陳 雷，李生旺，劉凱恒，張慧森，馮 巍，高洋洋，李丹丹

下脛腓聯(lián)合是維持踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完整和功能穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，踝關(guān)節(jié)骨折很多伴有下脛腓聯(lián)合損傷[1]。下脛腓聯(lián)合損傷會導致踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，如治療不當或漏診會導致疼痛、關(guān)節(jié)活動受限、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等問題，嚴重的甚至導致踝關(guān)節(jié)功能喪失[2]。傳統(tǒng)的螺釘固定雖可提供堅強的內(nèi)固定促進骨折愈合，但存在限制下脛腓聯(lián)合微動、早期負重后螺釘斷裂等問題，并且需要早期手術(shù)取出螺釘[3]。2014年1月～2019年12月，我科采用螺釘結(jié)合彈性墊片固定治療20例踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 確診為踝關(guān)節(jié)骨折；② 經(jīng)術(shù)前或術(shù)中診斷符合下脛腓聯(lián)合分離標準。排除標準：① 受傷前存在肌力改變、感覺異常、踝關(guān)節(jié)活動受限；② 有踝關(guān)節(jié)炎史；③ 有精神疾病。本研究納入40例，按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組(采用皮質(zhì)骨螺釘剛性固定，20例)和觀察組(采用皮質(zhì)骨螺釘結(jié)合彈性墊片固定，20例)。① 對照組：男12例，女8例，年齡22～60(43.25±8.03)歲。左側(cè)7例，右側(cè)13例。有飲酒史7例，有吸煙史7例。合并癥：腦梗死4例，冠心病6例，高血壓病9例，糖尿病3例。傷后至手術(shù)時間1～8(5.33±1.04)d。② 觀察組：男9例，女11例，年齡22～60(45.36±8.97)歲。左側(cè)8例，右側(cè)12例。有飲酒史8例，有吸煙史6例。合并癥：腦梗死3例，冠心病4例，高血壓病7例，糖尿病2例。傷后至手術(shù)時間1～8(5.12±0.91)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。手術(shù)均由同一醫(yī)師團隊操作完成。

1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呓?cè)臥位，墊高患肢，在大腿中上段扎止血帶。踝關(guān)節(jié)骨折復位及內(nèi)固定順序為后踝→外踝→內(nèi)踝。于腓骨后緣小腿外側(cè)做長10～12 cm的切口，少量分離骨折端軟組織和骨膜，顯露腓骨骨折處，清除機化的血腫及骨折端嵌插的軟組織，直視下復位骨折。后踝骨折小骨塊可不做特殊處理；后踝骨折大骨塊先通過外踝切口顯露后復位，用克氏針臨時固定，然后由后向前置入? 4.5 mm加壓螺釘或松質(zhì)骨螺釘固定。再以解剖鋼板固定外踝。于內(nèi)踝前緣做長5～7 cm的內(nèi)側(cè)弧形切口，分離骨膜及軟組織，暴露骨折斷端，清除淤血塊及軟組織，直視下復位骨折后用張力帶或螺釘固定。C臂機透視確認復位固定效果滿意，若踝關(guān)節(jié)面上1 cm處的下脛腓間隙>6 mm，或脛腓重疊<腓骨寬度的42%，或踝關(guān)節(jié)面下1 cm處的內(nèi)側(cè)間隙>4 mm，或Hook試驗顯示腓骨移位>2 mm，則提示存在下脛腓聯(lián)合分離。① 觀察組：脛腓聯(lián)合復位后采用皮質(zhì)骨螺釘結(jié)合彈性墊片固定。將踝關(guān)節(jié)固定在5°背伸位，在脛腓骨切跡的頂端，用 1～2枚? 3.5～4.5 mm的全螺紋或半螺紋皮質(zhì)骨螺釘由后向前傾斜25°～30°行3層骨皮質(zhì)固定。置入前于螺桿外放置彈性墊片，擰入位置以維持下脛腓聯(lián)合良好復位且穩(wěn)定即可。將撕裂的關(guān)節(jié)囊和韌帶加強縫合。注意盡量減少骨膜剝離，保護腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)。骨折完成固定縫合后檢測踝關(guān)節(jié)的活動情況，確認滿意后放置1根引流管，逐層縫合。② 對照組：脛腓聯(lián)合復位后采用全螺紋或半螺紋皮質(zhì)骨螺釘固定。固定方向及位置、放置引流管、縫合切口等操作均同觀察組。

