李開明

（阜新市第二人民醫(yī)院（阜新市婦產(chǎn)醫(yī)院），遼寧 阜新 123000）

現(xiàn)今，食管癌是臨床上病情比較嚴(yán)重的一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤病。該病癥的發(fā)生率占所有惡性腫瘤的2%。臨床最常見的食管癌主要為中下段食管癌，發(fā)病率在40%以上[1]。食管癌患者的主要表現(xiàn)是有吞咽方面的障礙，在吞咽食物時會存在疼痛，并出現(xiàn)食物反流。在病情發(fā)展后，病變嚴(yán)重者會存在無法吞咽和吞咽時疼痛難忍的表現(xiàn)[2]。食管癌具有較高的病死率，為幫助患者促進(jìn)臨床癥狀的改善，提高整體生活質(zhì)量和生存率，應(yīng)堅持及早對患者進(jìn)行手術(shù)切除。對食管癌患者實施手術(shù)治療是一種可行的治療方法[3]。傳統(tǒng)意義上通過開胸手術(shù)對患者治療可發(fā)揮一定的治療成果。但易導(dǎo)致患者面臨巨大的傷口，使患者在手術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)和發(fā)炎等相關(guān)表現(xiàn)，對整體的恢復(fù)產(chǎn)生阻礙作用。近年來，微創(chuàng)技術(shù)在不斷發(fā)展，可經(jīng)過腹腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)對惡性腫瘤進(jìn)行治療，得到了臨床的廣泛支持和關(guān)注[4]。基于此，本研究旨在探討采用胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)對食管癌患者進(jìn)行治療的效果，通過傳統(tǒng)開胸手術(shù)進(jìn)行對照，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對象選自2019年2月至2020年5月于我院治療的食管癌患者，采用隨機(jī)奇偶數(shù)的方法將84例研究對象分為觀察組和對照組，各42例。觀察組中男22例，女20例；年齡在23～82歲，平均年齡（52.16±13.28）歲。對照組中男21例，女21例；年齡在22～82歲，平均年齡（53.48±12.89）歲。兩組入組研究對象經(jīng)過診斷均得以確診，所有調(diào)查對象的臨床資料遞交倫理委員會審核并獲得批準(zhǔn)。兩組研究對象一般資料比較，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均被診斷為食管癌，符合食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者存在胃鏡和相關(guān)病例活體組織檢驗的診斷依據(jù)[5]；所有患者顯示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也無腫瘤外侵等相關(guān)情況[6]；所有患者均為到我院進(jìn)行手術(shù)治療；患者的臨床一般資料完整，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的精神類病癥或意識障礙的患者；存在嚴(yán)重的器質(zhì)性病變的患者；存在凝血功能障礙或近期服用過抗血小板聚集藥物的患者[7]；存在嚴(yán)重的感染或者內(nèi)分泌系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)病癥的患者；合并嚴(yán)重的肺部病變的患者；對手術(shù)治療不耐受的患者；因多種原因不能完成本研究治療工作而中途退出研究組的患者。

