宋暢，朱春爍，關(guān)世奎，馬驍龍，單磊敬

軍隊療養(yǎng)機構(gòu)的初始以“保障傷殘軍人身體功能恢復(fù)，以解決退伍軍人就業(yè)”為目的開設(shè)，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的興起，軍隊療養(yǎng)機構(gòu)又增加了以“康復(fù)”為主旨的軍人保健、康復(fù)及專項療養(yǎng)等任務(wù)，逐漸成為維護軍人身心健康、促進作戰(zhàn)能力的重要場所。在軍隊療養(yǎng)機構(gòu)近年來的建設(shè)和發(fā)展過程中，康復(fù)療養(yǎng)服務(wù)體系和路徑經(jīng)歷多輪調(diào)整和改革，直奔以“患者為中心”的療養(yǎng)服務(wù)目標［1-2］。療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)是軍隊療養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不僅包括藥學(xué)專業(yè)人員配置、藥學(xué)資源供應(yīng)、藥學(xué)服務(wù)執(zhí)行管理，還涵蓋藥師與醫(yī)師的交流、藥師與療養(yǎng)對象之間的溝通等諸多方面，其服務(wù)質(zhì)量的高低與軍人藥學(xué)服務(wù)效果、健康改善狀況乃至軍隊整體戰(zhàn)斗力息息相關(guān)［3］。很多療養(yǎng)機構(gòu)面臨著療養(yǎng)對象多源化、年輕化改變及群體數(shù)量劇增等情況，在療養(yǎng)機構(gòu)改革創(chuàng)新不斷深入的情況下，顯然當前傳統(tǒng)的療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)是無法滿足軍人多樣化的療養(yǎng)需求［4］，因此尋求一套能滿足軍隊療養(yǎng)需求的新型藥學(xué)服務(wù)模式十分重要。采用文獻研究和線上調(diào)研的方式，以“藥學(xué)”“療養(yǎng)”“藥師”“服務(wù)”等為關(guān)鍵詞/主題詞在萬方、維普、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫中進行文獻檢索，在排除不相關(guān)文獻、科普類報道及重復(fù)文獻后，收集近10 年間的有關(guān)療養(yǎng)藥學(xué)管理文獻進行深入閱讀；同時采用視頻會議的方式進行線上調(diào)研，邀請療養(yǎng)機構(gòu)一線的藥師及藥學(xué)管理者，圍繞當前療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀和存在問題進行在線交流，并嘗試以實現(xiàn)“人性化康復(fù)療養(yǎng)”為目標，提出應(yīng)對策略和改進方向，構(gòu)建全方位、多層次的軍隊療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)新模式。

1 軍隊療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀

經(jīng)過文獻研究及線上調(diào)研發(fā)現(xiàn)，自2009 年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》頒布以來，軍隊療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)借“醫(yī)改”之機逐漸展開了改革創(chuàng)新工作，近年來已取得較好成效。

1.1 療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)對象趨于多源化和年輕化 療養(yǎng)對象從離退休干部逐漸擴展為從事各類軍事任務(wù)的現(xiàn)役軍人，藥學(xué)服務(wù)對象也隨之從老年慢性病患者，逐漸轉(zhuǎn)化為多樣化職業(yè)病患者，如訓(xùn)練傷、曬傷、凍傷、流行性傳染病、營養(yǎng)不良等日?；驁?zhí)行任務(wù)過程中受到身體傷害的患者，藥師們提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)。另外，療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)對象的整體年齡下調(diào)，年輕軍人對藥學(xué)服務(wù)的人性化需求更加明顯，對藥師的專業(yè)技術(shù)水平和人性化關(guān)懷也同樣重視。藥師需要牢記其基本情況和需求，制定更加有針對性的藥學(xué)服務(wù)方案。

1.2 藥學(xué)服務(wù)任務(wù)逐年加重 在當今國際新形勢下，軍隊療養(yǎng)服務(wù)從具有特定需求的軍人申請療養(yǎng)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛鶎庸俦ㄆ诏燄B(yǎng)，療養(yǎng)機構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)模式也隨之轉(zhuǎn)變?yōu)橹贫ㄈ诵曰盟幏桨?、審核處方、監(jiān)測藥物治療效果、定期用藥隨訪等方面的全程藥學(xué)服務(wù)新模式。同時由于一些療養(yǎng)機構(gòu)兼具臨床醫(yī)療和科研攻關(guān)的綜合屬性，藥師在提供藥學(xué)服務(wù)的同時，往往還承擔藥學(xué)監(jiān)測、藥學(xué)實驗等科研工作，使得藥師的藥學(xué)服務(wù)任務(wù)量逐年加重。

