鄒相杰，陶天奇，蔣逸秋

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

骨樣骨瘤是一種良性成骨細(xì)胞腫瘤，占原發(fā)性骨腫瘤的2%～3%，占良性骨腫瘤的10%～14%[1-2]。骨樣骨瘤多見(jiàn)于青少年，約90%的患者發(fā)病年齡小于25歲，男女比例約為2∶1；其主要臨床表現(xiàn)為夜間局部疼痛，服用非甾體抗炎藥后疼痛緩解[3]。骨樣骨瘤多見(jiàn)于長(zhǎng)骨干骺端、骨干皮質(zhì)及椎體，少見(jiàn)于關(guān)節(jié)內(nèi)；而關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤常發(fā)生于髖、膝關(guān)節(jié)，極少發(fā)生于踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等[4]。傳統(tǒng)方法治療骨樣骨瘤多采用開(kāi)放性骨瘤切除術(shù)，但存在創(chuàng)傷較大、損傷局部軟組織及術(shù)后恢復(fù)慢等不足[5-6]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床開(kāi)始采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮冷凍消融術(shù)等。這些方法創(chuàng)傷小，但存在病灶切除不完全、術(shù)后復(fù)發(fā)率較高、易損傷周圍組織等不足[7]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、可直接觀察病灶、便于完整切除腫瘤等特點(diǎn)，關(guān)節(jié)鏡下清理治療髖、膝關(guān)節(jié)周圍骨樣骨瘤取得了較好的臨床療效[8-10]。但關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下清理治療距骨骨樣骨瘤的報(bào)道較少，且已有報(bào)道多為病例報(bào)告[11]。為了探討更佳的治療方法，2018年4月至2020年12月我們采用踝關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合局部微骨折術(shù)治療距骨骨樣骨瘤患者7例，并對(duì)其臨床療效及安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組7例，均為在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院住院治療的距骨骨樣骨瘤患者。男5例，女2例。年齡17～23歲，中位數(shù)20歲。病變部位：左側(cè)距骨頸3例，右側(cè)距骨頸3例，左側(cè)距骨體1例。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者均常規(guī)行踝關(guān)節(jié)X線檢查；入院后行薄層CT檢查，明確腫瘤位置、大小及周圍骨組織情況；行MRI檢查，明確骨髓水腫及腫瘤周圍軟組織炎癥情況，排除軟組織增生及軟組織腫塊的干擾。

2.1.2手術(shù)方法 采用腰椎椎管內(nèi)麻醉，患者取仰臥位，消毒鋪巾后，常規(guī)建立踝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡下觀察腫瘤及周圍組織病變情況，見(jiàn)腫瘤部位骨皮質(zhì)表面粗糙，局部滑膜充血水腫。采用關(guān)節(jié)鏡刨刀清除周圍炎性滑膜后，用咬骨鉗去除表面骨質(zhì)，采用刮匙清除腫瘤并取樣進(jìn)行病理檢查。清除腫瘤后采用微骨折鉗于軟骨缺損部位行微骨折術(shù)。沖洗切口，逐層縫合。

2.1.3術(shù)后處理 術(shù)后第1天拔除引流管，開(kāi)始臥床行踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸活動(dòng)；術(shù)后第2天開(kāi)始拄拐行患肢無(wú)負(fù)重鍛煉；術(shù)后1周開(kāi)始行患肢部分負(fù)重下踝關(guān)節(jié)鍛煉；術(shù)后3周開(kāi)始行患肢完全負(fù)重下踝關(guān)節(jié)鍛煉。

2.2 療效及安全性評(píng)價(jià)方法分別于術(shù)前、術(shù)后 3個(gè)月，采用踝關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)疼痛情況，采用美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[12]評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能。隨訪觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 結(jié) 果

本組7例，手術(shù)均順利完成。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～12個(gè)月，中位數(shù)10個(gè)月。踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分，術(shù)前(6.43±1.27)分，術(shù)后3個(gè)月(0.43±0.53)分；AOFAS踝與后足評(píng)分，術(shù)前(39.57±10.44)分，術(shù)后3個(gè)月(92.86±3.58)分。均未發(fā)生切口感染、腫瘤復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。典型病例圖片見(jiàn)圖1。

圖1 距骨骨樣骨瘤踝關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合局部微骨折術(shù)治療前后圖片