1.3 方法 入院后首先積極的對患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，調(diào)節(jié)患者的身體各項指標(biāo)維持平衡，并對患者的身體情況進(jìn)行評估，積極的為手術(shù)工作進(jìn)行準(zhǔn)備。為了防止因手術(shù)操作的熟練程度差異而導(dǎo)致結(jié)果不一致，本研究所有的手術(shù)均通過同1名外科醫(yī)師主刀操作。對照組所采取的手術(shù)方案是傳統(tǒng)的開胸手術(shù)方案，通過三切口食管切除手術(shù)進(jìn)行治療，應(yīng)用的麻醉方案為全身麻醉，在麻醉結(jié)束后對患者采用單腔管氣管插管輔助雙肺通氣。在手術(shù)時，患者應(yīng)選擇左側(cè)臥位，選擇右胸后側(cè)進(jìn)行切割，將患者的皮膚和皮下筋膜組織等切開，首先分離胸腔這一段的食管，然后在胸腔視野之內(nèi)對目力所及的淋巴結(jié)進(jìn)行逐一清掃。通過護(hù)士輔助患者改變?yōu)檠雠P位，對患者頸部位的食管進(jìn)行清理，操作的原則基本與上述原則相同。之后對患者進(jìn)行開腹手術(shù)，常規(guī)清理腹腔中的淋巴結(jié)，選擇劍突部位作一約3 cm的切口，以方便能夠?qū)⒒颊叩奈阁w和胸腔內(nèi)食管段扯出，在此基礎(chǔ)上著手進(jìn)行管狀胃的制作，再將其牽拉到患者的頸部，里面一層縫合時應(yīng)用可吸收線，外面一層縫合時則選擇絲線。為患者留置引流管，常規(guī)實施胃腸減壓，按順序關(guān)閉手術(shù)切口并進(jìn)行縫合，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗感染和引流等工作。觀察組患者采用胸腹腔鏡食管切除術(shù)治療，手術(shù)前的準(zhǔn)備工作和對照組基本一致，在手術(shù)時患者選擇左側(cè)臥位，選擇腋中線第6～7跟肋骨之間作一切口，長度約為15 mm，并在第3～4肋骨間隙制作一約5 mm的切口，這一切口是手術(shù)操作的主操作孔，之后在肩胛線第9肋間作一切口，長度為15 mm，該切口為輔助操作孔，自操作孔將胸腔鏡放置胸腔中，以便了解食管癌的具體分布情況和表現(xiàn)。游離臍靜脈，之后選擇Hamlock夾閉，并通過超聲刀進(jìn)行離斷，對胸腔段的食管進(jìn)行游離，對食管旁的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，附帶清掃左右喉返神經(jīng)，通過胸腔閉式引流術(shù)進(jìn)行引流，對切口進(jìn)行縫合，堅持按順序縫合的原則。術(shù)后患者以平臥位為主要體位，在肚臍上方1～3 cm的部位選擇與左側(cè)鎖骨中線相交會的交界點，并選擇左側(cè)肋骨邊緣以下、劍突以下、右側(cè)鎖骨中線和肚臍上方約3 cm水平交匯的點作一小孔，在此孔洞中放置腹腔鏡，然后對胃體進(jìn)行游離，需小心謹(jǐn)慎的切斷肝胃和脾胃韌帶，還要清除胃部左側(cè)的動脈旁邊淋巴結(jié)和相關(guān)的脂肪組織，之后小心處理胃左側(cè)血管，同樣使用Hamlock方法進(jìn)行夾閉，然后應(yīng)用超聲刀離斷。在左側(cè)的胸鎖乳突肌前進(jìn)行切口，以方便分離頸前肌肉群，遠(yuǎn)處一端通過10號可吸收線進(jìn)行縫合，之后進(jìn)行牽引。然后對劍突下的切口進(jìn)行擴(kuò)大化，通過此切口將胃體提出，游離處理后著手制作管狀胃，吻合口需進(jìn)行常規(guī)包埋，頸部切口經(jīng)過沖洗后，常規(guī)放置引流管，對患者頸部皮膚的切口按順序逐層縫合，注意對引流管的處理，然后按順序縫合患者的腹部切口，手術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo) ①并發(fā)癥：并發(fā)癥主要包括吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、傷口感染、肺部感染、胸腔積液等。②手術(shù)及康復(fù)指標(biāo)：統(tǒng)計兩組研究對象的術(shù)中清掃淋巴結(jié)個數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、胃腸道功能恢復(fù)時間、住院時間。③生活質(zhì)量：通過健康調(diào)查簡表（SF-36）對患者進(jìn)行評分，評分主要從生理功能（包括條目3的問題）、生理職能（包括條目4的內(nèi)容，0～25分）、軀體疼痛（包括7、8條目的內(nèi)容，0～24分）、一般健康（包括條目1和10的內(nèi)容，0～10分）、精力（包括條目9.1、9.5、9.7、9.9的內(nèi)容，0～6分）、社會功能（條目6和9.10的內(nèi)容，0～10分）、情感職能（包括條目5的內(nèi)容，0～6分）和精神健康（包括條目2和9.2、9.3、9.4、9.6、9.8的內(nèi)容，0～30分）各個方面實施評價，每項最終得分都為0～100分，分?jǐn)?shù)高則代表生活質(zhì)量高。④負(fù)面心理：以GAD-7焦慮篩查量表[8]評估焦慮情緒，該評分主要包括7個條目的內(nèi)容，每個條目分為4個等級，分別為完全沒有、時而有、一半以上時間有、幾乎天天有，評分為0～3分。總分為0～21分，其中0～4分為無焦慮癥狀；5～9分為存在輕微焦慮；10～13分為存在中度焦慮；14～18分為存在重度焦慮；19～21分為存在極重度焦慮。以PHQ-9抑郁癥狀篩查量表[9]評估抑郁情緒，該評分主要包括9個條目的內(nèi)容，每個條目分為4個等級，分別為從來沒有、偶爾有、一半以上的時間有、幾乎每日都有，評分為0～3分，總分為0～27分。其中0～4分表示沒有抑郁；5～9分表示可能存在輕微抑郁；15～19分表示存在中度抑郁；20～27分為存在重度抑郁。⑤滿意度：通過《住院/門診患者滿意度測評量表》實施評價，量表主要從對醫(yī)院服務(wù)的總體評價（2題）、醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量（5題）、醫(yī)護(hù)人員的溝通解釋（4題）、醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平（3題）、醫(yī)院環(huán)境設(shè)施（5題）、醫(yī)院服務(wù)流程（5題）、對醫(yī)院忠誠度（3題）7個角度實施評估，共涉及27個題目。每個題目均包括很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意5個項目，分別賦予4、3、2、1、0分，總分為0～108分，評分高則滿意度高。注：≥96分為非常滿意；86～95分為滿意；76～85分為基本滿意；＜76分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有涉及的數(shù)據(jù)資料導(dǎo)入IBM SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件開展驗證分析工作。等級資料（滿意度）以[n（%）]形式表示，實施秩和檢驗推導(dǎo)出U（Z）值和P值；計數(shù)資料（吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、傷口感染、肺部感染、胸腔積液等）以[n（%）]形式表示，實施χ2檢驗，推導(dǎo)出χ2值和P值；計量資料（術(shù)中清掃淋巴結(jié)個數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、胃腸道功能恢復(fù)時間、住院時間、SF-36評分、GAD-7評分、PHQ-9評分）以（）形式表示，實施t檢驗，推導(dǎo)出t值和P值。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組5例并發(fā)癥，占11.90%，相比對照組16例并發(fā)癥，占38.10%明顯更低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)及康復(fù)指標(biāo)比較 觀察組在手術(shù)、術(shù)后引流、胃腸道功能恢復(fù)、住院等時間方面和對照組相比，明顯更短（P＜0.05），觀察組術(shù)中對淋巴結(jié)清掃的數(shù)量多于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)及康復(fù)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者的手術(shù)及康復(fù)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組生活質(zhì)量比較 治療前，兩組的生活質(zhì)量差異不顯著（P＞0.05），治療后觀察組具有更高的生活質(zhì)量（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者經(jīng)過不同干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較（分，）

