鄧宗奎，曾榮城，林華玲，郭楨力，宋雅君，柏芳

膽囊結(jié)石?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱膽石?。┦桥R床消化系統(tǒng)的一種常見(jiàn)疾?。?］。隨著人們生活水平的提高，生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)膽石病的患病率正呈逐年上升的趨勢(shì)。與膽石病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)報(bào)道不一，流行病學(xué)研究將其歸結(jié)為女性、肥胖、高齡、高血壓、高脂飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)和膽石病家族史等［2-3］。本研究對(duì)2015 年1 月至2018 年12 月在聯(lián)勤保障部隊(duì)桂林康復(fù)療養(yǎng)中心接受體檢的3 593 名特勤、保健及康復(fù)療養(yǎng)員進(jìn)行回顧性橫斷面調(diào)查，收集其臨床資料、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)并統(tǒng)計(jì)分析，調(diào)查該人群膽石病的患病情況，探討與膽石病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，旨在為軍隊(duì)廣大官兵及離退休干部防治膽石病提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究入選對(duì)象共3 593 名，年齡20～90 歲［（48.23±16.61）歲］。其中男性2 030 例，年齡（48.63±13.24）歲；女性1 563 例，年齡（47.70±15.22）歲。將受檢人群按不同年齡段分組，比較組間膽石病的檢出率差異。本研究入選對(duì)象中50 歲以下男性多為現(xiàn)役特勤療養(yǎng)員，50 歲以上女性多處于絕經(jīng)期，故再將受檢人群分為＜50 歲組和≥50 歲組，比較2 組人群膽石病的檢出率情況；將檢出膽石病的192 例作為膽石病組，無(wú)膽石病的3 404 例作為非膽石病組，比較2 組人群臨床及生化指標(biāo)差異。納入標(biāo)準(zhǔn)：在聯(lián)勤保障部隊(duì)桂林康復(fù)療養(yǎng)中心接受體檢的軍隊(duì)特勤、保健、康復(fù)療養(yǎng)員及其隨員。排除標(biāo)準(zhǔn)：有病毒性肝炎、藥物性肝病及自身免疫性肝病者；飲酒（折合乙醇）量，女性≥10 g/d、男性≥20 g/d 者；有惡性腫瘤及神經(jīng)精神疾病者；臨床資料、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)不全者。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 身高、體重及體重指數(shù)（body mass index，BMI） 采用超聲波身高體重測(cè)量?jī)x（國(guó)產(chǎn)HGM-701）測(cè)量，測(cè)量前脫掉外套和鞋帽，去除鑰匙、手機(jī)等重物。

1.2.2 血壓 采用自動(dòng)臂式血壓計(jì)（日本OMRON，型號(hào)為HEM-7051、HEM-7136 及HEM-7112）測(cè)量，取3 次測(cè)量結(jié)果的平均值。

1.2.3 生化指標(biāo) 體檢者空腹10 h 以上，于次日清晨抽取靜脈血標(biāo)本約5 ml，采用CTK120 自動(dòng)脫蓋離心機(jī)（湖南湘儀實(shí)驗(yàn)室儀器開(kāi)發(fā)有限公司）以離心半徑為6.0 cm、轉(zhuǎn)速為3 500 r/min，離心7 min分離血清，待檢測(cè)。檢測(cè)血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density liptein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density liptein cholesterol，LDL-C）、血糖（fast blood glucose,GLU）、谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）等水平。檢測(cè)儀器為東芝TBA-120FR 全自動(dòng)生化分析儀，所用質(zhì)控品和校準(zhǔn)品均由英國(guó)郎道實(shí)驗(yàn)診斷有限公司提供，試劑盒均由九強(qiáng)生物有限公司提供。

1.2.4 非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD） 采用西門(mén)子AcuSOnS2000 彩色多普勒超聲診斷儀診斷，探頭頻率設(shè)置為3.5～5.0 MHz，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師檢查確診。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 膽囊結(jié)石超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］（1）膽囊腔內(nèi)有強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影，改變體位時(shí)，除結(jié)石嵌頓在膽囊頸部外均可移動(dòng)；（2）結(jié)石充滿囊腔時(shí)，膽囊腔消失，膽囊床為邊界清楚的弧形強(qiáng)回聲帶；（3）膽囊壁增厚時(shí)，表面有相應(yīng)的弱回聲帶，后方有聲影。

