shí)點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果，總分10 分；0分：無痛；1～3 分：有輕微疼痛，能忍受；4～6 分：較疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：強(qiáng)烈疼痛，疼痛難忍，影響食欲及睡眠。③記錄兩組患者追加鎮(zhèn)痛藥物情況。④采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分法評(píng)估兩組患者T1和入蘇醒室時(shí)（T7）的鎮(zhèn)靜效果，分值1～6分；1分：煩躁不安；2分：清醒、安靜合作；3分：嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分：淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分：入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6 分：深睡，對(duì)呼叫無反應(yīng)。⑤比較兩組惡心嘔吐發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)血壓、心率比較 T0時(shí)，兩組SBP、DBP、HR 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T1～T4時(shí)，B 組SBP、DBP、HR 均低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T5～T6時(shí)，兩組SBP、DBP、HR 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血壓、心率比較（±s）Table 2 Comparison of blood pressure and heart rate between two groups at different time scores(±s)

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血壓、心率比較（±s）Table 2 Comparison of blood pressure and heart rate between two groups at different time scores(±s)

注：HR，心率；SBP，收縮壓；DBP，舒張壓；T0，術(shù)前；T1，拔管時(shí)；T2，術(shù)后1 h；T3，術(shù)后4 h；T4，術(shù)后8 h；T5，術(shù)后16 h；T6，術(shù)后24 h。與A組同時(shí)點(diǎn)比較，aP＜0.05

指標(biāo)HR（images/BZ_9_902_1674_920_1713.png±s，bpm）SBP（images/BZ_9_902_1674_920_1713.png±s，mmHg）DSP（images/BZ_9_902_1674_920_1713.png±s，mmHg）組別A組（n=20）B組（n=20）t值P值A(chǔ)組（n=20）B組（n=20）t值P值A(chǔ)組（n=20）B組（n=20）t值P值T076.9±11.880.4±10.1-1.0080.320139.1±12.7140.3±14.8-0.2750.78583.4±8.385.4±9.5-0.7090.483 T188.6±5.881.8±10.7a 2.4990.017149.4±9.7140.8±13.1a 2.3490.02490.8±7.585.5±8.7a 2.0630.046 T282.2±7.576.9±9.0a 2.0230.040150.8±8.9142.6±10.9a 2.6060.01387.2±6.182.7±7.3a 2.1150.041 T382.2±7.577.4±7.5a 2.0240.040147.1±8.3141.1±10.4a 2.0170.02785.7±4.881.7±6.7a 2.1700.036 T485.7±4.878.5±8.1a 3.4200.002144.5±9.2138.7±6.9a 2.2560.03085.5±6.480.4±7.2a 2.3680.023 T584.0±4.981.5±8.21.1702.800138.6±9.2140.5±11.7-0.5710.57183.4±6.882.3±6.40.5270.601 T681.2±6.479.9±7.50.5900.559139.9±8.4140.3±11.8-0.1240.90284.0±4.981.2±6.41.5540.129

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較 T2～T4時(shí)，B組VAS評(píng)分低于A組（P＜0.05）；T5～T6時(shí)，兩組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores at different time points after surgery between the two groups(±s,scores)

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores at different time points after surgery between the two groups(±s,scores)

注：T2，術(shù)后1 h；T3，術(shù)后4 h；T4，術(shù)后8 h；T5，術(shù)后16 h；T6，術(shù)后24 h。與A組同時(shí)點(diǎn)比較，aP＜0.05

組別A組（n=20）B組（n=20）t值P值T23.7±0.92.7±0.9a 3.5140.001 T33.9±0.83.3±0.9a 2.2280.032 T44.1±0.83.5±0.8a 2.2370.023 T54.0±0.93.7±1.00.9970.325 T64.3±0.94.3±0.80.0001.000

2.3 兩組術(shù)后8 h追加鎮(zhèn)痛藥物發(fā)生情況 B組術(shù)后8 h追加鎮(zhèn)痛藥物發(fā)生率為10.0%（2/20），略低于A 組的35.0%（7/20），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.584，P=0.058）。

2.4 兩組Ramsay 評(píng)分比較 T1時(shí)，B 組Ramsay 評(píng)分低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但T7時(shí)，兩組Ramsay評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組Ramsay評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of Ramsay scores between the two groups(±s,scores)

表4 兩組Ramsay評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of Ramsay scores between the two groups(±s,scores)

注：T1，拔管時(shí)；T7，入蘇醒室時(shí)