4 討 論

關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤癥狀不典型，極易漏診或誤診為骨關(guān)節(jié)炎、滑膜炎等疾病[13-14]。因此，影像學(xué)檢查就顯得尤為重要。骨樣骨瘤在X線片上常表現(xiàn)為中央鈣化或透光、周圍硬化的圓形或橢圓形病灶[15]。但X線檢查診斷骨樣骨瘤的陽(yáng)性率較低，特別是診斷關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤[16]。本研究中7例患者的X線片均無(wú)明顯異常，但CT檢查均清晰顯示了腫瘤部位及周圍硬化骨質(zhì)。目前，臨床上普遍認(rèn)為CT檢查對(duì)于診斷骨樣骨瘤具有重要意義[16-17]。由于骨髓水腫會(huì)掩蓋病灶導(dǎo)致病灶難以識(shí)別，MRI檢查診斷骨樣骨瘤的準(zhǔn)確率并不高，但MRI能夠顯示骨髓水腫及腫瘤周圍滑膜等軟組織的炎癥情況[18-19]。因此，對(duì)于骨樣骨瘤的診斷，臨床上可采用X線、CT、MRI聯(lián)合的標(biāo)準(zhǔn)檢查模式，進(jìn)而明確腫瘤的位置以及腫瘤周圍軟組織情況，為手術(shù)方式及手術(shù)入路的選擇提供參考。

目前，臨床上治療骨樣骨瘤的方法有非手術(shù)治療和手術(shù)治療[20]。非手術(shù)治療能夠緩解患者癥狀，但不能改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[21]。手術(shù)治療主要有開(kāi)放性手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，開(kāi)放性手術(shù)是治療骨干骨樣骨瘤的首選治療方式，其能夠充分切除腫瘤及周圍病變組織[22]。然而，為了避免腫瘤復(fù)發(fā)，手術(shù)往往需切除腫瘤周圍大范圍骨組織，進(jìn)而增加了術(shù)后感染、繼發(fā)性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，且延長(zhǎng)了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[5-6]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，CT引導(dǎo)下微創(chuàng)治療技術(shù)在臨床上逐漸應(yīng)用，常用的有CT引導(dǎo)下經(jīng)皮切除術(shù)、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮冷凍消融術(shù)等，具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)[4,23]。

然而，對(duì)于距骨骨樣骨瘤，由于踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、操作空間較小，CT定位較為困難，可能損傷周圍軟組織，導(dǎo)致醫(yī)源性損傷，且術(shù)后復(fù)發(fā)率也相對(duì)較高[23-24]。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、感染風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[25-26]。關(guān)節(jié)鏡下清理骨樣骨瘤，可清晰顯示腫瘤情況，便于術(shù)中完整切除，且不易損傷周圍正常組織。骨樣骨瘤往往導(dǎo)致局部滑膜增生及慢性滑膜炎，而慢性滑膜炎往往是導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)受限的主要原因，關(guān)節(jié)鏡下切除炎性滑膜組織具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[27]。本組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前，我們認(rèn)為這與術(shù)中完全切除炎性滑膜組織關(guān)系密切。Jang等[28]研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤隨著時(shí)間的推移會(huì)導(dǎo)致軟骨破壞，骨樣骨瘤切除后，骨水腫及軟骨損傷導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)增加。微骨折術(shù)是臨床上常用的治療軟骨損傷的方法，具有填充軟骨缺損及防止骨關(guān)節(jié)炎的雙重作用[29-30]。因此，我們采用踝關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合局部微骨折術(shù)治療距骨骨樣骨瘤，以期改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，但其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪予以證實(shí)。本研究結(jié)果表明，踝關(guān)節(jié)鏡下清理治療距骨骨樣骨瘤具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：患者術(shù)后第2天即可開(kāi)始拄拐行患肢無(wú)負(fù)重鍛煉，術(shù)后1周可開(kāi)始行患肢部分負(fù)重下踝關(guān)節(jié)鍛煉，縮短了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，極大地改善了患者的生活質(zhì)量；患者踝關(guān)節(jié)功能均顯著改善，且無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)跡象。

采用踝關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合局部微骨折術(shù)治療距骨骨樣骨瘤需要注意以下兩方面：①術(shù)中避免使用刨刀等機(jī)械裝置破壞腫瘤組織，盡可能完整取出腫瘤，以便于進(jìn)行病理檢查；②對(duì)于周圍炎性滑膜及硬化骨組織應(yīng)徹底清除，以避免術(shù)后繼發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。

本組患者治療結(jié)果表明，采用踝關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合局部微骨折術(shù)治療距骨骨樣骨瘤，能夠緩解踝關(guān)節(jié)疼痛，改善踝關(guān)節(jié)功能，且安全性高。但本研究存在樣本量較小、缺少長(zhǎng)期隨訪和對(duì)照組等不足，所得結(jié)論尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。