1.3 術(shù)后處理兩組均石膏功能位固定患足2周。常規(guī)預防性應(yīng)用抗生素，必要時給予非甾體類抗炎藥緩解疼痛。術(shù)后24 h拔除引流管后，兩組均可主動行患肢足趾屈伸活動及小腿肌肉的主動收縮直至拆線，注意限制踝關(guān)節(jié)的負重。術(shù)后2周拆除石膏后，根據(jù)骨折愈合情況在醫(yī)師指導下進行主動及被動功能鍛煉直至完全負重。對照組：取出下脛腓聯(lián)合螺釘之前，患者可行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，但應(yīng)避免負重行走，防止螺釘斷裂，術(shù)后8～12周行二次手術(shù)取出下脛腓聯(lián)合螺釘，術(shù)后12～18個月確認骨折愈合后取出所有內(nèi)固定。觀察組：術(shù)后2周開始患肢部分負重，術(shù)后6～11周開始完全負重，術(shù)后根據(jù)骨折愈合情況早期取出下脛腓聯(lián)合內(nèi)固定物或待12～18個月確認骨折愈合后取出所有內(nèi)固定。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術(shù)時間，術(shù)中出血量，住院時間，開始完全負重時間。② 疼痛VAS評分，AOFAS踝-后足評分。③ 末次隨訪時采用AOFAS踝-后足評分標準評價治療優(yōu)良率。④ 末次隨訪時踝關(guān)節(jié)活動度(主動跖屈、主動背伸、被動背伸)。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間6個月～2年。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；開始完全負重時間觀察組明顯短于對照組(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組疼痛VAS評分及AOFAS踝-后足評分比較見表2。① 疼痛VAS評分:兩組術(shù)后各時間點均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，且具有明顯的降低趨勢(P<0.05)；術(shù)后3 個月觀察組明顯低于對照組(P=0.001)。② AOFAS踝-后足評分：兩組術(shù)后各時間點均明顯高于術(shù)前(P<0.05)，且具有明顯的升高趨勢(P<0.05)；術(shù)后3 個月觀察組明顯高于對照組(P=0.022)。

表2 兩組疼痛VAS評分及AOFAS踝-后足評分比較[n=20，分，

2.3 兩組治療優(yōu)良率比較末次隨訪時采用AOFAS踝-后足評分標準評價治療情況：對照組優(yōu)16例，良4例，優(yōu)良率20/20；觀察組優(yōu)18例，良2例，優(yōu)良率20/20；治療優(yōu)良率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組踝關(guān)節(jié)活動度比較見表3。末次隨訪時踝關(guān)節(jié)活動度兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 末次隨訪時兩組踝關(guān)節(jié)活動度比較

2.5 兩組典型病例見圖1～8。

圖1 患者，女，22歲，右側(cè)外踝及后踝骨折(術(shù)中診斷為下脛腓聯(lián)合分離)，采用全螺紋皮質(zhì)骨螺釘剛性固定 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)外踝及后踝骨折；B.術(shù)后X線片,顯示下脛腓螺釘固定；C.術(shù)后3個月X線片,顯示下脛腓螺釘取出，下脛腓聯(lián)合略分離；D.術(shù)后14個月X線片,顯示內(nèi)固定已取出，骨折已愈合，下脛腓聯(lián)合略分離 圖2 患者，女，26歲，右側(cè)三踝骨折(術(shù)中診斷為下脛腓聯(lián)合分離)，采用全螺紋皮質(zhì)骨螺釘剛性固定 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)三踝骨折；B.術(shù)后X線片，顯示下脛腓螺釘固定；C.術(shù)后14個月X線片，顯示內(nèi)固定已取出，下脛腓聯(lián)合無分離 圖3 患者，男，51歲，右側(cè)三踝骨折(術(shù)中診斷為下脛腓聯(lián)合分離)，采用半螺紋皮質(zhì)骨螺釘剛性固定 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)三踝骨折；B.術(shù)后X線片，顯示下脛腓螺釘固定；C.術(shù)后3個月X線片，顯示下脛腓螺釘已取出,下脛腓聯(lián)合無分離 圖4 患者，男，55歲，右側(cè)三踝骨折(術(shù)中診斷為下脛腓聯(lián)合分離)，采用全螺紋皮質(zhì)骨螺釘剛性固定 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)三踝骨折；B.術(shù)后X線片，顯示下脛腓螺釘固定；C.術(shù)后4個月X線片，顯示下脛腓螺釘已取出，下脛腓聯(lián)合融合

