牛國慶，彭智浩，溫建強，潘耀成，盧國良

近年來，隨著對膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的深入研究，前交叉韌帶(ACL)損傷后，恢復(fù)關(guān)節(jié)運動功能和本體感覺、提高重建后的穩(wěn)定性逐漸受到重視，保留韌帶殘束和殘端的重建技術(shù)獲得了長足發(fā)展[1-4]。研究[2]表明，韌帶殘端中包含血管網(wǎng)絡(luò)和本體感受器，有利于韌帶功能的恢復(fù)，而基于保留殘端對于患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和本體干預(yù)的影響尚不十分明確。2016年1月～2018年1月，我科采用關(guān)節(jié)鏡下袖套狀保留殘端與不保留殘端重建ACL治療60例Sherman Ⅰ型ACL損傷患者，本研究比較兩種術(shù)式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前Lachman試驗、軸移試驗陽性，患側(cè)膝關(guān)節(jié)MRI檢查提示ACL斷裂；② 患者均取自體腘繩肌腱行單束重建ACL；③ 斷裂部位靠近股骨止點而脛骨端殘端完整(Sherman Ⅰ型)；④ ACL脛骨側(cè)殘端長度保留超過原先韌帶長度的80%，而且表面的滑膜袖套完整；⑤ 傷后至入院時間<6周。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；② 合并后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；③ 雙側(cè)膝關(guān)節(jié)韌帶均有損傷；④ 合并膝骨關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重感染。

1.2 病例資料本研究共納入60例，均為Sherman Ⅰ型損傷。按照患者納入先后次序隨機分為觀察組和對照組，每組30例。① 觀察組：采用關(guān)節(jié)鏡下袖套狀保留殘端重建ACL治療，男18例，女12例，年齡18～43(31.31±10.97)歲。左膝14例，右膝16例。傷后至手術(shù)時間5～26(15.48±5.08)d。② 對照組：采用不保留殘端重建ACL治療，男 20 例，女10例，年齡 21～40(29.22±9.26)歲。左膝15例，右膝15例。傷后至手術(shù)時間3～26(14.60±11.44)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) 。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊哐雠P位。大腿根部上止血帶，屈膝90°，采用標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路。取自體腘繩肌腱，修整滿意后穿入Endobutton袢環(huán)內(nèi)兩端分別編織。① 觀察組：完整保留ACL殘留組織。前內(nèi)側(cè)入路置入ACL脛骨定位器，使定位器的尖端定位韌帶殘端中心，相應(yīng)直徑空心鉆鉆制脛骨骨道，編織縫合ACL殘端后尾線備用。屈膝120°, 7.5 mm股骨瞄準(zhǔn)器定位下于ACL股骨止點中心鉆入導(dǎo)針,4.5 mm空心鉆鉆通股骨隧道，帶孔克氏針從內(nèi)側(cè)入路引入牽引線。由脛骨隧道通過ACL殘端中心拉出牽引線，將移植物從脛骨隧道送入關(guān)節(jié)腔，待懸吊鋼板袢環(huán)進入關(guān)節(jié)后,將ACL殘端編織線單股繞過Endobutton袢環(huán),繼續(xù)將移植物拉至股骨骨隧道內(nèi),確認(rèn)肌腱深度適宜,翻轉(zhuǎn)懸吊鋼板，脛骨端擠壓螺釘固定，并將保殘縫線及縫合肌腱線用AO空心釘栓樁固定。② 對照組：刨刀清理交叉韌帶殘端，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路，以脛骨髁間中線及外側(cè)半月板的前角交界處作為脛骨骨道內(nèi)口的定位點，股骨內(nèi)口采用股骨定位器從前內(nèi)側(cè)入路定位股骨止點，打入導(dǎo)針，選相應(yīng)直徑的鉆頭制備股骨隧道。將Endobutton袢環(huán)帶肌腱從脛骨隧道穿至股骨隧道，出骨皮質(zhì)后立即翻轉(zhuǎn)鋼板，鋼板懸掛于股骨外髁皮質(zhì)上，患者脛骨端均用可吸收界面螺釘和AO空心釘栓樁固定。

