李 帥 張 亞 王 靜

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012）

ICU患者病情危重，機(jī)體創(chuàng)傷嚴(yán)重，免疫功能降低，加之臨床侵入性操作，更易發(fā)生醫(yī)院感染現(xiàn)象，其中最常見的是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指的是在機(jī)械通氣48 h后直至人工氣道拔出48 h之內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染癥狀[1]。一旦發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎將會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，且在ICU危重患者中，因呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎而導(dǎo)致患者病死占30%[2]。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生予以有效預(yù)防，可使患者病死率降低，這就需要做好護(hù)理干預(yù)工作[3]。本研究旨在分析ICU重癥患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2020年12月醫(yī)院收治的68例ICU重癥患者，將其按照入住ICU時(shí)間進(jìn)行分組，每組34例。對(duì)照組中男女比例為20∶14；年齡最大76歲，最小33歲，平均（55.27±4.14）歲；病程最長(zhǎng)30 d，最短10 d，平均（24.11±2.20）d。研究組中男女比例為21∶13；年齡最大77歲，最小34歲，平均（55.31±4.18）歲；病程最長(zhǎng)31 d，最短11 d，平均（24.23±2.41）d。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組一般資料比較，P＞0.05，具有可比性。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：需行機(jī)械通氣治療；年齡超過18歲；患者或家屬對(duì)本次研究知曉且同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫系統(tǒng)疾??；精神疾?。缓粑到y(tǒng)惡性腫瘤。

1.3 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，適當(dāng)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度，密切觀察患者的病情及生命體征，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作要求。研究組實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)。①氣道護(hù)理。對(duì)氣管插管以及氣管切開套管予以妥善固定，并對(duì)插管深度予以定期檢查，對(duì)氣囊壓力予以定期測(cè)定，導(dǎo)管氣囊的應(yīng)用應(yīng)按照最小閉合容積法進(jìn)行，避免漏氣，預(yù)防誤吸。對(duì)呼吸機(jī)使用期間產(chǎn)生的冷凝水予以及時(shí)處理，對(duì)管道予以定期更換。根據(jù)患者的實(shí)際情況予以適時(shí)吸痰處理，注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，確保手衛(wèi)生。在氣囊放氣或氣管插管拔除過程中，需保障氣囊上方無分泌物。在必要情況下可實(shí)施氣道濕化處理，遵醫(yī)囑實(shí)施霧化吸入，以加速痰液的排出，使氣道保持通暢。②環(huán)境護(hù)理。強(qiáng)化病室環(huán)境管理，定期對(duì)空氣潔凈度進(jìn)行檢測(cè)，并做好消毒工作，對(duì)探視人數(shù)予以嚴(yán)格限制，同時(shí)盡量減少醫(yī)護(hù)人員的流動(dòng)，出入ICU均需遵照無菌要求。③營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。結(jié)合患者的實(shí)際情況，遵醫(yī)囑提供營(yíng)養(yǎng)支持，如果病情較為嚴(yán)重則可通過小胃管鼻飼的方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。需要注意的是在鼻飼前需做好吸痰工作。如果患者留置胃管鼻飼，則需在鼻飼前對(duì)氣囊壓力予以檢測(cè)，并吸痰。④體位護(hù)理。適當(dāng)抬高床頭30°～45°，避免誤吸和食物反流，提高患者舒適度，并經(jīng)常更換體位以防誤吸。另外，適當(dāng)變換體位，避免咽喉損傷或體表壓傷等。⑤心理護(hù)理。主動(dòng)與患者溝通，給予其關(guān)懷和關(guān)愛，對(duì)其身心痛苦予以理解，給予其語言鼓勵(lì)和精神支持，提高其配合度和自信心，使其積極配合醫(yī)護(hù)人員工作。

1.4 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況，記錄發(fā)生時(shí)間。②監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括二氧化碳分壓、氧分壓、氧合指數(shù)。③檢測(cè)炎性因子指標(biāo)，包括降鈣素原水平、C反應(yīng)蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。④記錄體溫恢復(fù)正常時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間以及總住院時(shí)間。⑤檢測(cè)心率、呼吸頻率。⑥評(píng)估護(hù)理質(zhì)量，從基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、人文關(guān)懷4個(gè)方面評(píng)估，每項(xiàng)25分，總分100分，評(píng)分越高護(hù)理質(zhì)量越好。⑦統(tǒng)計(jì)護(hù)理滿意度，通過自制問卷調(diào)查，包括滿意、一般、不滿意3個(gè)選項(xiàng)，總滿意度=（一般例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況對(duì)比 研究組2例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，對(duì)照組9例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，研究組發(fā)生率（5.88%）明顯低于對(duì)照組（26.47%），發(fā)生時(shí)間[（13.14±1.15）d]明顯晚于對(duì)照組[（8.33±1.23）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

2.2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比 護(hù)理干預(yù)前，組間二氧化碳分壓、氧分壓、氧合指數(shù)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，研究組二氧化碳分壓低于對(duì)照組，氧分壓、氧合指數(shù)均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比（）

表1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比（）

2.3 兩組炎性因子指標(biāo)對(duì)比 護(hù)理干預(yù)前，組間降鈣素原水平、C反應(yīng)蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，研究組降鈣素原水平、C反應(yīng)蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎性因子指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組炎性因子指標(biāo)對(duì)比（）