1.3 療養(yǎng)機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)管理體制改革 在醫(yī)療改革的大環(huán)境下，為加強藥學(xué)服務(wù)的科學(xué)管理，保證藥師們正常完成工作，達成良好的社會效益并提升軍隊戰(zhàn)斗力，國內(nèi)很多療養(yǎng)機構(gòu)對標等級醫(yī)院，對藥學(xué)服務(wù)進行了深入的體制改革，在藥品資源、藥師配備、藥品安全、日常培訓(xùn)等諸多方面進行了一系列規(guī)劃和管理。雖然在深化體制改革過程中，軍隊療養(yǎng)藥學(xué)工作的“以藥品供應(yīng)為中心”藥品服務(wù)理念逐漸趨于“以患者為中心”的藥學(xué)管理理念，但在參與審核處方和促進合理用藥方面仍在持續(xù)改進當中。

2 軍隊療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)存在的問題和不足

很多療養(yǎng)機構(gòu)相對于同等級對標醫(yī)院仍存在諸多問題，例如藥學(xué)服務(wù)人員配備少、藥品資源配置不足、管理和規(guī)劃不完善等均有待解決。

2.1 藥學(xué)工作人員調(diào)配及工作量不夠合理 在軍隊改革后，療養(yǎng)機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員（包括藥師）大幅度精簡，即“減員增效”，使得療養(yǎng)機構(gòu)的醫(yī)（藥）患床位比例明顯高于同等級的綜合醫(yī)院［5］。即便療養(yǎng)機構(gòu)對藥學(xué)服務(wù)工作者予以專業(yè)技術(shù)方面的定期考核和培訓(xùn)，并且許多藥師掌握了前沿的理論和技術(shù)，但人均工作量調(diào)配不合理，極可能引起藥學(xué)工作人員熱情降低，造成職業(yè)倦怠。

2.2 療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)規(guī)劃管理有待加強 一些療養(yǎng)機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)的規(guī)劃管理不夠明確，對藥品管理、審核處方、療效反饋、用藥指導(dǎo)教育、不良反應(yīng)應(yīng)急處理等環(huán)節(jié)的管理流程過于形式，缺乏專家認證和實證研究［6］。同時既沒有制定嚴格的管理考核指標體系，也沒有可量化的數(shù)據(jù)來支撐規(guī)劃管理的執(zhí)行和整改效果。在療養(yǎng)藥學(xué)工作“減員增效”的情況下，只有科學(xué)合理的規(guī)劃管理，才能使療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)有條不紊地開展下去。

2.3 缺乏與現(xiàn)代信息化技術(shù)的融合 藥學(xué)服務(wù)管理的信息化技術(shù)應(yīng)用主要體現(xiàn)在調(diào)劑智能化、信息智能化和給藥智能化3 個方面［7］。傳統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)多數(shù)仍依靠藥師的人工給藥和交流，藥師的處方調(diào)配工作量較大，效率相對不高，藥師很難利用更多時間來提升自身的專業(yè)技能水平以及進行配合醫(yī)師的急救訓(xùn)練傷培訓(xùn)，這些情況不利于提升軍隊療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)水平。另外，藥師在繁忙工作中很可能在處方調(diào)配和發(fā)藥過程中出錯，即便在嚴格審核中被糾正，但對療養(yǎng)對象的滿意度和用藥依從性也會產(chǎn)生很大影響。

2.4 缺乏人性化康復(fù)療養(yǎng)特色 康復(fù)療養(yǎng)中心在轉(zhuǎn)型發(fā)展過程中，不僅縱向理順了“康復(fù)療養(yǎng)”這一核心目標及相關(guān)管理權(quán)責(zé)，還在橫向上參考和借鑒了同等級醫(yī)院對康復(fù)療養(yǎng)方面資源優(yōu)化整合的方案。當前康復(fù)療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)雖在了解療養(yǎng)對象病史和用藥史、用藥監(jiān)測及效果反饋等方面盡可能融入“康復(fù)療養(yǎng)”元素，然而在藥學(xué)服務(wù)細節(jié)，如心理狀態(tài)關(guān)注、藥物預(yù)防保健、工作禮貌禮節(jié)等方面，仍有待進一步加強人性化的康復(fù)藥學(xué)服務(wù)理念。

