陳君君 蒲林哲 李海燕

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟南 250012）

腦卒中是全球第二大常見死因，是我國首位致死、致殘的疾病，其中缺血性腦卒中占75%～85%，而1/3的缺血性腦卒中患者由頸動脈狹窄引起[1-3]。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）作為腦卒中二級預(yù)防的有效方式，對預(yù)防腦卒中起到了至關(guān)重要的作用[4-6]。CEA是目前公認的治療頸動脈狹窄最有效的方法[7]。我國自20世紀80年代開展CEA以來，該手術(shù)的數(shù)量和質(zhì)量逐年提升[8-9]。近2年，CEA在本科室的開展數(shù)量呈井噴式提升。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）具有提高診療效率，減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間，加快術(shù)后康復(fù)等優(yōu)點[10-11]。目前，ERAS理念已逐步拓展至多個臨床科室，并應(yīng)用于多種手術(shù)的圍手術(shù)期。有研究結(jié)果顯示，在外科醫(yī)護人員加速康復(fù)外科理念知信行現(xiàn)狀的調(diào)查中，神經(jīng)外科醫(yī)護人員得分最低[12]。近年品管圈被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院質(zhì)量管理中，在醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域發(fā)揮了重要的作用[13]。筆者所在科室于2018年1～8月開展品管圈活動，本研究旨在探討ERAS理念在CEA圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 成立QCC小組 本科室醫(yī)師、護士共10名自愿組織成立QCC小組，由科室骨干擔任圈長，護士長擔任輔導(dǎo)員，圈員含博士研究生1名，碩士研究生4名，本科5名?；顒訒r間2018年1～8月，全程34周，設(shè)定圈名“人和圈”。本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.1.2 納入與排除標準 患者的納入標準：①經(jīng)臨床診斷需行CEA的患者。②自愿參加本研究，并簽訂知情同意書的患者。③年齡≥50歲的男性患者。排除標準：①嚴重失能合并多器官功能衰竭的患者。②精神障礙及意識模糊不能配合醫(yī)療工作的患者。醫(yī)護人員納入標準：①從事神經(jīng)外科醫(yī)護工作5年以上的醫(yī)護人員。②獲得專業(yè)執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)護人員。排除標準：實習(xí)、進修及輪轉(zhuǎn)醫(yī)護人員。

1.2 主題選定 圈員圍繞臨床護理工作中存在的潛在問題進行頭腦風(fēng)暴，提出備選主題，對備選主題從重要性、迫切性、圈能力及上級重視程度4個方面進行評價，最終從13個備選主題中確定出本次活動主題“基于ERAS理念，加速頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后康復(fù)”，并通過QC story判定表判定此次QCC活動為課題研究型。選題理由：從患者方面考慮可以預(yù)防腦卒中的發(fā)生，加速術(shù)后康復(fù)；從醫(yī)院方面考慮可以有效落實優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)舉措；從社會方面考慮可以減少不必要的社會資源浪費。主題釋義：CEA是指切除增厚的頸動脈內(nèi)膜斑塊，預(yù)防由于斑塊阻塞血管或脫落引起的腦卒中的一種方法，是治療頸動脈中-重度狹窄的首要手術(shù)方式。ERAS是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列優(yōu)化措施，減少圍手術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，達到快速康復(fù)的目的[14]。

1.3 活動計劃 根據(jù)“4W1H”的原則制訂嚴密的活動計劃表，活動周期34周。第1周：成立QCC小組，主題選定。第2周：活動計劃擬定。第3～4周：課題明確化。第5周：設(shè)定目標。第6～7周：方策擬定。第8周：最適方策探究。第9～27周：方策實施。第28～29周：效果確認。第30～31周：標準化。第32～34周：檢討與改進。

1.4 課題明確化

1.4.1 調(diào)查項目選定 圈員從人員、材料、方法、制度、信息5個方面進行頭腦風(fēng)暴，針對本主題提出各自的調(diào)查項目共計15項，再從影響力和圈能力2個方面進行項目評比確認12項調(diào)查項目。

