夏玉光

隨著保膝理念回歸以及新技術、新材料的發(fā)明與應用，股骨遠端髁上截骨聯合關節(jié)鏡治療膝骨關節(jié)炎，不僅能矯正畸形、調整力線、減小間室壓力，而且還能阻斷軟骨退變和間隙狹窄進程、優(yōu)化關節(jié)內環(huán)境，從而達到防治效果。2017年1月～2019年12月，我科采用股骨遠端髁上截骨聯合關節(jié)鏡治療25例膝外翻骨關節(jié)炎患者，療效良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 膝外翻來源于股骨遠端；② 膝關節(jié)屈伸活動度>90°,屈曲畸形角度<10°；③ 膝骨關節(jié)炎K-L分級為Ⅰ～Ⅲ級；④ MRI檢查顯示外側半月板損傷，內側半月板良好。排除標準：① 內側間室軟骨損傷按照Outerbridge分級標準達3、4級；② 類風濕關節(jié)炎、重度骨關節(jié)炎。

1.2 病例資料本組25例，男10例，女15例，年齡43～68(48.2±5.0)歲。左膝13例，右膝12例。病程3～10年。患者均常規(guī)行雙膝負重正側位、雙下肢全長X線以及患膝MRI檢查,股脛外翻角12°～25°(18.5°±6.4°)；外側半月板損傷：Ⅰ度7例,Ⅱ度10例,Ⅲ度8例；外側間室均伴有骨關節(jié)炎, 骨關節(jié)炎K-L分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級10例，Ⅲ級5例。手術均由同一位副主任醫(yī)師主刀完成。

1.3 手術方法腰硬聯合麻醉。患者仰臥位于可透視手術床，按照先截骨再固定后關節(jié)鏡順序進行。股骨遠端髁上杵臼截骨取前外側入路，于髕上水平沿髕骨外緣向上做長約10 cm縱行切口，沿肌間隙鈍性分開股外側肌、股直肌，循股中間肌纖維方向縱向分開顯露股骨遠端，于股骨髁上3 cm處銳性剝開前側骨膜并于計劃截骨處電刀標記準備杵臼截骨。為避免醫(yī)源性劈裂骨質，取3.2 mm電鉆沿標記線間隔3 mm鉆孔，聯合應用薄窄擺鋸與薄鋒利骨刀沿排孔方向截骨(同時用生理鹽水降溫預防骨壞死)，以確保骨膜及軟組織合頁的連續(xù)性。取測量桿自患側髂前上棘牽至踝中立位1～2趾蹼間且通過髕骨中點行力線測定后，用2.0 mm克氏針臨時固定股骨遠端截骨斷端。C臂機透視，根據情況微調直至滿意后放置Tomofix鋼板并按順序置釘。內固定安裝妥當后常規(guī)做患膝前內側入路，建立關節(jié)鏡通道，鏡下分別探查外側關節(jié)軟骨、半月板、韌帶、游離體及骨贅等情況，根據情況行軟骨清理、半月板成形、游離體取出及骨贅磨削等處理。放置1根負壓引流管后逐層縫合。

1.4 術后處理麻醉作用消失后囑患者行踝關節(jié)的跖屈、背伸及股四頭肌舒縮運動。術后24 h后引流量<30 ml拔除引流管并行直腿抬高功能鍛煉。術后第2天給予低分子肝素預防血栓，連續(xù)7～10 d。 術后第3天在CPM機下行膝關節(jié)屈伸功能鍛煉，術后2～3個月根據截骨斷端愈合情況部分負重，3～4個月開始完全負重。

1.5觀察指標及療效評價① 手術前后攝雙膝負重正側位、雙下肢全長X線片，記錄股骨遠端外側角(mLDFA)、脛股角(FTA)、股脛外翻角、外側關節(jié)間隙變化情況。② 采用疼痛VAS評分、HSS評分評價膝關節(jié)疼痛功能情況。③ 術后6個月及末次隨訪時膝關節(jié)活動度。④ 術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間10～15(12.5±2.5)個月。術中鏡下可見：外側半月板前角撕裂6例，體部撕裂11例，后角撕裂8例；軟骨損傷分級Ⅰ度7例，Ⅱ度12例，Ⅲ度6例。半月板及軟骨病變術中采用關節(jié)鏡技術及時成形清理。術后均未發(fā)生感染、延遲愈合、不愈合及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。下肢全長X線片測量顯示：術后股脛外翻角5°～9°(7.0°±1.9°)，較術前明顯改善(P<0.05)。FTA、mLDFA、外側關節(jié)間隙及HSS評分、疼痛VAS評分：術后6個月均較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表1。膝關節(jié)活動度：術后6個月屈曲110°～125°，伸直0°～4°；末次隨訪時屈曲115°～130°，伸直0°～6°。末次隨訪時，下肢力線恢復至正?；蚪咏Ｋ健?/p>

表1 手術前后影像學指標及療效比較

典型病例見圖1～5。

圖1 患者，女，48歲，左膝外翻骨關節(jié)炎，采用股骨遠端髁上截骨聯合關節(jié)鏡治療 A.術前X線片，正、側位片顯示左膝外側間隙狹窄、內側間隙正常呈膝外翻畸形，下肢全長片顯示負重力線位于膝外側；B.術后3個月X線片，顯示鋼板固定可靠，外側間隙恢復正常；C.術后3個月下肢全長X線片，顯示負重力線位于膝中心位置 圖2 患者，男，52歲，右膝外翻骨關節(jié)炎，采用股骨遠端髁上截骨聯合關節(jié)鏡治療 A.術前X線片，正、側位片顯示右膝外側間隙狹窄、內側間隙正常呈膝外翻骨關節(jié)炎畸形，下肢全長片顯示負重力線位于膝外側；B.術后6個月X線片，顯示鋼板固定可靠、外側間隙恢復滿意；C.術后6個月下肢全長X線片，顯示負重力線恢復到膝中心位置 圖3 患者，女，55歲，左膝外翻骨關節(jié)炎，采用股骨遠端髁上截骨聯合關節(jié)鏡治療 A.術前X線片，顯示左膝外側間隙狹窄、內側間隙正常呈膝外翻骨關節(jié)炎畸形；B.術后X線片，顯示鋼板固定可靠、外側間隙恢復滿意；C.術后6個月X線片，顯示外側間隙恢復滿意，截骨斷端愈合良好