1.4 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理相同。采用彈力繃帶包扎下肢，同時膝關(guān)節(jié)在可調(diào)式支具輔助下功能鍛煉。常規(guī)靜脈應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。麻醉作用消失后開始膝關(guān)節(jié)伸直位抬腿及踝泵運動鍛煉，術(shù)后第2天開始屈膝訓(xùn)練2～3次/d，術(shù)后患膝即可屈曲達90°，6周達120°。半月板縫合患者術(shù)后6周內(nèi)患肢不負(fù)重，扶雙拐行走，6周后可棄拐行走;半月板未損傷或者成形術(shù)患者，術(shù)后膝關(guān)節(jié)佩帶支具伸直位下地負(fù)重行走，術(shù)后12周后去除支具可做游泳鍛煉。所有患者3個月后可恢復(fù)慢跑， 1年后恢復(fù)體育活動?；颊呔栽赣谥亟ê?1 年或以上返院行關(guān)節(jié)鏡二次探查和內(nèi)固定取出術(shù)，手術(shù)方法：椎管內(nèi)阻滯麻醉。患側(cè)大腿根部上止血帶，屈膝90°，采用標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路。常規(guī)探查髕上囊、內(nèi)外側(cè)隱窩，觀察髕骨、滑車、股骨內(nèi)外髁軟骨、內(nèi)外側(cè)脛骨平臺軟骨情況，判斷內(nèi)外側(cè)半月板完整性，判斷重建后ACL滑膜化、血管化程度，清理關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕及碎屑，取出脛骨內(nèi)固定釘。

1.5觀察指標(biāo)及療效評價① 末次隨訪時均采用Lachman試驗、KT-1000側(cè)側(cè)差值、IKDC評分評估兩組膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性。② 采用被動角度重現(xiàn)法進行膝關(guān)節(jié)本體感覺重建試驗：患者帶上眼罩和耳塞屏蔽視覺和聽覺，采用等速肌力測試訓(xùn)練儀以5°/s 的角速度帶動健側(cè)或患側(cè)小腿進行運動并在特定角度暫停，由患者自主控制下進行角度重現(xiàn)，計算重現(xiàn)角度與設(shè)定角度的差值，重復(fù)3次測量取平均值。③ 術(shù)后2年復(fù)查MRI，分別于冠狀面和矢狀面上在距離隧道入口2 cm處測量骨隧道直徑，結(jié)合術(shù)中擴隧情況，計算股(脛)骨隧道擴大值和原先股(脛)骨隧道的比值。比較兩組術(shù)后2年骨隧道擴大程度及二次鏡檢下移植物滑膜覆蓋情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間24～48個月。

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性比較見表1。末次隨訪時，觀察組29例Lanchman試驗陰性，1例陽性；對照組27例Lanchman試驗陰性，3例陽性；兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時，IKDC 評分觀察組明顯高于對照組，KT-1000側(cè)側(cè)差值觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時被動角度重現(xiàn)差值兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2年MRI復(fù)查顯示，與對照組比較，觀察組ACL顯影更好。

表1 兩組末次隨訪時膝關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定性及本體感覺比較

2.2 兩組骨隧道擴大情況比較見表2。術(shù)后2年，股骨隧道及脛骨隧道擴大程度觀察組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 術(shù)后2年骨隧道擴大情況比較

