韓笑，楊雪（.天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院；.天津市薊州區(qū)安定醫(yī)院，天津 30900）

失眠是一種由多種因素引起的睡眠障礙，主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持困難、日間功能受損等，腦卒中患者經治療后通常存在不同程度的神經功能損傷，導致患者出現(xiàn)睡眠障礙、情緒障礙等癥狀，對患者學習、工作均帶來較大影響［1］。且長時間的睡眠、情緒障礙，容易導致患者進一步發(fā)展為抑郁癥。因此，采取有效方法治療腦卒中后失眠患者十分必要。氟哌噻噸美利曲辛片是一種三環(huán)類抗抑郁藥物，可有效作用大腦神經中樞，改善患者神經衰弱、焦慮等情緒，改善患者睡眠質量［2］。但腦卒中后失眠病因復雜，單一用藥療效有限，需聯(lián)合其他藥物以強化療效。帕羅西汀具有改善驚恐障礙、焦慮癥、抗抑郁和鎮(zhèn)靜的作用，多被用于腦卒中合并抑郁或失眠患者中［3］。本研究將重點觀察帕羅西汀聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療腦卒中后失眠的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月治2018年3月我院收治的80例腦卒中后失眠患者。根據(jù)門診號單雙號分為對照組和觀察組各40例。觀察組中男20例、女20例；年齡50～70（56.82±6.15）歲；腦梗死部位：基底核區(qū)側腦室體旁16例、丘腦15例、腦干9例；梗死面積：4.21～7.14（5.64±0.23）cm2；病程1～8（3.42±1.05）個月；失眠程度：輕度7例、中度23例、重度10例。對照組中男21例、女19例；年齡50～70（57.12±6.41）歲；腦梗死部位：基底核區(qū)側腦室體旁15例、丘腦15例、腦干10例；梗死面積：4.23～7.12（5.65±0.22）cm2；病程1～7（3.36±1.02）個月；失眠程度：輕度8例、中度24例、重度8例。兩組一般資料比較，無顯著差異（P>0.05），具有可比性。患者或家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2 納入與排除標準（1）納入標準：①腦卒中符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［4］中相關標準，并經頭顱CT、MRI等檢查確診；失眠癥符合《中國成人失眠診斷與治療指南》［5］中診斷標準。②腦卒中發(fā)病前睡眠質量正常。③入院前未接受相關治療；④依從性好，可耐受本研究用藥。⑤腦卒中經治療后病情穩(wěn)定；⑥臨床資料完整，包括本次研究所需資料。（2）排除標準：①合并心、肝、腎等重要臟器疾病者；②有精神病史者；③合并良惡性腫瘤者。

1.3 方法 兩組患者入院后均行抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑、改善腦循環(huán)代謝、控制血壓等常規(guī)治療。對照組在常規(guī)治療基礎上，口服氟哌噻噸美利曲辛片（生產廠家：H.Lundbeck A/S，注冊證號H20171104），口服，2片/天，早晨和中午各1片，嚴重者早晨劑量可增至2片，每日最多4片，療程為1個月。觀察組加用帕羅西?。ㄉa廠家；中美天津史克制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10950043），口服，1次/天，初始劑量為20 mg/次，早餐時服用，連續(xù)服用2周，根據(jù)患者情況，若需增加劑量，可按照10 mg/周遞增，每日服用最大劑量不得高于50 mg，療程為1個月。

1.4 臨床觀察指標（1）療效：治療1個月后，參照《臨床疾病診斷與療效判斷標準》［6］判定。痊愈：患者夜間睡眠時間超過6 h，醒后充滿精力。顯效：患者有效睡眠時間延長超過3 h，睡眠深度明顯加深。有效：患者有效睡眠時間延長不足3 h，睡眠深度有所改善。無效：患者的有效睡眠時間、睡眠深度均無明顯變化，甚至加重。總有效=痊愈+顯效+有效。（2）睡眠質量評估：分別于治療前、治療1個月時，采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）［7］評估兩組患者睡眠質量：該量表由18個條目、7個因子組成，每條按0～3分4個等級計分，累計得分為總分，總分21分，分值越低，代表睡眠質量越好。（3）焦慮程度：分別于治療前、治療1個月時，采用焦慮自評量表（SAS）［8］評估兩組患者焦慮程度。SAS量表包含20個條目，所有條目均采用采用4級評分法（1～4分），總分共計80分，總分范圍為20～80分，得分越高，表明焦慮程度越嚴重。（4）不良反應：包括惡心，頭暈，口干。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行處理。所有計量資料均采用Shapiro-Wlik正態(tài)分布檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，兩組間比較以獨立樣本t檢驗，組內以配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組療效比較 治療1個月，觀察組總有效率為92.50%，高于對照組的75.00%（P<0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]

2.2 兩組睡眠質量比較 治療前，兩組PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療1個月，兩組PSQI評分均低于治療前，且觀察組低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組PSQI評分比較（±s，分）

表2 兩組PSQI評分比較（±s，分）

組別 n觀察組 40對照組 40 t P治療前17.36±1.21 17.32±1.22 0.147 0.883治療1個月6.27±0.35 8.37±0.41 24.638<0.01 t 55.684 43.980 P<0.01<0.01