3 軍隊療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)改進策略及新模式構(gòu)建思考

藥學(xué)服務(wù)工作如何應(yīng)對“減員增效”，人性化康復(fù)療養(yǎng)是實現(xiàn)療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)改進和實現(xiàn)新模式的關(guān)鍵所在?！叭诵曰焙汀耙匀藶楸尽笔且匀藶槌霭l(fā)點，需要充分考慮療養(yǎng)員在康復(fù)療養(yǎng)中的需求及體驗，分別針對特勤、專項、保健療養(yǎng)設(shè)定專屬服務(wù)路徑，提供相應(yīng)的門診調(diào)劑服務(wù)、住院藥學(xué)服務(wù)、用藥知識宣講服務(wù)、治療藥物監(jiān)測服務(wù)、藥師咨詢服務(wù)、藥事管理與藥物治療管理服務(wù)等?；趯Ξ斍翱祻?fù)療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)狀及存在問題，本研究嘗試提出將“人性化康復(fù)”理念與療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)路徑模塊化相結(jié)合的方式，結(jié)合藥師本職專業(yè)技術(shù)工作、信息智能化應(yīng)用、人性化藥學(xué)服務(wù)等重要元素，構(gòu)建全方位、多層次的軍隊療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)新模式，以期更好地提升療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)水平。具體技術(shù)路線見圖1。

圖1 軍隊療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)新模式技術(shù)路線圖

3.1 人性化康復(fù)療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)路徑設(shè)計 人性化康復(fù)療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)路徑是由療養(yǎng)院基本資料、健康狀況、生活保障及藥學(xué)保障等4 個模塊構(gòu)成，藥師對療養(yǎng)對象的情況掌握后進行組合，再制定有針對性的人性化康復(fù)療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)方案，以期通過將療養(yǎng)對象各類特征信息整合量化，使制定的方案更具科學(xué)性和規(guī)范性。（1）基本信息主要包括年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、個人生活史4 個方面，其中年齡劃分40 歲及以下為青年，41～59 為中年，60 及以上為老年；BMI 劃分≤18 為過瘦，19～24 為正常，25～27 為偏重，28 及以上為肥胖；個人生活史包括吸煙史、飲酒史、工作狀態(tài)、飲食習(xí)慣、睡眠情況等，根據(jù)療養(yǎng)對象具體情況予以特征和藥物劑量的辨別。（2）健康狀況主要包括身體素質(zhì)和心理健康狀況，身體素質(zhì)包括現(xiàn)病史、既往史、家族史、手術(shù)外傷史等，心理健康可根據(jù)心理狀態(tài)評估量表、焦慮抑郁量表等［8］進行評價，同時結(jié)合療養(yǎng)對象生活條件、家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟情況進行綜合判斷。（3）生活保障主要分為飲食、作息、工作類別等方面，從事不同軍事任務(wù)的軍人，在訓(xùn)練或執(zhí)行任務(wù)過程中面臨的病種和用藥方案不相同，藥師們需要充分掌握其工作環(huán)境特點、飲食攝入、營養(yǎng)狀況。同時與軍隊療養(yǎng)中心營養(yǎng)部門交流，做好軍人生活保障。（4）藥學(xué)保障即做好藥學(xué)服務(wù)本職工作，與療養(yǎng)對象溝通交流后進行人性化微調(diào)，根據(jù)療養(yǎng)對象實際情況，做出正確用藥判斷，予以科學(xué)用藥指導(dǎo)，包括用藥知識保健、健康用藥心態(tài)以及依從性宣講等［9］。人性化康復(fù)療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)路徑可根據(jù)療養(yǎng)對象的藥學(xué)保障需求，進行指導(dǎo)性組合設(shè)計，不僅能大幅度提升藥學(xué)服務(wù)效率，還能盡可能滿足人性化康復(fù)療養(yǎng)的多樣化需求。

3.2 設(shè)置處方前置審核流程，促進合理用藥 2018年《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》明確指出：“處方應(yīng)當經(jīng)過審核后，方可進入調(diào)配和劃價收費環(huán)節(jié)”，強調(diào)了藥師在醫(yī)囑開具后從源頭把控提高處方質(zhì)量、促進合理用藥的重要性［10］。因此，在軍隊療養(yǎng)機構(gòu)減員增效的情況下，嘗試建立前置處方審核流程十分必要。該前置處方審核流程從2 個方面開展工作：一是當醫(yī)師開出具有爭議的處方時進行初步提醒，若強制提交則信息會傳送至藥師處人工審核，藥師根據(jù)療養(yǎng)對象具體情況與醫(yī)師溝通后，確定具體處方；二是當療養(yǎng)對象接受多科室會診時，對重復(fù)取藥或存在不兼服用藥情況予以前置警告，不僅能夠輔助醫(yī)師優(yōu)化和調(diào)整醫(yī)囑，還能從提升人性化康復(fù)療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)角度，降低療養(yǎng)對象用藥重復(fù)率，為合理用藥和提升療養(yǎng)對象的藥學(xué)服務(wù)滿意度提供保證。同時嚴格依據(jù)《處方管理辦法》《臨床藥物須知》等文件要求，重點掌控精神類藥物和超量用藥，定期總結(jié)審核處方遇到的各類問題，并對解決對策進行交流討論，確保療養(yǎng)對象得到科學(xué)、合理的高質(zhì)量人性化療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)。