2.3 兩組術(shù)后2年移植物滑膜覆蓋情況術(shù)后2年二次鏡檢下移植物滑膜覆蓋情況：觀察組優(yōu)25例，良3例，差2例，優(yōu)良率28/30；對照組優(yōu)15例，良9例，差6例，優(yōu)良率24/30；優(yōu)良率觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者，男，26 歲，右膝ACL斷裂，行關(guān)節(jié)鏡下袖套狀保留殘端重建ACL治療，2年后返院行右膝關(guān)節(jié)鏡探查 A.術(shù)前DR片，顯示右膝關(guān)節(jié)未見明顯異常; B.術(shù)前MRI，顯示ACL連續(xù)性欠佳，ACL股骨端撕裂；C.術(shù)后2年X線片，顯示內(nèi)固定存留，未見骨折脫位；D.術(shù)后2年MRI，顯示重建 ACL連續(xù)性好，塑形可，愈合良好 圖2 患者，男，22 歲，左膝ACL斷裂，行關(guān)節(jié)鏡下袖套狀保留殘端重建ACL治療，2年后返院行左膝關(guān)節(jié)鏡探查 A.術(shù)前DR片，顯示左膝關(guān)節(jié)未見明顯異常; B.術(shù)前MRI，顯示ACL連續(xù)性欠佳，ACL股骨端撕裂；C.術(shù)后2年X線片，顯示內(nèi)固定位置正常，未見骨折脫位；D.術(shù)后2年MRI，顯示重建的 ACL塑形可，愈合良好 圖3 患者，男，31歲，右膝ACL斷裂，行關(guān)節(jié)鏡下袖套狀保留殘端重建ACL治療，2年后返院行右膝關(guān)節(jié)鏡探查 A.術(shù)前X線片,顯示右膝關(guān)節(jié)未見異常；B.術(shù)前MRI，顯示ACL股骨端撕脫，韌帶形態(tài)異常；C.術(shù)后2年X線片，顯示內(nèi)固定存留，未見異常；D.術(shù)后2年MRI，顯示ACL連續(xù)性良好，韌帶化良好

圖4 患者，女，27歲，右膝ACL斷裂，關(guān)節(jié)鏡下清理殘端后再行ACL重建術(shù)，2年后返院行左膝關(guān)節(jié)鏡探查術(shù) A.術(shù)前DR片，顯示右膝關(guān)節(jié)未見異常，未見明顯骨折脫位;B.術(shù)前MRI，ACL連續(xù)性欠佳，ACL上段撕裂；C.術(shù)后2年X線片，顯示內(nèi)固定存留，未見異常影像；D.術(shù)后2年MRI，顯示ACL連續(xù)性尚可，塑形一般，髁間窩可見少量瘢痕 圖5 患者，男，21歲，左膝ACL斷裂，關(guān)節(jié)鏡下清理殘端后再行ACL重建術(shù)，2年后返院行左膝關(guān)節(jié)鏡探查術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示左膝關(guān)節(jié)未見骨折脫位；B.術(shù)前MRI，顯示ACL連續(xù)性欠佳，股骨端撕裂；C.術(shù)后2年X線片，顯示內(nèi)固定存留，未見骨折脫位；D.術(shù)后2年MRI，顯示ACL連續(xù)性可 圖6 患者，男，29歲，右膝ACL斷裂，關(guān)節(jié)鏡下清理殘端后再行ACL重建術(shù)，2年后返院行右膝關(guān)節(jié)鏡探查術(shù) A.術(shù)前DR片，提示右膝關(guān)節(jié)未見異常，未見明顯骨折脫位; B.術(shù)前MRI，ACL連續(xù)性欠佳，ACL股骨端撕裂；C.術(shù)后2年X線片，顯示內(nèi)固定存留，未見異常影像，未見明顯骨質(zhì)異常；D.術(shù)后2年MRI，顯示ACL連續(xù)性可，塑形一般，髁間窩可見瘢痕增生