2.4 兩組癥狀恢復(fù)時(shí)間對(duì)比 研究組體溫恢復(fù)正常時(shí)間早于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，ICU住院時(shí)間以及總住院時(shí)間均比對(duì)照組短（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組癥狀恢復(fù)時(shí)間對(duì)比（d，）

表3 兩組癥狀恢復(fù)時(shí)間對(duì)比（d，）

2.5 兩組心率、呼吸頻率變化情況對(duì)比 護(hù)理干預(yù)前，組間心率、呼吸頻率變化對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，研究組心率、呼吸頻率變化情況均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組心率呼吸頻率變化對(duì)比（次/分，）

表4 兩組心率呼吸頻率變化對(duì)比（次/分，）

2.6 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 研究組基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、人文關(guān)懷評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（分，）

表5 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（分，）

2.7 兩組護(hù)理滿意度對(duì)比 研究組總滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組護(hù)理滿意度對(duì)比[n（%）]

3 討 論

機(jī)械通氣作為ICU重癥患者的重要治療方式之一，可使患者呼吸功能得到有效改善。但在機(jī)械通氣治療期間容易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等不良現(xiàn)象，這主要是由于在機(jī)械通氣過程中氣道的建立會(huì)使呼吸道正常防御功能發(fā)生破壞，同時(shí)進(jìn)入機(jī)體中的氣體并未通過上呼吸道凈化處理，下呼吸道與外界直接連通，因此呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較高[4-5]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)的患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為5.88%，而單純常規(guī)護(hù)理患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為26.47%，可見綜合護(hù)理干預(yù)的實(shí)施可使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率降低；同時(shí)研究組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生時(shí)間比對(duì)照組晚，說明實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)可延緩呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。相比于對(duì)照組，研究組護(hù)理干預(yù)后血?dú)夥治鲋笜?biāo)、炎性因子指標(biāo)均得到明顯的改善，提示綜合護(hù)理干預(yù)的實(shí)施對(duì)血?dú)夥治鲇懈纳谱饔?，?duì)炎性因子有減輕作用。這主要是因?yàn)榫C合護(hù)理干預(yù)更加全面化和系統(tǒng)化，同時(shí)具備個(gè)體化和針對(duì)性的優(yōu)勢(shì)，使護(hù)理質(zhì)量得到明顯提升，保障了患者的安全性[6-8]。

對(duì)于ICU重癥患者而言，口咽部作為經(jīng)口氣管插管的重要通道，同時(shí)也是消化道、呼吸道的共同開口，氣管插管會(huì)破壞生理氣道所具備的天然抑菌屏障，使定植菌誤吸、反流風(fēng)險(xiǎn)提高[9-10]。在綜合護(hù)理干預(yù)中，通過對(duì)氣道管路的護(hù)理，可使口咽部菌群誤吸風(fēng)險(xiǎn)得到有效控制[11-13]。ICU患者病情危重，大部分患者無法經(jīng)口進(jìn)食，所以需鼻飼。在鼻飼過程中需積極避免反流，如確保適合的氣囊壓力以使因壓力過低而導(dǎo)致的口腔沖洗液誤吸得到避免，同時(shí)避免壓力過高而導(dǎo)致的氣道黏膜血液循環(huán)障礙、黏膜損傷等問題，使血氧飽和度維持穩(wěn)定狀態(tài)[14-16]。在呼吸道護(hù)理中，通過定期吸痰以及濕化，可使支氣管上皮細(xì)胞生理功能得到有效維持，同時(shí)也可使呼吸道內(nèi)纖毛運(yùn)動(dòng)得到改善，促進(jìn)呼吸道中細(xì)菌痰液的順利排出，進(jìn)而使肺部感染得到有效預(yù)防[17-18]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)的患者體溫恢復(fù)正常時(shí)間更早，機(jī)械通氣、ICU住院以及總住院時(shí)間均更短，心率及呼吸頻率也明顯改善，護(hù)理質(zhì)量評(píng)分更高，患者護(hù)理滿意度更高，說明綜合護(hù)理干預(yù)的實(shí)施可促進(jìn)患者的臨床癥狀改善，使患者盡早恢復(fù)，同時(shí)提高整體護(hù)理質(zhì)量，使患者更加認(rèn)可和滿意護(hù)理服務(wù)。相比于常規(guī)護(hù)理，綜合護(hù)理干預(yù)的護(hù)理內(nèi)容更加豐富，同時(shí)對(duì)護(hù)理人員提出了更高的要求，要求對(duì)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)性、規(guī)范性的重視，使護(hù)理人員對(duì)患者身心變化予以充分重視，為患者提供心理護(hù)理，使其以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，幫助其建立治療自信心，使其臨床依從性得以提高[19-20]。綜合護(hù)理干預(yù)相比于常規(guī)護(hù)理不僅內(nèi)容更加全面，而且操作更加規(guī)范，另外還具備針對(duì)性優(yōu)勢(shì)，可為患者提供周到細(xì)致的護(hù)理服務(wù)，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，使整體護(hù)理效果得到提升[21]。

綜上所述，對(duì)于ICU重癥患者而言，綜合護(hù)理干預(yù)的實(shí)施可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，延緩呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生，改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，減輕炎性反應(yīng)，促進(jìn)患者快速恢復(fù)，提高護(hù)理質(zhì)量，使患者對(duì)護(hù)理服務(wù)更加滿意。