組別A組（n=20）B組（n=20）t值P值T13.6±0.72.6±1.23.2190.003 T72.8±0.72.8±0.60.0001.000

2.5 兩組惡心嘔吐發(fā)生情況比較 B 組惡心嘔吐發(fā)生率為10.0%（2/20），低于A組的40.0%（8/20），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.800，P=0.028）。

3 討論

近年來，多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的興起使切口局部浸潤的鎮(zhèn)痛方法備受關(guān)注，其應(yīng)用前景受到臨床的廣泛肯定[5]。羅哌卡因作為長效酰胺類局麻藥，其作用時(shí)間長，毒性低、安全性高，常應(yīng)用于術(shù)后局麻鎮(zhèn)痛[3]。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前切口浸潤麻醉的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于術(shù)后，也有研究[7]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前后進(jìn)行局麻藥的霧化對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果無明顯差異。因甲狀腺手術(shù)切口小，位置特殊，術(shù)前進(jìn)行切口浸潤麻醉可能會(huì)導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，影響手術(shù)操作，因此，研究術(shù)畢前頸淺筋膜下噴灑羅哌卡因的臨床療效十分必要。

本研究結(jié)果顯示，T2～T4時(shí)，B組VAS評(píng)分低于A 組（P＜0.05）；T5～T6時(shí)，兩組VAS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意；B組術(shù)后8 h追加鎮(zhèn)痛藥物發(fā)生率略低于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明術(shù)畢前縫合頸淺筋膜前噴灑羅哌卡因在術(shù)后8 h內(nèi)均可起到良好鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用量。王龍等[8]研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺手術(shù)前用10 ml 0.5%羅哌卡因行切口浸潤麻醉，復(fù)合腺瘤切除后逐層縫合前用10 ml 0.5%羅哌卡因噴灑甲狀腺包膜、勁白線、筋膜，術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛效果較好。另有研究[4]表明，甲狀腺手術(shù)用25 ml 1%利多卡因及0.375%羅哌卡因行切口浸潤麻醉，僅術(shù)后4 h可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，頸叢神經(jīng)阻滯可獲得術(shù)后24 h的鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示，拔管時(shí)，B組Ramsay評(píng)分低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示為避免雙側(cè)膈神經(jīng)阻滯，縫合頸白線后在淺筋膜層噴灑羅哌卡因進(jìn)行麻醉，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純局部浸潤麻醉，分析原因?yàn)?，局麻藥物可能沿著淺筋膜層擴(kuò)散，致類似頸叢神經(jīng)阻滯。

甲狀腺術(shù)后患者疼痛應(yīng)激較強(qiáng)，會(huì)影響患者的免疫、神經(jīng)、內(nèi)分泌等功能，從而影響疾病轉(zhuǎn)歸[9]，采用完善的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法可維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者早期康復(fù)[10]。傷口早期出血是甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致患者窒息死亡。術(shù)后早期拔管及疼痛導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)紊亂是傷口出血的主要原因，而術(shù)后及時(shí)給予患者疼痛干預(yù)，可減弱疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果。本研究結(jié)果顯示，T1時(shí)，B 組處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，T1～T4時(shí)，B 組收縮壓、舒張壓、心率均低于A 組（P＜0.05）。已有研究[11-13]證實(shí)，切口浸潤麻醉可維持開顱手術(shù)、婦科腹腔鏡手術(shù)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且不影響患者呼吸功能。羅哌卡因可阻斷傷口附近的神經(jīng)傳導(dǎo)，減弱或部分減弱手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，從而抑制組織疼痛介質(zhì)的激活，達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果，維持患者術(shù)后早期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并平穩(wěn)渡過蘇醒期[3，12，14]，與本研究結(jié)果相符。術(shù)后惡心嘔吐是全身麻醉常見并發(fā)癥。甲狀腺術(shù)后患者的強(qiáng)制體位導(dǎo)致頸部過度后仰，使頸部韌帶、肌肉一直處于緊張狀態(tài)，影響椎動(dòng)脈血流，進(jìn)而加重患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，B 組惡心嘔吐發(fā)生率低于A組（P＜0.05），表明術(shù)畢前頸淺筋膜下噴灑0.5%羅哌卡因安全性較高，能減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用量，降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。

綜上所述，術(shù)畢前對(duì)甲狀腺手術(shù)患者行淺筋膜下噴灑0.5%羅哌卡因鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果顯著，可維持患者生命體征穩(wěn)定，降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，安全性較高。