林 萍 林冬萍 文佳璇

（1 蘆溪縣婦幼保健院，江西 蘆溪 337200；2 蘆溪縣人民醫(yī)院，江西 蘆溪 337200）

舌系帶主要是存在于舌腹和口底之間存在的縱形黏膜皺。在臨床中比較常見的兒童口腔疾病就是舌系帶過短，這種癥狀屬于先天性的口腔畸形病癥。舌系帶過短對于兒童的影響很大，如母乳喂養(yǎng)困難、發(fā)音、心理問題、創(chuàng)傷性潰瘍等，尤其對于兒童的舌運(yùn)動(dòng)有著非常大的影響，對患兒的發(fā)音造成了很大的影響，由于舌系帶過短，會(huì)對舌頭在口腔內(nèi)的活動(dòng)造成了一定的限制，進(jìn)而對患兒的發(fā)音和吐字造成很大的影響，尤其是患兒的舌音、卷舌音、腭音發(fā)音不標(biāo)準(zhǔn)。與此同時(shí)，舌系帶過短的患兒不能像正常兒童一樣將食物咀嚼下咽，咀嚼會(huì)表現(xiàn)的比較吃力，容易發(fā)生營養(yǎng)不良等現(xiàn)象。對于舌系帶過短的嬰幼兒來講，在母乳喂養(yǎng)時(shí)，會(huì)因受到兩個(gè)大門牙的摩擦，而引發(fā)潰瘍。因此需及時(shí)對患兒進(jìn)行手術(shù)矯正治療。早期解決患兒的口腔先天性畸形問題，讓患兒能夠盡快恢復(fù)發(fā)音基礎(chǔ)條件，同時(shí)對患兒進(jìn)行系統(tǒng)性的語言訓(xùn)練來對患兒進(jìn)行后續(xù)治療，在很大程度上能夠?qū)純赫Z言功能發(fā)育起到積極的促進(jìn)作用[1]。本研究采用回顧性分析法，對2021年1～12月我院收治的舌系帶過短患兒采用舌系帶矯正手術(shù)結(jié)合語言訓(xùn)練的方式進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)患兒的語言表達(dá)能力和標(biāo)準(zhǔn)發(fā)音能力得到了很大程度的改善，現(xiàn)將研究內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1～12月我院收治的50例患有舌系帶過短癥狀的患兒，均在醫(yī)院接受舌系帶矯正手術(shù)治療，并通過兒童監(jiān)護(hù)人的允許，排除可能存在聽力障礙或者神經(jīng)系統(tǒng)的等疾病者。將這些患兒按照隨機(jī)分配的原則分為試驗(yàn)組和對照組，每組25例。對照組中男患兒20例，女患兒5例；年齡5個(gè)月～12歲，平均年齡為（5.35±1.23）歲。試驗(yàn)組中男患兒20例，女患兒5例；年齡5個(gè)月～12歲，平均年齡3.6歲。通過對研究對象的年齡、性別等基礎(chǔ)資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行比較研究。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒的卷舌音與舌腭音發(fā)聲不標(biāo)準(zhǔn)。②患兒的舌系帶過短，舌尖與普通人區(qū)別較大，呈現(xiàn)出W形。③患兒與家長的配合度較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在有聽力障礙、智力障礙等疾病者。②因個(gè)人因素中途退出研究者。

1.2 方法 對照組患兒僅通過語言訓(xùn)練來治療，如指導(dǎo)患兒吹笛子、口風(fēng)琴等樂器；運(yùn)用壓舌板促使患兒伸出舌頭，指導(dǎo)患兒按照上、下、左、右方向流程運(yùn)動(dòng)舌頭；使用構(gòu)音訓(xùn)練卡片，引導(dǎo)患兒發(fā)出卡片對應(yīng)聲音。使用語言矯正儀軟件指導(dǎo)患兒進(jìn)行單韻母、聲母的發(fā)音訓(xùn)練，在進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練的過程中，要求患兒將每個(gè)音節(jié)練習(xí)3次，每2個(gè)音節(jié)之間需要間隔休息2 s，每次訓(xùn)練時(shí)間控制在20 min左右，每周訓(xùn)練3次即可。并引導(dǎo)患兒的家長對患兒進(jìn)行鞏固訓(xùn)練。