1.3.2 脂肪肝超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］（1）輕度：肝實(shí)質(zhì)回聲彌漫性輕度增強(qiáng)，深方膈肌及肝內(nèi)血管邊界可見(jiàn)；（2）中度：肝實(shí)質(zhì)回聲彌漫性中度增強(qiáng)，深方膈肌及肝內(nèi)血管邊界顯示欠滿意；（3）重度：肝實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，后方聲衰減明顯，以致后方肝段顯示不清，肝內(nèi)血管紋理及深方膈肌顯示不清。

1.3.3 其他項(xiàng)目診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］（1）高血壓：收縮壓（SBP）≥140 mmHg，或舒張壓（DBP）≥90 mmHg，或在服用降壓藥物；（2）高GLU：空腹GLU≥6.1 mmol/L，或餐后2 h GLU≥7.8 mmol/L，或在服用降糖藥物；（3）高TC：TC＞5.18 mmol/L；（4）超重/肥胖：25≤BMI＜28 為超重，BMI≥28 為肥胖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本研究將所獲得的各組數(shù)據(jù)進(jìn)行單樣本K-S 正態(tài)性檢驗(yàn)分析，符合正態(tài)分布資料的2 組間比較采用t檢驗(yàn)，以±s表示；非正態(tài)分布的2 組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以百分比（%）表示；與膽石病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，采用多項(xiàng)Logistic 回歸分析，以O(shè)R的95%CI表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡段間男女性膽石病的檢出率情況

本研究對(duì)象共3 593 名，膽石病總檢出率為5.34%，其中女性（5.56%）略高于男性（5.17%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；＜50 歲人群中膽石病檢出率為3.09%（61/1 971），其中男性為2.25%（23/1 020），女性為3.99%（38/951），女性膽石病的檢出率顯著高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而≥50 歲人群膽石病的檢出率為8.79%（131/149），其中男性為8.12%（82/1 010），女性為8.01%（49/612），男性略高于女性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；膽石病 檢出率＜50 歲人群與≥50歲人群比較、＜50 歲男性與≥50 歲男性人群比較、＜50 歲女性與≥50 歲女性人群比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；男女性膽石病的檢出率均隨著年齡增長(zhǎng)而升高，不同年齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同年齡段間不同性別膽石病的檢出情況

2.2 膽石病組與非膽石病組各項(xiàng)指標(biāo)比較

本研究中膽石病組的高血壓、SBP、DBP、NAFLD、BMI、ALT、AST、GLU、TC、TG 及LDL-C 值均高于非膽石病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而HDL-C 值低于非膽石病組，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 膽石病組與非膽石病組各項(xiàng)指標(biāo)比較［M（P25，P75）］

2.3 影響膽石病的多項(xiàng)Logistic 回歸分析

以膽石病為因變量，與非膽石病組比較的臨床及生化指標(biāo)為自變量作Logistic 回歸分析。變量及賦值：以膽石病為因變量（0=否，1=是），自變量：年齡（1=＜35 歲，2=35～49 歲，3=50～64 歲，4=65～79 歲，5=≥80 歲)；高血壓（0=否，1=是）、超重/肥胖（0=否，1=是）；NAFLD（0=否，1=是）；高GLU（0=否，1=是）；高TC（0=否，1=是）。剔除依從關(guān)系較弱的結(jié)果后，年齡、高血壓、超重/肥胖、NAFLD、高GLU、高TC 均為膽石病的危險(xiǎn)因素（OR值分別為0.632、1.851、1.322、1.561、2.834 和0.506，P值分別為＜0.001、＜0.001、0.004、0.009、0.002 和0.010）。見(jiàn)表3。