1.4.2 現(xiàn)況調(diào)查 圈員收集科室2017年7～2月行CEA患者46例，通過現(xiàn)場查看、病例回顧、電話回訪、發(fā)放調(diào)查問卷等方式，對醫(yī)護、患者及家屬從12項調(diào)查項目方面進行現(xiàn)況調(diào)查。①人員方面：醫(yī)護人員ERAS知識現(xiàn)狀調(diào)查了解率僅為74.36%，無ERAS多學(xué)科協(xié)作團隊。②材料方面：宣教材料種類單一，宣教內(nèi)容不全面。③方法及信息方面：宣教方法單一、宣教后評估方法單一，且無信息化宣教方法支持。④制度方面：缺乏院前預(yù)康復(fù)宣教及院外延續(xù)宣教，無針對性加速康復(fù)措施標準化要求，無加速康復(fù)相關(guān)制度。

1.4.3 確定攻堅點 針對現(xiàn)況調(diào)查的結(jié)果，小組展開對攻堅點的挖掘，根據(jù)80/20原則確定10個攻堅點，并對攻堅點進行整合。最終確定3個攻堅點：①建立神經(jīng)外科ERAS多學(xué)科協(xié)作團隊。②提高神經(jīng)外科醫(yī)護人員ERAS知識現(xiàn)狀。③規(guī)范CEA加速康復(fù)標準化措施，制訂加速康復(fù)制度。

1.5 目標設(shè)定 通過標桿對照和文獻查閱設(shè)定目標：醫(yī)護人員ERAS知識知曉率由74.38%提升至90%；術(shù)后住院日由（5.00±0.50）d縮短至（3.00±0.50）d；術(shù)后首次下地時間由（72.00±2.00）h縮短至（24.00±2.00）h。術(shù)后拔尿管時間由（24.00±1.00）h縮短至（6.00±1.00）h。

1.6 方策擬定和最適方策探究 小組根據(jù)攻堅點進行頭腦風(fēng)暴，逐一擬定方策，并根據(jù)80/20原則，最終確定19項方策，對可能出現(xiàn)的障礙及不良反應(yīng)進行逐一排除后，將19項方策整合為3個方策群組。①建立ERAS多學(xué)科合作團隊，提高醫(yī)護人員ERAS知識現(xiàn)狀。②建立CEA連續(xù)性無縫隙宣教模式。③規(guī)范加速康復(fù)標準化措施，建立加速康復(fù)模式。

1.7 方策實施 按照甘特圖擬定的實施計劃，每個方策群組由專人負責，科室全員參與，全面實施，并定期召開QCC會議進行督促、評價及反饋。①建立ERAS多學(xué)科合作團隊，改善醫(yī)護人員知識現(xiàn)狀。針對人員方面的現(xiàn)狀，聯(lián)合手術(shù)室麻醉醫(yī)師及巡回護士建立ERAS多學(xué)科合作團隊，共同學(xué)習(xí)ERAS知識，建立微信群，隨時溝通；派本科室護士到醫(yī)院ERAS標桿病房進行學(xué)習(xí)；請ERAS標桿病房老師對全體醫(yī)護人員集體授課；派專人對ERAS知識進行整理，形成ERAS知識庫，集體學(xué)習(xí)，并定期考核。②建立CEA連續(xù)性無縫隙宣教模式。成立“入院前-辦理住院-輔助檢查-術(shù)前-麻醉前-術(shù)中-術(shù)后-出院-出院后”連續(xù)性宣教模式。宣教內(nèi)容細節(jié)化具體化，成立“神經(jīng)外科頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)ERAS”微信公眾平臺，定期發(fā)布詳細宣教內(nèi)容。宣教方式多樣化，除外面對面宣教、紙質(zhì)版宣教材料的使用，合理應(yīng)用多媒體宣教、網(wǎng)絡(luò)宣教等宣教方式。建立行CEA術(shù)后患者術(shù)友微信群，加強患者之間的溝通，傳遞正能量，加強患者康復(fù)的信心。設(shè)計調(diào)查問卷，應(yīng)用“問卷星”評估患者及家屬對宣教內(nèi)容掌握程度，以調(diào)整宣教重點。實現(xiàn)從患者看門診開始的院前預(yù)康復(fù)宣教至患者出院后的延續(xù)護理的無縫隙宣教。③規(guī)范標準化措施，建立加速康復(fù)模式。規(guī)范術(shù)前呼吸道管理、營養(yǎng)評估、縮短禁飲食時間、完善術(shù)前檢查、基礎(chǔ)疾病控制，術(shù)中麻醉評估、體溫管理、引流管置入，術(shù)后疼痛管理、早期活動等加速康復(fù)標準化措施[9]。