試驗(yàn)組患兒采用舌系帶矯正術(shù)進(jìn)行治療，并在術(shù)后20 d后對患兒采用語言訓(xùn)練來治療。手術(shù)后囑患兒盡量少說話，減少舌的活動(dòng)，因?yàn)樯囿w活動(dòng)太多可導(dǎo)致縫線過早脫落，影響傷口的愈合。注意口腔衛(wèi)生，每日進(jìn)食后需用淡鹽水漱口，對口腔進(jìn)行清潔，適當(dāng)口服抗生素，積極預(yù)防感染。在手術(shù)結(jié)束后可為患者提供語言訓(xùn)練，一方面是常規(guī)的語言訓(xùn)練和強(qiáng)化語音的練習(xí)，每次30 min，可每周開展2～3次，結(jié)合兒童的練習(xí)情況調(diào)整頻率。另一則是個(gè)體訓(xùn)練和機(jī)體訓(xùn)練，將根據(jù)兒童年齡和病程程度制訂干預(yù)的方案，或者對初期治療的患兒進(jìn)行統(tǒng)一指導(dǎo)，更好地節(jié)約醫(yī)護(hù)資源，也能夠達(dá)到鍛煉的目的。

1.3 評價(jià)方法 對兩組患兒的治療情況和效果進(jìn)行對比，記錄兩組發(fā)音效果改善時(shí)間、治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：臨床治愈為通過對患兒進(jìn)行矯正治療后，患兒能夠進(jìn)行正常的語言表達(dá)且發(fā)音標(biāo)準(zhǔn)；治療有效為通過對患兒進(jìn)行矯正治療后，患兒的正常語言表達(dá)獲得了很大程度的改善，且發(fā)音標(biāo)準(zhǔn)也獲得了很大的提升；臨床無效為通過對患兒進(jìn)行矯正治療后，患兒依然不能夠進(jìn)行正常的語言表達(dá)能力以及發(fā)音效果也未獲得很大的改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用（）、[n（%）]表示，組間比較分別行t、χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 試驗(yàn)組患兒治療有效率為96.00%，明顯高于對照組患兒的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組發(fā)音效果改善時(shí)間比較 對照組患兒的發(fā)音效果改善時(shí)間為（17.42±1.97）個(gè)月，試驗(yàn)組患兒的發(fā)音效果改善時(shí)間為（6.18±2.89）個(gè)月。試驗(yàn)組患兒的發(fā)音效果改善時(shí)間明顯短于對照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.251，P＜0.01）。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 在接受治療后，兩組患兒的接納度良好，且這一期間未見發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。

3 討 論

舌系帶俗稱舌筋，即兒童在張開口腔翹起舌頭時(shí)在舌和口腔底之間的一薄條狀組織，對患兒的語言發(fā)育具有很大的影響。正常舌系帶可確保舌頭活動(dòng)自如，舌尖自然伸出口腔外，或向上舔到上齒齦。舌系帶過短是指兒童在出生后舌系帶沒有退縮到舌根下，導(dǎo)致舌頭不能伸出口外，舌尖不能上翹[2]。如果在兒童期舌系帶過短，往往會(huì)影響其語言發(fā)育。舌系帶過短患兒的臨床癥狀包括舌頭伸出短、舌尖呈“W”形等，也可能出現(xiàn)一些伴隨癥狀，如咀嚼慢、吞食多，嬰幼兒時(shí)期吸奶挑剔、體質(zhì)量增長緩慢等[3]。

在20世紀(jì)90年代，我國學(xué)者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到舌系帶與語言存在在某種關(guān)系，并著手開始研討。這些研究主要集中在舌系帶過短對語音的影響，體現(xiàn)在舌系帶手術(shù)時(shí)間、治療效果、并發(fā)癥等方面[4]。其中多數(shù)研究只是表象性研究、描述性研究，且這些研究基本上是以術(shù)后舌的形態(tài)的作為療效的評估標(biāo)準(zhǔn)，缺少舌功能性的評價(jià)，有的研究雖然以語音功能作為主要研究對象，但研究結(jié)果缺乏可量化的評估標(biāo)準(zhǔn)[5]。部分對照試驗(yàn)中缺少了嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，未消除試驗(yàn)組和對照組之間可能存在的數(shù)據(jù)偏差[6]。目前，仍缺乏相關(guān)的數(shù)據(jù)表明舌系帶過短與語音功能異常之間的聯(lián)系[7]。1項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)指出，舌系帶過短患兒通過舌系帶手術(shù)矯正可有效解決語音功能和語音不標(biāo)準(zhǔn)的問題，但是缺乏對照組[8]。也有學(xué)者指出，語音異常和舌系帶過短并沒有明顯的關(guān)系[9]。隨著年齡的增長，兒童語音異常的發(fā)生率也在逐年降低。

