李 軍，呂 浩，姚運(yùn)峰，石志剛

氨甲環(huán)酸(TXA)作為一種賴氨酸的合成衍生物，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶酶，有效阻止纖維蛋白降解造成血塊溶解[1]。雖然關(guān)于TXA的最合理應(yīng)用方式還在爭(zhēng)論中，但TXA在全髖和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的安全性和療效已被證實(shí)[2-4]。由于TXA本身并不促凝，因此較適合于降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)后的出血率并抑制靜脈血栓的形成。目前，靜脈或局部等單一途徑應(yīng)用TXA的研究較多，聯(lián)合應(yīng)用的研究相對(duì)較少。本研究分析2015年1月～2019年12月在我科行THA治療的70例患者資料，探討靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用TXA的臨床效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡18～80歲；② 術(shù)前血紅蛋白(Hb)>110 g/L；③ 止血和凝血指標(biāo)正常；④ 初次行THA。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 肝、腎功能明顯異常；② 心、肺功能嚴(yán)重不全；③ 有血栓栓塞史；④ 術(shù)前下肢深靜脈多普勒超聲檢查明確有深靜脈血栓(DVT)形成；⑤ 術(shù)前ASA評(píng)分≥Ⅲ級(jí)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 病例資料本研究納入70例，按是否靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用TXA將患者分為觀察組(靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用TXA，35例)和對(duì)照組(不應(yīng)用TXA，35例)。① 觀察組：男12例，女23例，年齡45～76(62.2±7.8)歲。體重指數(shù)16.2～32.3(22.7±3.8) kg/m2。左側(cè)24例，右側(cè)11例。合并癥：糖尿病2例，高血壓4例。② 對(duì)照組：男18例，女17例，年齡45～80(64.0±12.7)歲。體重指數(shù)18.1～32.9(24.3±4.3) kg/m2。左側(cè)19例，右側(cè)16例。合并癥：糖尿病3例，高血壓8例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。假體均采用非骨水泥型人工假體，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 治療方法全身麻醉下手術(shù)?；颊邆?cè)臥位，采用常規(guī)后外側(cè)切口入路。① 觀察組:做切口前10 min以15 mg TXA配以100 ml生理鹽水靜脈滴注，切口縫合后以500 mg TXA配以50 ml 生理鹽水后從引流管注入關(guān)節(jié)腔，并夾閉引流管。② 對(duì)照組：除不應(yīng)用TXA外，其余操作同觀察組。兩組引流管均夾閉6 h后開放，術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后兩組均每天皮下注射1次低分子肝素抗凝直至出院，出院后改口服利伐沙班，共抗凝治療3周。

1.4觀察指標(biāo)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間。② 血液管理相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后引流量，術(shù)后Hb最大下降量(術(shù)前值-術(shù)后最低值)，總出血量(因總出血量包含顯性失血量和隱性失血量，而隱性失血量又無法測(cè)量，故總出血量是根據(jù)Gross線性方程和Nadler計(jì)算公式計(jì)算的理論值)，輸血率[輸血指針: a)Hb<70 g/L；b) Hb為70～100 g/L，但出現(xiàn)氣短、頭暈以及心肺功能障礙，或有繼續(xù)出血傾向]。③ DVT形成及肺栓塞(PE)發(fā)生率。

2 結(jié)果

兩組均獲得2個(gè)月隨訪。手術(shù)時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.32)；術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流量、總出血量觀察組均明顯短(少)于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后Hb最大下降量觀察組明顯小于對(duì)照組(P=0.01)；見表1。觀察組1例輸血700 ml，輸血率為 2.8%；對(duì)照組9例輸血，最大輸血量為1 000 ml，輸血率為25.7% ；輸血率觀察組明顯低于對(duì)照組(P=0.013)。術(shù)后2個(gè)月兩組均未發(fā)生DVT形成及PE。

表1 兩組手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 TXA的給藥方式目前在外科手術(shù)中，TXA的給藥劑量和時(shí)間一般依患者情況不同而不同，并沒有統(tǒng)一的使用標(biāo)準(zhǔn)。其主要有靜脈滴注、關(guān)節(jié)腔直接注射、肌肉注射及口服等給藥方式，以靜脈途徑最常用，口服和肌肉注射不常用[5-6]。TXA局部給藥比同劑量靜脈給藥的血漿藥物濃度低,也更安全[7]。Soni et al[8]比較了TXA在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期中靜脈給藥與局部給藥的止血效果后發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射TXA與3倍劑量的靜脈注射方案具有同樣的止血效果。Xie et al[9]比較了THA中靜脈聯(lián)合局部用藥和單純靜脈、單純局部用藥的效果，聯(lián)合組總出血量平均為(776.75±188.95) ml，顯著低于單純靜脈組或單純局部組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；聯(lián)合組、單純靜脈組和單純局部組中Hb下降量分別為(29.8±7.8)、(33.6±7.8)、(38.9±7.2) g/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。雖然靜脈滴注TXA對(duì)全身的影響要稍高于局部用藥，但都能明顯減少引流量和總出血量[10-11],故筆者建議采用靜脈滴注聯(lián)合局部用藥的方式來減少患者圍術(shù)期的出血量。本研究中，術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流量、總出血量觀察組均明顯短(少)于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后Hb最大下降量、輸血率觀察組均明顯小(低)于對(duì)照組(P<0.05)。

3.2 TXA的安全性評(píng)估本研究中，觀察組做切口前10 min以15 mg/kg TXA配以100 ml生理鹽水靜脈滴注，切口縫合后以0.5 g TXA配以50 ml 生理鹽水后從引流管注入關(guān)節(jié)腔，并術(shù)后積極抗凝，術(shù)后2個(gè)月未發(fā)生DVT形成及PE。說明靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用TXA安全有效，不會(huì)增加DVT形成以及PE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在THA中靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用TXA可減少圍術(shù)期出血量，且不增加患者術(shù)后DVT形成及PE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較好。但本研究為回顧性分析，患者的選擇及圍術(shù)期處理(如出院時(shí)間安排等)以及后期的數(shù)據(jù)觀察難以得到標(biāo)準(zhǔn)的控制，而且樣本量較少，后期我們將增加樣本量，希望得到更加精確的結(jié)論。