1.8 評價方法 方策實施前后分別對2017年7月～12月的46例及2018年3～7月的36例納入研究的患者進行調(diào)查,并在方策實施前后隨機選取30名符合納入排除標準的神經(jīng)外科醫(yī)護人員分別從13個ERAS知識維度進行調(diào)查，比較方策實施前后的數(shù)據(jù)。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

2.1.1 目標達成 通過此次QCC活動行CEA患者術(shù)后拔尿管時間，首次下地時間及術(shù)后住院時間均顯著縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。神經(jīng)外科醫(yī)護人員ERAS知識現(xiàn)狀調(diào)查知曉率由74.36%上升至91.02%。本次QCC活動達成并超過目標。

表1 活動前后患者CEA術(shù)后拔尿管時間、首次下地時間及住院時間比較（）

表1 活動前后患者CEA術(shù)后拔尿管時間、首次下地時間及住院時間比較（）

2.1.2 建立神經(jīng)外科CEA連續(xù)性無縫隙宣教模式 拍攝標準化宣教視頻，重新設(shè)計宣教讀物，制作宣教幻燈片，成立微信公眾號，及時推送疾病相關(guān)知識，與患者及家屬有效交流。宣教模式流程見圖1。

圖1 QCC連續(xù)性無縫隙宣教模式流程圖

2.1.3 成立多學(xué)科協(xié)作團隊 在活動期間成立多學(xué)科協(xié)作團隊，團隊創(chuàng)辦中國顯微CEA培訓(xùn)班，前往各腦血管學(xué)術(shù)會議匯報交流ERAS相關(guān)知識，組織腦卒中義診活動，同時參加電視節(jié)目的錄制。

2.2 無形成果 QCC圈員在活動中收獲了知識，在QCC手法應(yīng)用、責任感、凝聚力，積極性溝通配合能力及解決問題的能力方面較活動前都得到了顯著提高。見圖2。

圖2 QCC活動前后圈員能力雷達圖比較

3 討 論

品管圈管理手法促使ERAS理念應(yīng)用于CEA術(shù)后康復(fù)。相關(guān)文獻顯示，ERAS理念獲益體現(xiàn)在提高治療效果、減少術(shù)后并發(fā)癥、加速患者康復(fù)、縮短住院時間、降低醫(yī)療費用、減輕社會及家庭負擔[15-16]。通過開展此次QCC活動，科室規(guī)范了CEA圍手術(shù)期加速康復(fù)措施，建立了加速康復(fù)模式，形成了神經(jīng)外科針對CEA的特色ERAS路徑，使患者術(shù)后拔尿管時間和首次下地時間顯著縮短，術(shù)后住院時間顯著縮短，同時減少了各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低了醫(yī)療費用，減輕了患者的家庭及社會負擔。因此，ERAS理念應(yīng)用于外科手術(shù)圍手術(shù)期對患者、醫(yī)院和社會均可產(chǎn)生積極的影響。目前，ERAS理念在國內(nèi)尚處于不斷完善與發(fā)展的過程，正在逐步形成中國特色的ERAS路徑[17]。隨著ERAS理念在我國的完善，PDCA循環(huán)在形成中國特色ERAS路徑的過程中需不斷進行。