表3 兩組患者經(jīng)過不同干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較（分，）

2.4 兩組負(fù)面心理比較 治療前，兩組患者的焦慮和抑郁情緒比較嚴(yán)重（P＞0.05），治療后觀察組的焦慮和抑郁情緒改善更好（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者經(jīng)過不同護(hù)理前后的焦慮和抑郁情緒比較（分，）

表4 兩組患者經(jīng)過不同護(hù)理前后的焦慮和抑郁情緒比較（分，）

2.5 兩組滿意度比較 觀察組40例滿意，占95.24%，明顯比對照組的34例占80.95%更高（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者經(jīng)不同護(hù)理后的滿意度比較[n（%）]

3 討論

在我國，食管癌具有較高的發(fā)病概率，且臨床病死率也相對較高。目前，對食管癌的發(fā)病機(jī)制還未完全明確，大部分學(xué)者認(rèn)為是因為硝酸鹽類物質(zhì)攝入或者食物中微量元素、無機(jī)鹽缺乏等不良因素共同作用的結(jié)果[10-14]。食管癌在治療方面仍然停留在化療、放療和手術(shù)切除等常規(guī)治療方法中。手術(shù)切除是臨床治療食管癌的主要治療方式[15]。傳統(tǒng)的開放式食管癌切除手術(shù)因為存在較大的創(chuàng)口，手術(shù)后需為患者留置多條引流管，所以易導(dǎo)致患者的康復(fù)面臨一系列的問題[16]。隨著近年來臨床手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，腔鏡技術(shù)發(fā)展的也更加的成熟，將其應(yīng)用在食管癌手術(shù)中總體而言所取得的效果要比傳統(tǒng)開胸手術(shù)更好[17]。