語音異常有時(shí)可能不僅是因?yàn)樯嘞祹н^短所導(dǎo)致的，還有一部分的原因可能是源于器性質(zhì)性疾病，如腭裂、先天性腭炎、閉合不全以及聽覺障礙等[10]。對于多數(shù)兒童來講，其發(fā)音器官并無明顯的異常，只是由于在發(fā)音中存在不良的習(xí)慣而導(dǎo)致語言障礙，通過語音訓(xùn)練就可得以矯正。由此可見，舌系帶過短與語音異常之間關(guān)系的關(guān)系仍然缺乏臨床案例作為依據(jù)進(jìn)行充分地論證，也未經(jīng)過手術(shù)治療后確認(rèn)可以將語音異常情況做出較滿意的改善[11]。

目前，關(guān)于舌系帶過短的診斷仍無明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，通常使用Hazelbaker舌系帶功能評估量表來進(jìn)行對比，通過一致性比較的方法來判斷舌系帶是否過短[12]。有研究表明，舌系帶對幼兒的母乳喂養(yǎng)也有一定的影響，所以對于嬰幼兒而言，其能否進(jìn)行正常的母乳喂養(yǎng)也是舌系帶手術(shù)治療是否成功的判定標(biāo)準(zhǔn)之一[13]。世界衛(wèi)生組織自21世紀(jì)初，提出建議女性進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)。但是從實(shí)際情況上看，我國的純母乳喂養(yǎng)率仍然相對較低。嬰兒舌系帶過短，則會(huì)引起喂養(yǎng)困難，即此時(shí)母親在母乳喂養(yǎng)中的疼痛度高，甚至?xí)鹉赣H放棄母乳喂養(yǎng)，這也是母乳喂養(yǎng)失敗的原因之一[14]。我國近年關(guān)于舌系帶治療的觀念主要停留在舌系帶對于嬰幼兒語音功能是否正常這一個(gè)方面，對于嬰幼兒患者舌系帶過短導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)受到影響方面的研究仍不充足。通過對本課題的研究，筆者發(fā)現(xiàn)舌系帶與母乳喂養(yǎng)之間的關(guān)系重要性也非常值得重視。醫(yī)師可以通過嚴(yán)格把握在手術(shù)過程中具體的手術(shù)指標(biāo)，以舌系帶形態(tài)和母乳喂養(yǎng)功能能夠順利進(jìn)行作為評估舌系帶手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到更好的手術(shù)效果。

舌系帶功能評估量表分別從舌的形態(tài)及功能等12個(gè)方面對于舌系帶進(jìn)行了系統(tǒng)的評估和評價(jià)，并確定了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[15]。該量表主要分為滿意，可接受和功能受損3個(gè)等級。在實(shí)際應(yīng)用過程中，由于標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)雜性、繁瑣性，導(dǎo)致其很難在臨床中得到推廣[16]。在臨床調(diào)查研究中，有學(xué)者采用Hazelbaker舌系帶功能評估量表對58例患者進(jìn)行評估，并對標(biāo)準(zhǔn)的可信度體系進(jìn)行分析，最終得出Kappa值為0.93，在標(biāo)準(zhǔn)形態(tài)5個(gè)方面的Kappa值在0.39～0.63，一致性一般，但在功能方面4項(xiàng)Kappa值為0.65～0.75，表現(xiàn)出了明顯的一致性[17]。之后的研究者也多采用該標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行舌系帶過短患者的相關(guān)研究[10]。