2.2 兩組焦慮程度比較 治療前，兩組SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療1個月，兩組SAS評分較治療前降低，且觀察組低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組SAS評分比較（±s，分）

表3 兩組SAS評分比較（±s，分）

組別觀察組對照組t P n 40 40治療前55.67±3.41 55.56±3.45 0.143 0.886治療1個月33.21±2.36 38.93±2.52 10.478<0.01 t 34.254 24.618 P<0.01<0.01

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況比較 對照組有3例發(fā)生不良反應，其中1例惡心，1例頭暈，1例口干，總發(fā)生率7.50%；觀察組有5例發(fā)生不良反應，其中2例惡心，2例頭暈，1例口干，總發(fā)生率12.50%；兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.139，P=0.709）。

3 討論

腦卒中后常伴有不同程度的偏癱、失語、感覺異常等功能性障礙，對患者軀體和身心造成極大影響，機體疲倦、神經緊張引起早醒、入睡難、夢魘等，進而發(fā)展為失眠。氟哌噻噸美利曲辛片有一定的鎮(zhèn)靜安眠作用，可在一定程度上改善失眠癥狀［2］。但腦卒中后失眠由多種因素引起，單獨使用氟哌噻噸美利曲辛片治療效果并不理想，需尋求其他藥物聯(lián)合治療。帕羅西汀是臨床常用于抗抑郁的藥物，具有起效快，耐受性好等特點，可有效改善大腦系統(tǒng)紊亂等癥狀，改善患者睡眠質量［9］。

本研究結果顯示，治療1個月，觀察組SAS評分低于對照組，說明帕羅西汀聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片可有效改善患者焦慮程度。有研究顯示，焦慮可通過影響神經遞質的釋放，阻礙神經遞質的傳遞，進而影響患者的睡眠質量［10-11］。分析原因在于，帕羅西汀進入機體后，可修復因腦卒中導致神經遞質傳輸通路的阻礙，維持5-HT和去甲腎上腺素的軸突通過深層皮質到達額葉皮質傳遞通路的通暢，保證了神經信號傳遞的穩(wěn)定，促進中樞神經系統(tǒng)中的神經遞質恢復平衡，進而改善焦慮癥狀；且帕羅西汀可與神經遞質轉運蛋白的變構位點結合，減少神經遞質的再攝取，提高突觸間隙對神經遞質的吸收，改善神經遞質的有效含量，從而促進神經遞質的傳遞功能恢復，維持大腦正常的生理功能，以此達到緩解焦慮癥狀、改善睡眠質量作用［12］。而氟哌噻噸美利曲辛片通過刺激突觸前膜中多巴胺受體，可促進多巴胺合成與釋放，提升其在突觸間隙的濃度，并抑制突觸前膜對神經遞質的再攝取，提高突觸間隙中神經遞質的含量，從而改善患者大腦神經中樞功能，調節(jié)中樞神經興奮性，利于改善患者的情緒，緩解患者的焦慮癥狀，進而改善睡眠質量［13］。因此，帕羅西汀聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片用于腦卒中后失眠患者中，可通過有效緩解焦慮，改善睡眠質量。

本研究結果還顯示，治療1個月，觀察組總有效率高于對照組，PSQI評分低于對照組，說明帕羅西汀聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片可提高腦卒中后失眠患者臨床療效，有效改善患者睡眠質量。分析原因在于，帕羅西汀作為選擇性5-HT再攝取抑制劑，可作用于中樞神經，修復因腦卒中導致的神經損傷，改善大腦中樞神經功能，有效抑制患者抑郁情緒，焦慮情緒，緩解患者神經衰弱、焦躁等，進而提高睡眠質量［14］。氟哌噻噸美利曲辛片可作用于多巴胺能神經元，降低其活性，起鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用；并可調節(jié)多種神經遞質的含量，進而調節(jié)大腦神經中樞功能，可有效改善抑郁、焦慮等，從而消除睡眠障礙的誘因［15］。因此，帕羅西汀與氟哌噻噸美利曲辛片聯(lián)合更利于改善腦卒中后失眠患者睡眠，臨床療效更佳。

此外，本研究結果中兩組不良反應比較，無顯著差異，說明腦卒中失眠癥患者在服用氟哌噻噸美利曲辛片治療基礎上加用帕羅西汀不增加不良反應，安全性較好。分析原因在于，帕羅西汀對膽堿能、組胺或腎上腺能受體的親和力低，且不會對植物神經及心血管系統(tǒng)的造成較大影響，且不會明顯增加不良反應，安全性較好。但本研究也有局限，如僅觀察帕羅西汀聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療腦卒中后失眠患者1個月療效，未深入探究兩者聯(lián)合治療的遠期效果；此外，本研究未觀察兩種藥物聯(lián)合治療對腦卒中后失眠患者炎性因子的影響，關于帕羅西汀聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療腦卒中后失眠的具體價值還需今后進一步研究證實。

綜上所述，帕羅西汀聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療腦卒中失眠患者療效顯著，可有效減輕患者焦慮，提升睡眠質量，安全性較好。