表3 影響膽石病的多項(xiàng)Logistic 回歸分析

3 討論

膽石病是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病之一。在軍隊(duì)療養(yǎng)體檢人員疾病譜中膽石病的檢出率也較高。膽石病因嚴(yán)重的并發(fā)癥，如重癥急性胰腺炎、急性化膿性膽管炎、膽道手術(shù)致膽管損傷及并發(fā)膽道腫瘤的可能，成為危害膽石病患者健康的重要因素。因此，膽石病應(yīng)引起療養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者和臨床醫(yī)療同行的廣泛關(guān)注。

膽石病的患病率受種族、地域、環(huán)境、飲食習(xí)慣、生活方式、膽道感染等因素的影響［1-2］，在不同的國(guó)家和地區(qū)人群中，膽石病的患病率存在較大的差異。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，西方發(fā)達(dá)國(guó)家成年人群膽石病患病率為10%～15%，而我國(guó)膽石病患病率為7%～10%，其中70%～80% 的膽石病為膽固醇結(jié)石［6］。另?yè)?jù)國(guó)內(nèi)多個(gè)地區(qū)性膽石病的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上海地區(qū)膽石病患病率為7.02%［7］，以西北地區(qū)的新疆為較高，達(dá)13.11%［8］，尤其是該地區(qū)維吾爾族女性高達(dá)24.0%［9］。本研究中膽石病總檢出率為5.34%，該結(jié)果略低于既往報(bào)道中的國(guó)內(nèi)人群患病率平均水平；本研究對(duì)象中＜50 歲男性主要為軍隊(duì)特勤人員，其膽石病檢出率為2.25%，也低于既往研究中相同年齡段人群（3.23%）［7］，究其原因可能與本研究對(duì)象是軍隊(duì)療養(yǎng)人員這一特殊群體有關(guān)，其在部隊(duì)長(zhǎng)期養(yǎng)成熱愛(ài)運(yùn)動(dòng)及良好的生活方式等。

本研究＜50 歲人群中，膽石病患病率女性明顯高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。引起膽石病的原因有許多，但導(dǎo)致男女性別間膽石病患病率的差異，可能與50 歲以下的絕經(jīng)前女性雌激素水平較高有關(guān)。呂復(fù)君等［9］研究表明，初潮年齡越晚、生育數(shù)量越多、分娩年齡越早，膽囊結(jié)石患病率越高。初潮年齡推遲使用激素替代療法，以及妊娠高水平的雌激素均使女性更易患膽石病。其可能的機(jī)制是雌激素會(huì)增加膽汁中膽固醇的分泌，導(dǎo)致膽汁中膽固醇過(guò)飽和，在膽囊中沉積形成膽固醇膽石［9-10］。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，≥50 歲人群，膽石病的檢出率男性為8.12%，女性為8.01%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能因女性進(jìn)入更年期后體內(nèi)雌激素分泌減少，而致使膽石病的性別差異不再明顯。本研究中男女性膽石病的檢出率均隨著年齡增長(zhǎng)而升高，高血壓、高GLU 及高TC 是膽石病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；≥50 歲人群膽石病的檢出率明顯高于＜50 歲人群，而隨著年齡增長(zhǎng)，高血壓、高GLU 及高TC 的發(fā)生率也會(huì)增加。本研究多項(xiàng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡是膽石病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與大多數(shù)研究結(jié)果一致［11-12］。

本研究中膽石病組高血壓和NAFLD 的檢出率及GLU、BMI、TC 水平等均高于非膽石病組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多項(xiàng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，高GLU 是膽石病的危險(xiǎn)因素。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是膽石病的危險(xiǎn)誘因之一，其可能的因素有［13］：（1）胰島素抵抗和高胰島素血癥；（2）高GLU可導(dǎo)致肝損傷，使肝臟攝取和合成膽汁酸的能力下降；（3）高GLU 狀態(tài)可損害膽囊功能，致使膽囊運(yùn)動(dòng)障礙；（4）高GLU 患者本身的機(jī)體免疫力低下，其膽囊更容易發(fā)生細(xì)菌感染。本研究多項(xiàng)Logistic 回歸分析表明，高TC 是膽石病的危險(xiǎn)因素，提示血脂紊亂與膽囊結(jié)石的形成密切相關(guān)，膽囊結(jié)石主要是膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合型結(jié)石。高TC 血癥導(dǎo)致膽結(jié)石形成的機(jī)制極其復(fù)雜，主要有肝臟對(duì)膽固醇的代謝、轉(zhuǎn)運(yùn)異常和膽囊對(duì)膽汁膽固醇代謝異常以及腸道對(duì)膽固醇的吸收轉(zhuǎn)運(yùn)異常，導(dǎo)致膽固醇飽和指數(shù)升高，而促進(jìn)膽結(jié)石的形成［14］。