3.3 融入信息智能化技術(shù)，全程做到人性化療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù) 在信息技術(shù)滲透到方方面面的環(huán)境下，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域迎來新一輪的信息化變革，而療養(yǎng)機構(gòu)各環(huán)節(jié)也隨之融入信息智能化技術(shù)。療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)作為療養(yǎng)康復(fù)的關(guān)鍵部分，將信息智能化技術(shù)運用于紛繁復(fù)雜的管理和服務(wù)過程中，不僅能使藥學(xué)服務(wù)人員最大程度降低工作量，提升工作效率，在減少工作差錯方面亦發(fā)揮重要作用。從藥物調(diào)劑方面看，基于網(wǎng)絡(luò)信息化技術(shù)的智能調(diào)劑系統(tǒng)，可在短時間內(nèi)自動調(diào)配好處方，減少了療養(yǎng)員等待取藥的滯留時間，縮短了非直接療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)行為占用的時間。另外在藥學(xué)服務(wù)人員配置減少或不足的情況下，智能化調(diào)劑系統(tǒng)大幅度緩解了上述問題，藥師只需在特定人工調(diào)劑的環(huán)節(jié)展開工作，工作強度降低，藥師出現(xiàn)職業(yè)倦怠性也隨之降低。在取藥方面，在處方通過審核后，療養(yǎng)對象的取藥信息可同步到病房，患者到達取藥處時可直接取藥，節(jié)約了等待取藥的時間。在取藥環(huán)節(jié)也結(jié)合了信息智能化技術(shù)，引進智能藥筐，通過芯片掃碼的方式應(yīng)用機械手選擇正確藥品，藥師在確認處方后再發(fā)放藥品。若涉及針劑或瓶裝藥劑，也可設(shè)置智能存取功能。有醫(yī)療機構(gòu)引進了智能藥筐后，發(fā)藥藥師僅需快速辨認對應(yīng)的處方即可完成整個取藥服務(wù)，顯著節(jié)約了調(diào)配時間，提升了療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)的工作效率［11］。

3.4 做好人性化療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)各環(huán)節(jié)服務(wù)保障 在用藥監(jiān)測、效果反饋及回訪等方面做到人性化服務(wù)，全程注重細節(jié)管理，關(guān)注療養(yǎng)對象心理狀況，具體體現(xiàn)在以下方面：（1）在療養(yǎng)對象取藥時，予以人性化關(guān)懷，和藹微笑面對患者，做到親切、友善，同時詳細告知藥物的用法；（2）通過網(wǎng)絡(luò)信息及時與患者保持聯(lián)系，建立全天24 h 咨詢平臺，以便藥師充分掌握用藥后的效果，第一時間得到患者的藥學(xué)服務(wù)反饋，并及時做出相應(yīng)的調(diào)整；（3）注重患者的心理健康，一旦患者出現(xiàn)用藥依從性差、對藥學(xué)服務(wù)不滿意時，要及時查找原因，做到持續(xù)改進；（4）實行首問責(zé)任制，耐心回應(yīng)解答療養(yǎng)員的用藥咨詢，將藥物禁忌、不良反應(yīng)等詳細告知；（5）多途徑做好宣傳教育工作，如發(fā)放用藥安全指導(dǎo)手冊，舉辦專題知識講座等，使療養(yǎng)對象提高對合理用藥的重視。

4 小結(jié)

傳統(tǒng)的療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)模式越發(fā)難以滿足療養(yǎng)對象和療養(yǎng)趨于多源化和年輕化的需求，而人性化康復(fù)療養(yǎng)和信息智能化融合則成為發(fā)展未來療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)的新趨勢。針對當前療養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀和存在問題進行分析，以此構(gòu)建能滿足人性化療養(yǎng)需求的全方位、多層次的藥學(xué)服務(wù)新模式，對實現(xiàn)人性化康復(fù)療養(yǎng)，對更好服務(wù)和提升軍隊戰(zhàn)斗力具有重要意義。