吳選強（上饒邦爾醫(yī)院，江西 上饒 334600）

老年群體由于骨質(zhì)疏松、器官功能衰退等原因?qū)е鹿钦郯l(fā)生率較高，尤其在冬季等氣溫較低時老年骨折患者比例明顯升高［1-2］。而不斷進步的醫(yī)學(xué)技術(shù)使得更多的老年骨折患者可通過外科手術(shù)進行治療，因此近年來老年骨折手術(shù)量呈上升趨勢。手術(shù)麻醉是影響患者手術(shù)效果及預(yù)后的重要操作，老年患者由于機體原因通常對麻醉耐受性較差，導(dǎo)致麻醉藥物的效果受到影響，因此為老年患者選擇較為安全有效的麻醉藥物和方案是臨床研究重點［3-4］。右美托咪定是一種χ2腎上腺受體激動劑，具有高度選擇性，同時也是臨床上一種麻醉鎮(zhèn)靜藥，其主要在患者大腦藍斑處發(fā)揮作用，減輕患者機體對手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低炎癥反應(yīng)等［5-6］。但右美托咪定在臨床實際應(yīng)用過程中，劑量不同對麻醉效果的影響也不相同，故臨床需要對右美托咪定不同劑量的應(yīng)用效果進行研究。本研究則主要對比不同劑量右美托咪定在老年股骨粗隆間骨折患者腰硬聯(lián)合麻醉中的應(yīng)用。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2021年8月我院因股骨粗隆間骨折而接受腰硬聯(lián)合麻醉的老年患者70例，根據(jù)就診順序隨機分為觀察組和對照組各35例。觀察組中男16例、女19例；年齡60～85（76.43±3.47）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19.02～24.13（22.19±1.28）kg/m2；ASA分級Ⅰ級患者13例、Ⅱ級22例；手術(shù)時間121.32～185.41（156.63±25.42）min；麻 醉 時 間143.52～204.17（175.46±28.71）min。對照組中男14例、女21例；年齡62～85（77.18±2.51）歲；BMI 19.53～23.86（22.63±1.37）kg/m2；ASA分級Ⅰ級患者15例、Ⅱ級20例；手術(shù)時間122.35～183.26（158.39±26.71）min；麻醉時間141.18～202.32（179.43±27.52）min。兩組一般資料比較，無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在明確骨折病因，且經(jīng)CT等影像學(xué)檢查證實存在骨折病變；（2）接受手術(shù)治療，且麻醉方法為腰硬聯(lián)合麻醉；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）［7］分級為Ⅰ～Ⅱ級；（4）患者及其家屬對于研究內(nèi)容和目的知情同意，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在精神類疾病或精神疾病家族史；（2）存在老年癡呆；（3）合并較為嚴(yán)重的高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病；（4）存在腦卒中病史或顱內(nèi)占位性病變；（5）存在凝血功能障礙；（6）穿刺失敗者；（7）藥物過敏者。

1.3 方法 兩組患者進入手術(shù)室均先進行常規(guī)生命體征監(jiān)測，然后開始面罩給氧。麻醉前30 min先為患者建立靜脈通路，并輸入乳酸林格氏液。兩組患者均進行腰硬聯(lián)合麻醉，調(diào)整患者姿勢為側(cè)臥位，取L3～4間隙進行硬膜外穿刺，然后向蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%的布比卡因10 mg，并留置硬膜外導(dǎo)管，當(dāng)患者處于仰臥位姿勢時麻醉平面不足可繼續(xù)注入局麻藥物，麻醉平面最高控制在T10水平面。手術(shù)開始前10 min以0.5μg/kg的劑量向患者體內(nèi)泵入右美托咪定（生產(chǎn)廠家：福安藥業(yè)集團慶余堂制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20213633），手術(shù)開始后觀察組以每小時0.6μg/kg劑量的右美托咪定進行維持，對照組以每小時0.2μg/kg劑量的右美托咪定進行維持，兩組均于手術(shù)結(jié)束前10 min左右停止給藥。

1.4 臨床觀察指標(biāo)（1）比較兩組血流動力學(xué)指標(biāo)，比較兩組在入室未麻醉時（T0）、用藥后10 min（T1）、用藥后30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）四個節(jié)點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）以及血氧（SpO2）值。（2）比較兩組鎮(zhèn)靜情況，通過ramsay鎮(zhèn)靜評分[8]進行評估，評分等級為：6分為最高分，表示患者處于睡眠狀態(tài)，對高聲等刺激均無反應(yīng)；5分表示患者處于睡眠狀態(tài)，對高聲等刺激反應(yīng)較為遲鈍；4分為患者處于睡眠狀態(tài)，對高聲等刺激反應(yīng)敏銳；3分表示患者處于清醒狀態(tài)，但僅對具體指令有反應(yīng)；2分表示患者處于清醒狀態(tài)，情緒安靜，可良好配合；1分表示患者處于清醒狀態(tài)，且情緒焦躁。（3）比較兩組術(shù)后認知功能，通過簡易智力狀態(tài)量表（MMSR）［9］對術(shù)后第1、2、3、5天患者智力狀態(tài)以及認知功能進行評估，量表總分為0～30分，評分越高提示患者的智力狀態(tài)以及認知功能越高。（4）比較兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，即比較兩組術(shù)后低血壓、心動過緩、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。計量資料采用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗。P<0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同節(jié)點血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者在T0、T1、T2、T3時HR、MAP、SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與T0相比，T1時兩組HR、SpO2水平均無明顯變化，T2～T3時兩組SpO2水平無明顯變化（P>0.05），T2～T3時兩組HR、MAP水平均下降（P<0.05）。見表1。