本研究多項(xiàng)Logistic 回歸分析還表明，BMI 與膽結(jié)石形成呈正相關(guān)，超重/肥胖是膽石病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該結(jié)果與既往報(bào)道一致［7，11］。超重/肥胖人群體內(nèi)的脂肪連接蛋白水平下降及瘦素水平升高，導(dǎo)致胰島素抵抗，進(jìn)一步引起體內(nèi)膽固醇合成增加。膽汁中膽固醇分泌升高及膽囊蠕動(dòng)功能障礙，使膽汁中膽固醇過(guò)飽和，導(dǎo)致膽道結(jié)石形成［15］。本研究中膽石病組合并NAFLD 的檢出率高于非膽石病組NAFLD 的檢出率，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究認(rèn)為NAFLD 合并膽囊結(jié)石的機(jī)制歸因于胰島素抵抗和脂質(zhì)代謝紊亂［16］。膽囊結(jié)石患者發(fā)生胰島素抵抗時(shí)大量游離脂肪酸進(jìn)入肝臟，從而有利于NAFLD 中的TG 積累。而肝臟游離脂肪酸又會(huì)加劇胰島素抵抗，于是形成了一個(gè)正反饋機(jī)制，同時(shí)通過(guò)增加膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白使得膽固醇合成增加，抑制膽汁酸合成酶導(dǎo)致膽汁酸分泌減少，最終造成膽鹽、膽固醇、卵磷脂三者比例失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致膽汁中膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)，其水溶性差，易形成結(jié)石［11］。本研究發(fā)現(xiàn)NAFLD 和高血壓是膽石病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往報(bào)道一致［11，16-17］。高血壓病是一種慢性心血管疾病，其與膽石癥呈正相關(guān)，而胰島素抵抗在高血壓引起膽結(jié)石的過(guò)程中同樣起到橋梁作用，但是目前具體的致病機(jī)制尚不清楚，需要進(jìn)一步研究以證實(shí)。

本研究中＜50 歲男性主要為特勤療養(yǎng)員，膽石病的發(fā)病率低于既往研究中相同年齡段人群，但膽石病的急性發(fā)作對(duì)于空中飛行人員的危害來(lái)說(shuō)是致命的。因此，特勤療養(yǎng)員的膽石病不容忽視。本研究的不足之處在于未對(duì)特勤、保健、康復(fù)療養(yǎng)員分門(mén)別類地深入研究；膽石病的發(fā)病率沒(méi)有在特勤療養(yǎng)員與地勤療養(yǎng)員、空勤療養(yǎng)員與海勤療養(yǎng)員之間做比較；空勤人員中沒(méi)有進(jìn)一步對(duì)不同機(jī)種和飛行時(shí)間做比較等，有待今后進(jìn)一步去總結(jié)和研究。

綜上所述，軍隊(duì)療養(yǎng)體檢人員膽石病總患病率為5.34%，女性及≥50 歲的中老年人是膽石病的高發(fā)人群。高齡、高血壓、NAFLD、高GLU、超重/肥胖及高TC 是膽石病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示膽石病與多種因素密切相關(guān)，女性及中老年人群應(yīng)作為主要防治對(duì)象。療養(yǎng)期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)療養(yǎng)員的健康教育，進(jìn)行飲食及生活知識(shí)指導(dǎo)，平時(shí)要均衡飲食，限制高糖、高脂膳食；適度鍛煉、合理運(yùn)動(dòng)、控制超重/肥胖等，均有利于膽石病的預(yù)防。每年定期體檢，尤其是腹部彩超檢查，便于結(jié)石病早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，這對(duì)提高部隊(duì)官兵、家屬及離退休干部的健康水平具有重要意義。