食管癌這種腫瘤病癥的危險性是不言而喻的，隨著這幾年我國的外科治療技術(shù)在不斷的提高，臨床對食管癌患者采取有效的手術(shù)方法實施治療，也變得越來越成熟。目前將胸腔鏡食管切除手術(shù)應(yīng)用在食管癌的治療中可以發(fā)揮顯著的治療作用，治療方法可以在微創(chuàng)技術(shù)的配合之下嫻熟的開展各項外科操作，能夠在減少損傷的同時提高對患者治療的效果。將胸腔鏡應(yīng)用在食管癌患者的治療中，能夠減輕對胸部和腹部等產(chǎn)生的損傷，這種治療方法縮小了手術(shù)的切口，并且能盡可能保證患者胸腔胸廓的完整性。相比傳統(tǒng)的手術(shù)而言，這種手術(shù)方法更好的維持了患者術(shù)后的心肺功能。而且由于手術(shù)屬于一種微創(chuàng)治療方法，所以手術(shù)當(dāng)中對患者顯露的部位較少，但在腔鏡的放大作用之下，視野卻更加的廣泛和清晰，使得手術(shù)的治療效果得到顯著的提升，安全性也得到了保障。通過胸腔鏡食管癌切除手術(shù)對患者進(jìn)行治療可以盡可能的將患者受到的創(chuàng)傷降到最低，這種治療方法可以降低患者出現(xiàn)肺部感染等相關(guān)風(fēng)險事件的發(fā)生概率，有助于患者術(shù)后的恢復(fù)。由于這種手術(shù)方法治療徹底，所以和傳統(tǒng)的開胸手術(shù)在治療效果上明顯更占優(yōu)勢。但是在手術(shù)當(dāng)中也要注意吻合部位處理工作，盡可能減少患者術(shù)后可能出現(xiàn)瘺變的風(fēng)險。但在對患者治療的時候也要注意，這種手術(shù)在病例選擇上非常重要，所以要嚴(yán)格的把握手術(shù)的指征。這種手術(shù)特別適用于早期和中期的中下端患者，在手術(shù)之前常規(guī)的通過CT進(jìn)行檢查并對腫瘤長度超過5 cm且侵犯患者鄰近組織和肺門的一些病例，要進(jìn)行慎重的考慮。而且手術(shù)耐受不佳、曾經(jīng)存在過胸腹腔鏡手術(shù)史或有嚴(yán)重感染史、過度肥胖等相關(guān)的癥狀患者要列為手術(shù)禁忌的范疇之內(nèi)，在治療中充分的保證患者的安全。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療效果更為理想。由此可見，對食管癌患者采用胸腹腔鏡食管切除術(shù)治療能夠減少并發(fā)癥對患者機(jī)體產(chǎn)生的影響，且還能夠強(qiáng)化對淋巴結(jié)清掃的個數(shù)，優(yōu)化各項手術(shù)指標(biāo)，對促進(jìn)患者的康復(fù)發(fā)揮了重要作用[8]。這主要得益于胸腹腔鏡能夠獲得更寬闊的視野，和傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比能夠達(dá)到更為理想的清掃效果[18]。除此以外，氣道的通暢程度和患者的肺功能狀態(tài)等因素有關(guān)，這也決定了肺功能的優(yōu)劣程度，而傳統(tǒng)的開胸手術(shù)因為對患者產(chǎn)生的損傷面積較大，會累及到患者的肺組織和內(nèi)臟，所以易導(dǎo)致患者在治療之后出現(xiàn)多種不良的并發(fā)癥，甚至?xí)绊懟颊叩暮粑δ躘19]。而胸腹腔鏡手術(shù)不會破壞患者的膈肌完整性，也不會加重對患者肺功能的損害，這樣就減少了引流量和出血量，改善了患者的疼痛程度，對于促進(jìn)患者術(shù)后盡早康復(fù)發(fā)揮了重要的作用。本研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果一致，可進(jìn)行相互論證[20]。

綜上所述，食管癌患者通過胸腹腔鏡食管切除術(shù)進(jìn)行治療的效果優(yōu)于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，可有效促進(jìn)患者病情的恢復(fù)，提高整體治療質(zhì)量，降低并發(fā)癥出現(xiàn)的概率，改善患者的焦慮和抑郁情緒，使生活質(zhì)量得到提高，患者的滿意度更高。