圖4 患者，女，68歲，右膝外翻骨關節(jié)炎，采用股骨遠端髁上截骨聯合關節(jié)鏡治療 A.術前X線片，顯示右膝外側間隙狹窄、內側間隙正常、髕股關節(jié)狹窄、髕骨軟化；B.術后1個月X線片，顯示鋼板固定可靠、外側間隙恢復滿意 圖5 患者，女，67歲，右膝外翻骨關節(jié)炎，采用股骨遠端髁上截骨聯合關節(jié)鏡治療 A.術前X線片，顯示右膝外側間隙狹窄、內側間隙正常呈膝外翻骨關節(jié)炎畸形；B.術后X線片，顯示鋼板固定可靠、外側間隙恢復滿意；C.術后3個月X線片，顯示外側間隙恢復滿意，截骨斷端有骨痂生成

3 討論

膝骨關節(jié)炎伴外翻畸形所形成的外間室在持續(xù)高壓下致使軟骨退變、間隙變窄、骨關節(jié)炎發(fā)生，最終只能接受膝關節(jié)置換術；半月板退變或損傷還會加重關節(jié)疼痛，單純切除半月板后短期療效顯著但長期可能會導致膝骨關節(jié)炎發(fā)展[1-2]。而且對于膝外翻患者關節(jié)鏡下切除外側盤狀半月板后，下肢力線發(fā)生明顯改變的同時膝外翻畸形進而加重[3-4]。因此，早期及時有效矯形、調整力線、清理外間室及修整受累半月板[5]是防治膝骨關節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的關鍵。

3.1 股骨遠端髁上截骨股骨遠端截骨是膝外側間室合并外翻畸形患者改善疼痛和功能的極好選擇，其分為外側開放截骨術和內側閉合截骨術，兩者均能有效矯正膝外翻、改善膝關節(jié)結構和功能[6-8]。Voleti et al[9]對13例膝骨關節(jié)炎患者進行股骨遠端截骨術治療，其中6例行內側閉合楔形截骨術、7例行外側開放楔形截骨術，結果顯示患者均在11個月內恢復關節(jié)功能。本組采用股骨遠端髁上外側開放截骨術治療膝外翻骨關節(jié)炎，筆者總結其特點如下：① 選擇髁上約 3 cm處無重要神經血管分布的松質骨區(qū)即畸形最突出處作為截骨平面；② 截骨后的杵臼斷端利于力線調整與截面對合；③ 截骨面大而穩(wěn)定、術中不破壞內外后側骨膜，利于斷端早期愈合；④ 截骨后骨量無明顯丟失且術后下肢長度無明顯變化；⑤ 手術操作相對簡便，無需植骨，可規(guī)避自體髂骨取骨創(chuàng)傷或同種異體骨排異和感染。本組術后均未發(fā)生髕骨阻擋、切口血腫、延遲愈合及髂脛束摩擦等并發(fā)癥，與相關文獻[7]報道相似。

3.2 個體化原則調整力線Sharma et al(2001年)研究下肢力線與膝骨關節(jié)炎關系，結果顯示，當矯正>5°時關節(jié)炎退變速度會增大4倍，負重位測量力線比仰臥位測量結果會略內翻。因此，對于年輕活躍、骨關節(jié)炎較輕且以矯形和預防骨關節(jié)炎為主的患者[10]，力線調整應與對側正常關節(jié)力線相同或恢復到平臺中點為宜；對于嚴重骨關節(jié)炎伴膝外翻且以矯形、解除疼痛、恢復關節(jié)功能的患者，力線應調整至通過平臺髁間嵴內側位置。本組遵循個體化截骨原則，術后攝下肢全長負重力線片隨訪發(fā)現，FTA、mLDFA及外側關節(jié)間隙變化明顯，患肢負重力線均由外側轉移至平臺中點或略偏內,下肢力線得以矯正，外側間隙得以恢復，外側半月板和軟骨受壓得以解除，疼痛明顯減輕或消失，關節(jié)功能明顯好轉。

3.3 關節(jié)鏡技術關節(jié)鏡技術可對膝外翻所致關節(jié)內異常結構進行有效清理，從而提高療效，如清除致痛因子、刨除炎性滑膜、去除剝離軟骨、修整或切除損傷半月板、摘除游離體、磨削骨贅等[11]。本組術中鏡下發(fā)現：外側半月板前角撕裂6例；體部撕裂11例；后角撕裂8例；軟骨損傷分級Ⅰ度7例、Ⅱ度12例、Ⅲ度6例。通過關節(jié)鏡技術及時處理半月板、軟骨滑膜等病變，改善和優(yōu)化了關節(jié)內環(huán)境，彌補了單純截骨術的不足。

綜上所述，股骨遠端髁上截骨聯合關節(jié)鏡治療膝外翻骨關節(jié)炎，可有效矯正下肢力線、近解剖固定、解除受累間室，最大限度恢復膝關節(jié)功能。由于本研究為回顧性分析，樣本量少且隨訪時間短，無法觀察到膝外翻骨關節(jié)炎最終變化及遠期生存率，有待深入研究。