從手術(shù)治療方面看，伴隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的快速發(fā)展，加上醫(yī)師越來越嫻熟的操作水平，舌系帶矯正術(shù)取得了十分顯著的療效。在進(jìn)行手術(shù)的過程中，主治醫(yī)師應(yīng)該注意縫合，操作更加精細(xì)，以免對患兒造成不必要的損傷，有助于患者術(shù)后傷口早日愈合。在以往的研究中，為了避免患兒的練習(xí)說話造成影響，提倡早期實(shí)施舌系帶矯正術(shù)，同時(shí)也可以處理阻礙嬰兒吸吮哺乳。但是由于患兒的年齡比較小，手術(shù)的配合度比較差，因此在手術(shù)過程中會(huì)出現(xiàn)難以縫合或縫合不當(dāng)?shù)那闆r，出現(xiàn)瘢痕愈合等現(xiàn)象。其次，嬰兒時(shí)期的舌系帶過短，也有可能是短暫的生命表現(xiàn)，因此在嬰幼兒時(shí)期不提倡進(jìn)行手術(shù)。如果舌系帶過短不是十分嚴(yán)重，3歲之前可暫時(shí)觀察，待牙齒萌出后，舌系帶的附著位置會(huì)逐漸移向口底，部分兒童舌系帶過短的情況就會(huì)解除；若3歲后仍不能恢復(fù)正常，但發(fā)音等功能未受影響，可不必行舌系帶延長術(shù)；如果兒童存在卷舌音、舌音發(fā)不好等問題，就需盡快行舌系帶延長術(shù)，通過對患兒進(jìn)行耐心的心理干預(yù)之后，大部分患者都可以積極配合完成手術(shù)[18]。術(shù)后觀察1～3個(gè)月，如果兒童發(fā)音恢復(fù)正常，則不必行語音訓(xùn)練；如果發(fā)音改善不明顯，建議行語音訓(xùn)練。經(jīng)手術(shù)治療后，舌系帶過短的情況可明顯改善。舌系帶過短改善后，發(fā)音的清晰度以及口腔的運(yùn)動(dòng)能力均會(huì)明顯好轉(zhuǎn)。

70%～80%的舌系帶患兒存在發(fā)音不標(biāo)準(zhǔn)的情況，從原因上分析，并是不由于舌系帶段而導(dǎo)致的，多數(shù)是由于聽力障礙、神經(jīng)系統(tǒng)障礙所引起的，這就需要家屬格外重視，在患兒有聽力障礙的時(shí)候及時(shí)進(jìn)行檢查[19]。這部分患兒可以通過手術(shù)治療改善病情，但依然存在發(fā)音不夠標(biāo)準(zhǔn)的情況。由于舌系帶過短，不僅會(huì)導(dǎo)致患兒的聽力障礙，也會(huì)存在神經(jīng)系統(tǒng)問題，在舌系帶手術(shù)較重后，可以提升患兒的語言功能、語音功能，對其健康癥狀有更好地保障[20]。舌系帶手術(shù)屬于一項(xiàng)小規(guī)模的口腔手術(shù)，但是從臨床醫(yī)師角度一定要重視疾病的檢查和治療，確保診斷無誤。同時(shí)要認(rèn)識(shí)到舌系帶過短可分為2種類型，一種是薄膜型，另一種是錯(cuò)后型。

本研究中試驗(yàn)組患兒在表面麻醉或局部麻醉的狀態(tài)下，并且將舌系帶橫向進(jìn)行切口，隨后縫合處理為縱向進(jìn)行，從整體質(zhì)量上看效果十分顯著。首先，表現(xiàn)為患兒的舌尖活動(dòng)范圍擴(kuò)大，舌尖可以向外延伸到更遠(yuǎn)的位置，且患兒的相關(guān)發(fā)音效果、語言表達(dá)能力均獲得了顯著的提升。其次，對于薄膜型舌系帶過短的患兒，通過實(shí)施舌系帶矯正手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是在出生后的1個(gè)月；對于舌系帶非常短且比較厚的患兒，最佳的手術(shù)時(shí)間在3歲之后，尤其是對于舌系帶短切比較厚的患兒，可通過切口的方法來進(jìn)行輔助治療，還需在術(shù)后進(jìn)行語言環(huán)境、語言功能的培訓(xùn)以及腦神經(jīng)的發(fā)育等干預(yù)。兒童基本上在8歲之后就會(huì)形成自己的口音習(xí)慣和語音功能。在接受舌系帶手術(shù)治療之后，對發(fā)音進(jìn)行糾正的困難會(huì)比較大，語言功能恢復(fù)所需要的時(shí)間也相對較長。此外，舌系帶過短患兒還需注意手術(shù)后的飲食，由流食到普通食物逐漸過渡，避免食用刺激性過強(qiáng)、太熱或太硬的食物，以促進(jìn)手術(shù)切口的恢復(fù)。對于舌系帶過短的患兒，在手術(shù)后要注意減少舌的活動(dòng)，注意口腔衛(wèi)生，密切觀察有無滲血和發(fā)炎，適當(dāng)口服抗生素，以防感染。