連續(xù)性無縫隙宣教利于促進ERAS的成功。有研究顯示，個體化的宣傳教育是ERAS成功與否的獨立預(yù)后因素[17]。多數(shù)患者在術(shù)前存在恐慌與焦慮情緒，醫(yī)護人員應(yīng)在術(shù)前向患者及家屬介紹圍手術(shù)期治療的相關(guān)知識及促進康復(fù)的各種建議，緩解患者緊張焦慮情緒，以使患者理解與配合，促進術(shù)后快速康復(fù)。在此次活動中科室成立了連續(xù)性無縫隙宣教模式，深化了宣教細節(jié)，擴大了宣教范圍，豐富了宣教內(nèi)容，同時使宣教方式多樣化，并增加了宣教反饋途徑，使患者及家屬對疾病圍手術(shù)期的治療相關(guān)知識以及醫(yī)護工作內(nèi)容有了一定了解，同時對醫(yī)院環(huán)境的陌生感降低，有利于緩解患者及家屬的緊張和焦慮，獲得他們對醫(yī)護工作的配合，保證ERAS的順利進行，同時提高患者及家屬的滿意度。

課題研究型品管圈提升團隊科研創(chuàng)新能力。醫(yī)療領(lǐng)域QCC活動的目標為增強醫(yī)療人員發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療問題的意識，激發(fā)員工積極性和創(chuàng)造性，是醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進的有效工具之一[18]。本研究所成立的品管圈即課題研究型品管圈，課題研究型品管圈主要是針對新的、無既往經(jīng)驗的工作，在新的期望與目標產(chǎn)生后，不以既有的工作方法為前提，而是通過探討對策、方法，創(chuàng)造出新的工作方法達成新的期望值[19]。在此次QCC活動的開展過程中，全體圈員通過頭腦風(fēng)暴、文獻查閱、臨床病例分析等方式建立了科室CEA連續(xù)性無縫隙宣教模式、CEA加速康復(fù)模式，實現(xiàn)了從無到有的過程，使團隊成員責任心、凝聚力、溝通配合能力和解決問題的能力顯著提升的同時，更有利于提升團隊的創(chuàng)新能力，并促進科研思維的形成，有利于在新的領(lǐng)域、新的高度促進醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進。

ERAS理念應(yīng)用于臨床帶教中能夠提高學(xué)生的崗位勝任力。有研究顯示，基于ERAS理念的教學(xué)方案能夠激發(fā)學(xué)生對臨床學(xué)習(xí)的求知欲，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力和團隊協(xié)作能力，提高學(xué)生的崗位勝任力、安全防護意識及分析問題的能力[20]。本研究對策實施以后本科室醫(yī)護人員ERAS認知水平得到了大幅度的提升，同時將ERAS理念應(yīng)用于臨床帶教中，得到了實習(xí)護生的一致好評，ERAS理念仍在不斷發(fā)展，在以后的教學(xué)中，還需繼續(xù)學(xué)習(xí)，以適應(yīng)不斷發(fā)展的教學(xué)新趨勢。

綜上所述，本科室實行課題研究型品管圈手法，有利于ERAS理念在CEA圍手術(shù)期中的應(yīng)用，可縮短患者的住院時間，提升其滿意度，護理人員綜合素質(zhì)顯著提高，且可將ERAS理念應(yīng)用到臨床帶教中。在中國特色的ERAS路徑不斷完善和發(fā)展的形式下，應(yīng)用課題研究型QCC手法，通過頭腦風(fēng)暴及組織交流等，使不同層級不同專業(yè)的醫(yī)師、護士及麻醉師等參與到醫(yī)院質(zhì)量管理中，能夠更好的提高團隊凝聚力，更加全面透徹的發(fā)現(xiàn)、分析及解決問題，實現(xiàn)醫(yī)院綜合質(zhì)量持續(xù)改進。