圖5 患者，女，22歲，左側(cè)三踝骨折，下脛腓聯(lián)合分離，采用全螺紋皮質(zhì)骨螺釘結(jié)合彈性墊片固定 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)三踝骨折，下脛腓聯(lián)合分離；B.術(shù)后X線片，顯示全螺紋皮質(zhì)骨螺釘結(jié)合彈性墊片固定牢固；C.術(shù)后12個月X線片，顯示下脛腓聯(lián)合內(nèi)固定已取出，下脛腓聯(lián)合無分離 圖6 患者，女，47歲，右側(cè)三踝骨折，下脛腓聯(lián)合分離，采用全螺紋皮質(zhì)骨螺釘結(jié)合彈性墊片固定 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)三踝骨折，下脛腓聯(lián)合分離；B.術(shù)后X線片，顯示全螺紋皮質(zhì)骨螺釘結(jié)合彈性墊片固定牢固；C.術(shù)后12個月X線片，顯示下脛腓聯(lián)合內(nèi)固定已取出，下脛腓聯(lián)合無分離 圖7 患者，女，59歲，右側(cè)三踝骨折(術(shù)中診斷為下脛腓聯(lián)合分離)，采用半螺紋皮質(zhì)骨螺釘結(jié)合彈性墊片固定 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)三踝骨折；B.術(shù)后X線片，顯示半螺紋皮質(zhì)骨螺釘結(jié)合彈性墊片固定下脛腓聯(lián)合，后踝未固定；C.術(shù)后14個月X線片，顯示下脛腓聯(lián)合內(nèi)固定已取出，下脛腓聯(lián)合無分離 圖8 患者，女，43歲，右側(cè)踝關(guān)節(jié)粉碎性骨折伴距骨后脫位骨折(術(shù)中診斷為下脛腓聯(lián)合分離)，采用全螺紋皮質(zhì)骨螺釘結(jié)合彈性墊片固定 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)后踝關(guān)節(jié)粉碎性骨折伴距骨后脫位；B.術(shù)后X線片，顯示全螺紋皮質(zhì)骨螺釘結(jié)合彈性墊片固定牢固；C.術(shù)后12個月X線片，顯示內(nèi)固定已取出，骨折已愈合，下脛腓聯(lián)合無分離

3 討論

3.1 下脛腓聯(lián)合分離的治療下脛腓聯(lián)合又稱下脛腓關(guān)節(jié)，主要作用是牽拉及分散重力，對維持踝關(guān)節(jié)功能的穩(wěn)定至關(guān)重要[5]，若治療不及時或不恰當將會導致踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴重影響患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復和生活質(zhì)量[6]。目前，下脛腓聯(lián)合損傷的手術(shù)治療方式主要是剛性內(nèi)固定和彈性內(nèi)固定[7]。剛性內(nèi)固定可保證下脛腓聯(lián)合不再分離[8]，但限制了脛腓聯(lián)合微動生物力學環(huán)境，延遲了患者負重時間，且斷釘發(fā)生率較高，容易發(fā)生二次創(chuàng)傷并影響踝關(guān)節(jié)功能恢復[9]。另外，內(nèi)固定材料價格昂貴，還需進行早期手術(shù)拆除下脛腓聯(lián)合螺釘，這也增加了患者的心理壓力和經(jīng)濟負擔。彈性內(nèi)固定雖然保留了脛腓聯(lián)合微動生物力學環(huán)境[10]，理論上可提早患者負重時間，對下脛腓聯(lián)合損傷具有良好的治療效果。但由于此種固定方式需要編織線、翻袢或者加壓打結(jié)等步驟，增加了操作的難度[11]。本研究采用皮質(zhì)骨螺釘結(jié)合彈性墊片固定下脛腓聯(lián)合分離，具有保持下脛腓聯(lián)合微動、患者可早期負重、避免早期取出下脛腓聯(lián)合內(nèi)固定物、價格低廉等優(yōu)點。

3.2 本研究結(jié)果分析手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；開始完全負重時間觀察組明顯短于對照組(P<0.05)。考慮原因是彈性墊片有一定的彈力，當螺紋釘結(jié)合彈性墊片固定下脛腓聯(lián)合時，下脛腓聯(lián)合仍有輕微的活動空間，保留了下脛腓聯(lián)合的微動，更符合下脛腓聯(lián)合的生物力學特點[12]，有利于下脛腓聯(lián)合的負重支持和患者早期活動。傳統(tǒng)螺釘剛性固定保證了下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定， 但使其喪失了微動特點，如果部分負重過早，容易造成螺釘斷裂或松動[13]。疼痛VAS評分是用于評定患者骨折恢復過程中慢性疼痛的一個重要指標；AOFAS踝-后足評分是用于評定下肢骨折后恢復情況的量表，可反映患者的日常生活能力和活動程度。疼痛VAS評分、AOFAS踝-后足評分兩組術(shù)后各時間點均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)；末次隨訪時采用AOFAS踝-后足評分評價的治療優(yōu)良率以及踝關(guān)節(jié)活動度兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明兩種術(shù)式均能有效治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離，使患者恢復健康生活。術(shù)后3個月，疼痛VAS評分觀察組明顯低于對照組(P=0.001)，AOFAS踝-后足評分觀察組明顯高于對照組(P=0.022)?？紤]其原因是對照組需在術(shù)后8～12周行二次手術(shù)取出下脛腓聯(lián)合螺釘，造成了患者的二次損傷，另外也會延緩切口愈合，延長開始完全負重時間。

綜上所述，采用螺釘結(jié)合彈性墊片固定治療下脛腓聯(lián)合分離臨床療效較好，更利于患者早期完全負重，同時能有效減輕患者術(shù)后疼痛，促進踝關(guān)節(jié)功能的早期恢復。本研究局限性：納入例數(shù)較少，還需更多數(shù)據(jù)進一步驗證結(jié)論。