舌是由縱向、橫向的內(nèi)在肌束組成的一個(gè)具有高度活動(dòng)性的器官，舌系帶過短會(huì)影響患兒的說話能力。常見的語言訓(xùn)練包括常規(guī)語音訓(xùn)練和強(qiáng)化語音訓(xùn)練以及個(gè)體訓(xùn)練和集體訓(xùn)練兩大類型。在語音訓(xùn)練中個(gè)體訓(xùn)練是比較常用的方法之一，結(jié)合患者的具體病情狀況，年齡制訂相應(yīng)的訓(xùn)練計(jì)劃。集體訓(xùn)練中包括數(shù)名年齡在相同范圍的患者，集體訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)可以有效節(jié)約時(shí)間，患兒之間可以相互學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步，提高學(xué)習(xí)效率。常規(guī)語言訓(xùn)練是比較常用的一種訓(xùn)練方法，每次訓(xùn)練40 min左右，每周訓(xùn)練1～2次，可持續(xù)訓(xùn)練6～12個(gè)月，并根據(jù)患兒的病情變化適當(dāng)?shù)恼{(diào)整訓(xùn)練次數(shù)與時(shí)間。強(qiáng)化語音訓(xùn)練適用于治療目的明確、單一解決的語音異常，每次訓(xùn)練60 min，每日1～2次，持續(xù)語言訓(xùn)練8周。

發(fā)音器官運(yùn)功功能的訓(xùn)練包括口型變化和噘唇運(yùn)動(dòng)、雙唇開閉合、唇肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等，通過舌運(yùn)動(dòng)練習(xí)，可以增加舌尖的運(yùn)動(dòng)力度，運(yùn)動(dòng)速度有明顯提高。在訓(xùn)練的過程中應(yīng)該嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)的原則，首先對患兒展開音節(jié)、詞組的訓(xùn)練，通過采用誘導(dǎo)法、看圖識(shí)字、歸類法等方式指導(dǎo)患兒練習(xí)單字發(fā)音。在訓(xùn)練的過程中工作人員通過與患兒互動(dòng)、玩游戲，選擇含有關(guān)鍵詞的玩具，指導(dǎo)患兒正確的發(fā)音。通過此方法可以激發(fā)患兒的興趣，調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性與積極性，提高學(xué)習(xí)效果。在患兒可以正確發(fā)出各種單詞之后，將單詞、詞組設(shè)計(jì)成簡短的句子，并指導(dǎo)患兒進(jìn)行練習(xí)。并且可以借助PPT動(dòng)畫將句子呈現(xiàn)出來，使訓(xùn)練環(huán)節(jié)變得更加有趣，為患兒提供輕松愉快的學(xué)習(xí)氛圍，使其形成無意識(shí)地使用正確習(xí)慣，進(jìn)而達(dá)到提高治療效果的目的，可以使患兒的發(fā)音更加準(zhǔn)確和清晰。

對于舌系過短且影響語言發(fā)音的時(shí)候，家長應(yīng)該高度重視，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)采取矯正手術(shù)治療，以免錯(cuò)過患兒最佳的治療時(shí)機(jī)。可根據(jù)患兒的具體病情狀況，實(shí)施相應(yīng)的發(fā)音功能訓(xùn)練。發(fā)音功能訓(xùn)練主要以舌頭靈活度訓(xùn)練、發(fā)音正確訓(xùn)練為主，指導(dǎo)患兒可以發(fā)出正確的音節(jié)。通過對患兒采取發(fā)音訓(xùn)練，可以使其正確的認(rèn)識(shí)發(fā)音的方式與部位，可以熟練掌握正確發(fā)音的方法，患兒的語言清晰度得到明顯提升。在訓(xùn)練過程中訓(xùn)練教師會(huì)針對性的對患兒進(jìn)行有效的干預(yù)矯正，并且采用不同的方式進(jìn)行訓(xùn)練，提高訓(xùn)練效果，提升患兒的語言功能。從本次研究中發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患兒治療有效率更高、患兒的發(fā)音效果改善時(shí)間有了明顯縮短，且兩組患兒在治療后均未發(fā)生不良反應(yīng)。這提示舌系帶矯正術(shù)在舌系帶過短患兒中具有一定的價(jià)值，促使患兒的語言發(fā)音達(dá)到正常狀態(tài)，患兒的吐字清晰。在手術(shù)完成后，告知患兒及其家長應(yīng)該注意個(gè)人衛(wèi)生，經(jīng)常漱口，保持口腔清潔，同時(shí)應(yīng)該養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，可以加快術(shù)后的康復(fù)速度。綜上所述，采用舌系帶矯正術(shù)對舌系帶過短患兒進(jìn)行治療能夠明顯改善患兒的語言發(fā)育，發(fā)音效果改善時(shí)間更短。