表1 兩組不同節(jié)點血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組不同節(jié)點血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo)HR MAP SpO2組別觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組T0 78.97±9.22 80.15±10.31 109.63±4.36 110.56±5.32 97.27±1.45 96.68±1.33 T1 80.29±8.53 81.68±9.57 88.62±7.18 91.21±6.33 98.62±1.26 97.93±1.36 T2 70.48±11.25 71.32±10.65 79.85±8.19 81.43±9.53 98.48±1.22 98.31±1.15 T3 66.23±10.36 67.95±10.88 79.47±11.93 80.69±9.11 97.33±1.31 98.21±1.29

2.2 兩組鎮(zhèn)靜情況比較 兩組患者T0時ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；T1及T3時觀察組ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)靜情況比較（±s，分）

表2 兩組鎮(zhèn)靜情況比較（±s，分）

組別觀察組對照組t P n 35 35 T0 2.03±0.08 2.05±0.06 1.183 0.241 T1 4.02±0.57 3.15±0.62 6.111 0.00 T2 4.30±0.61 4.11±0.75 1.163 0.249 T3 3.38±0.55 2.57±0.24 7.986 0.00

2.3 兩組術(shù)后認知功能比較 術(shù)后第1、3、5天，觀察組MMSR評分與對照組MMSR評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。如表2。

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。如表3。

表3 兩組術(shù)后認知功能比較（±s，分）

表3 兩組術(shù)后認知功能比較（±s，分）

組別觀察組對照組t P n 35 35術(shù)后第1天24.21±1.09 24.61±1.21 1.453 0.151術(shù)后第3天24.88±1.16 25.13±1.35 0.831 0.409術(shù)后第5天26.77±1.11 26.81±1.27 0.140 0.888

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉是臨床下肢手術(shù)首選麻醉方式，其起效較快，能達到較好的鎮(zhèn)痛及放松肌肉的效果，但下肢骨折患者可因疼痛等原因在麻醉前產(chǎn)生恐懼、焦慮等負性情緒，從而無法較好配合完成麻醉，影響麻醉效果，因此在對下肢骨折患者進行腰硬聯(lián)合麻醉時予以鎮(zhèn)靜措施具有重要意義［10-11］。右美托咪定是臨床常用麻醉藥物，其具有較好地鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，但若藥物劑量使用不當(dāng)，亦可對患者心率等指標(biāo)產(chǎn)生嚴(yán)重影響［12］。故本研究主要對比不同劑量右美托咪定在老年股骨粗隆間骨折患者腰硬聯(lián)合麻醉中的應(yīng)用。

研究結(jié)果顯示，與T0相比，T2～T3時兩組HR、MAP水平均下降，但兩組患者在T0、T1、T2、T3時HR、MAP、SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；T1及T3時觀察組ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組。結(jié)果表明右美托咪定可隨劑量增加而增強對患者的鎮(zhèn)靜作用，可隨作用時間延長而對患者血流動力學(xué)產(chǎn)生影響，但劑量增加對患者的血流動力影響較小。分析其原因為，右美托咪定主要作用于α2腎上腺素受體，從而可降低神經(jīng)傳導(dǎo)效應(yīng)，同時可降低患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對刺激產(chǎn)生的應(yīng)激沖動，進而抑制交感神經(jīng)傳達沖動，從而可有效發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，且劑量越大，對交感神經(jīng)興奮的抑制作用越強，故鎮(zhèn)靜作用也越強［13-14］。但右美托咪定也可作用于心血管系統(tǒng)的α1受體，因此可對患者HR產(chǎn)生影響，但不同劑量產(chǎn)生影響差異較?。?5］。同時研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1、3、5天，觀察組MMSR評分與對照組MMSR評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果表明右美托咪定使用劑量增加一定幅度對患者認知功能無明顯影響。分析其原因為，骨折以及手術(shù)過程中對患者造成的創(chuàng)傷可刺激機體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，釋放炎癥因子，從而進一步加重炎癥反應(yīng)，甚至造成全身性炎癥反應(yīng)，而老年患者由于器官功能下降，故炎癥反應(yīng)對機體損傷更加嚴(yán)重，從而可能對血腦屏障產(chǎn)生嚴(yán)重損傷，使得炎癥細胞進入腦組織，影響神經(jīng)功能［16-17］。右美托咪定作為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，有研究［18］表明其對機體炎癥反應(yīng)具有一定程度抑制作用。故應(yīng)用右美托咪定可降低炎癥因子對患者神經(jīng)組織等產(chǎn)生損傷，從而降低神經(jīng)功能的受損程度，降低認知障礙發(fā)生率。此外，研究結(jié)果也顯示兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果表明在一定程度上增加右美托咪定的使用劑量，并不增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，具有良好安全性。

綜上，老年股骨粗隆間骨折患者在進行腰硬聯(lián)合麻醉時使用右美托咪定能有效發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，且在一定程度上增加使用劑量，對患者的鎮(zhèn)靜效果也增強，同時對患者認知功能的改善作用也增強，且具有良好安全性。