3 討論

ACL是人體中復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，隨著社會對體育活動的逐步重視，ACL損傷發(fā)生率也隨之升高。ACL重建技術(shù)日漸成熟，雖然重建術(shù)后獲得了較好的臨床療效，術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯改善，但已不能滿足人們?nèi)找嬖鲩L對恢復(fù)ACL精妙的生物力學(xué)需求。而且對于ACL重建術(shù)后恢復(fù)關(guān)節(jié)運動功能和本體感覺、提高重建后的穩(wěn)定性，也逐漸受到學(xué)者們的重視?，F(xiàn)有的ACL重建術(shù)包括單束解剖重建、雙束重建或三束重建ACL，術(shù)后可能會產(chǎn)生腘繩肌肌力減弱及本體感覺恢復(fù)不佳等一系列問題[5-7]。目前隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，保留殘端重建ACL技術(shù)獲得長足發(fā)展。有研究[8]表明，最少地清理殘端可以促進移植物再血管化，保留殘端的手術(shù)方式可減小骨隧道的擴大。另有報道[9-10]認(rèn)為，保留ACL脛骨殘端對本體感受器至關(guān)重要，亦對ACL重建術(shù)后康復(fù)及恢復(fù)關(guān)節(jié)運動功能有重要作用。然而有學(xué)者[11-12]對保留殘端重建ACL技術(shù)能夠提高本體感覺及改善膝關(guān)節(jié)功能持懷疑態(tài)度，認(rèn)為保留殘端對本體感覺的恢復(fù)沒有促進作用。也有學(xué)者[13-14]通過隨訪發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下保留殘端與不保留殘端單束重建 ACL均能獲得滿意的臨床效果，但關(guān)節(jié)鏡下保留殘端患者有更好的本體感覺，可能和保留殘端有利于移植物的再血管化及本體感受器的恢復(fù)有關(guān)。

本研究采用本體感覺重建試驗顯示，末次隨訪時兩組被動角度重現(xiàn)差值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但末次隨訪時膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性、術(shù)后2年骨隧道擴大程度及移植物滑膜覆蓋情況觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.05)，這與既往文獻[11-14]研究有所差異。我們認(rèn)為出現(xiàn)這種差異的原因是,既往研究沒有區(qū)分韌帶撕裂的位置及韌帶質(zhì)量進行分析，韌帶不同位置撕裂保殘的效果不一樣。Sherman et al(1971年)基于韌帶損傷的位置及殘端的完整性提出Sherman分型，并根據(jù)撕裂的位置提出了不同的治療方案，其中Sherman Ⅰ型為ACL斷裂部位靠近股骨止點而脛骨端殘端完整。本研究納入的患者均為Sherman Ⅰ型ACL損傷，其中袖套狀保留殘端重建ACL技術(shù)完整地保留了韌帶殘端，術(shù)中使用高強縫線將殘端固定，因此膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性觀察組優(yōu)于對照組。同時，保留殘端重建ACL技術(shù)使移植肌腱穿過韌帶殘端中心，殘端纖維可以封閉骨道，對于移植肌腱形成袖套樣結(jié)構(gòu)，有利于腱-骨愈合，避免關(guān)節(jié)液和炎性因子侵入造成的骨隧道擴大及對肌腱愈合的負(fù)面影響，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)。

對于袖套狀保留殘端重建ACL治療Sherman Ⅰ型ACL損傷，我們通過長期的臨床實踐總結(jié)了以下幾點經(jīng)驗：① 病例的選擇是關(guān)鍵，ACL斷裂部位靠近股骨止點而脛骨端殘端完整的患者是最佳適應(yīng)證，對于韌帶中間斷裂或者脛骨端撕裂的患者不適合。② 手術(shù)時機的選擇非常重要，ACL撕裂后韌帶殘端會不斷萎縮，甚至吸收，因此對于僅股骨端撕裂的ACL患者最好盡快行韌帶重建，越早進行，效果越好。③ 由于重建韌帶需要從殘端中間穿出形成袖套狀的結(jié)構(gòu)，為避免膝關(guān)節(jié)伸直時發(fā)生髁間窩撞擊，脛骨隧道內(nèi)口應(yīng)位于原脛骨止點中心稍偏后的位置。

綜上所述，與不保留殘端重建ACL相比，關(guān)節(jié)鏡下袖套狀保留殘端重建ACL有利于腱-骨愈合，能夠有效改善膝關(guān)節(jié)功能，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。