陳升星，盧笑逍

(1.寧波市第一醫(yī)院，浙江 寧波 315010;2.慈溪市龍山醫(yī)院，浙江 慈溪 315331)

患者，男，51歲，因“左上肢乏力7個月余，加重伴肩關節(jié)外展受限6 d”為主訴入住寧波市第一醫(yī)院?；颊唛L期從事左上肢需保持前屈和外展位的體力勞動，本次就診7個月前出現(xiàn)肩背部刺痛、左上肢乏力、肩部活動受限等表現(xiàn)。當?shù)蒯t(yī)院診斷為肩周炎，予以塞來昔布口服，每次200 mg，每日1次。服藥3 d后癥狀緩解，此后患者癥狀反復發(fā)作，均服用塞來昔布后緩解。本次就診6 d前癥狀加重，左肩部持續(xù)刺痛，左上肢無力，肩關節(jié)不能外展、前屈和上舉。入院查體：生命體征平穩(wěn)；左肩三角肌區(qū)皮膚痛覺敏感，左三角肌萎縮，肩部平塌，小圓肌軟塌，岡上肌、岡下肌、肱二頭肌、肱三頭肌飽滿，四邊孔處壓痛；左肩外展20°、外旋15°，左手不能觸頭、口和背；雙側(cè)腱反射陽性，雙側(cè)霍夫曼征陰性。肩關節(jié)MRI示大小圓肌和肱三頭肌增厚，四邊孔狹窄，四邊孔處筋膜增生并對腋神經(jīng)形成包裹性卡壓(圖1)。超聲檢查示左側(cè)腋神經(jīng)前后徑0.25 cm[圖2(1)]，右側(cè)腋神經(jīng)前后徑0.36 cm。肌電圖示腋神經(jīng)Erb′s點-三角肌、Erb′s點-小圓肌復合肌肉動作電位潛伏期延長，波幅降低；三角肌、小圓肌見自發(fā)電位，時限偏寬，高頻電位，募集反應減弱。臨床診斷：四邊孔綜合征。

治療方案：①超聲引導下腋神經(jīng)阻滯加小針刀松解術。四邊孔處浸潤麻醉，超聲定位腋神經(jīng)，然后用8 cm長注射針頭將配制的溶液(生理鹽水9 mL+利多卡因注射液1 mL)緩慢注射到腋神經(jīng)周圍筋膜內(nèi)。注射完畢，用小針刀充分松解腋神經(jīng)周圍筋膜層。②甲鈷胺片口服。每次1片，每日3次，連續(xù)服用3個月。③康復訓練。治療開始后第1周，患肩內(nèi)旋位三角巾懸吊固定，并進行肩關節(jié)被動運動訓練。屈曲0°～90°、外展0°～90°、外旋0°～45°、后伸0°～45°、上舉90°～170°，每日2次，每次15 min。第2至第6周，進行肩關節(jié)主動運動訓練。站立時，肩中立位，進行主動外旋和后伸訓練；平躺時，肩中立位、屈肘90°，進行主動前屈和外展訓練；每日2次，每次15 min。第7至第10周，進行抗阻力訓練。上臂負重0.5～5 kg肩中立位主動外旋、后伸、前屈上舉、外展訓練，及臥推位負重、平板支撐訓練，每日2次，每次15 min。腋神經(jīng)阻滯和小針刀松解術后6 h，左肩三角肌區(qū)皮膚刺痛緩解；治療1周后，肩關節(jié)疼痛緩解，超聲檢查示腋神經(jīng)卡壓解除，腋神經(jīng)前后徑0.35 cm[圖2(2)]；治療6周后，肩關節(jié)主動外展可達85°，功能改善；治療10周后，左肩三角肌區(qū)皮膚刺痛消失，肩關節(jié)活動恢復，三角肌無明顯萎縮，左上肢肌力Ⅴ級。

黃色箭頭處為腋神經(jīng)；白色箭頭處為旋肱后動脈。

圖2 四邊孔綜合征治療前后超聲圖片

討 論

四邊孔綜合征指腋神經(jīng)穿過四邊孔處受壓，導致的其所支配的三角肌、小圓肌肌力減弱或麻痹甚至肌肉萎縮及肩外側(cè)皮膚麻木刺痛或感覺消失等一系列臨床表現(xiàn)。Cahill等[1]于1983年首次報道了這一綜合征。四邊孔是由上邊的小圓肌、下邊的大圓肌、內(nèi)側(cè)的肱三頭肌長頭及外側(cè)的肱骨外科頸和肱三頭肌外側(cè)頭構成的可伸縮孔道。腋神經(jīng)和旋肱后動脈伴行穿過四邊孔，再發(fā)出分支支配小圓肌、三角肌及肩臂外側(cè)皮膚。四邊孔作為由肌肉組成的可伸縮孔道，一方面可對腋神經(jīng)起到保護作用，另一方面也增加了腋神經(jīng)與軟組織反復摩擦出現(xiàn)損傷的風險。四邊孔綜合征的病因有運動傷、撞擊傷、長期體力勞動及關節(jié)周圍的腫物壓迫等，也有部分患者病因不明。肱三頭肌長頭腱與大圓肌之間有臨近腋神經(jīng)的纖維條索，當肩關節(jié)外展90°進行內(nèi)旋或外旋時，纖維條索拉緊會壓迫腋神經(jīng)[2]。四邊孔周圍組織損傷和修復過程中的瘢痕形成同樣會造成腋神經(jīng)卡壓。本例患者肩關節(jié)長期處于前屈外展位，左上肢負重下左右來回擺動，導致腋神經(jīng)與周圍軟組織摩擦造成腋神經(jīng)損傷、水腫、卡壓。腋神經(jīng)炎癥、水腫加重時癥狀加重，腋神經(jīng)炎癥、水腫減輕時癥狀緩解，這可能就是其病情反復發(fā)作的原因。

四邊孔綜合征以上肢節(jié)段性肌萎縮和皮膚感覺異常為特征表現(xiàn)，早期以肩背部疼痛為主，后期才出現(xiàn)三角肌和小圓肌萎縮，若患者無肩關節(jié)外傷史，早期診斷的難度較大。因此，四邊孔綜合征易與肩關節(jié)周圍炎、肩關節(jié)撞擊綜合征、神經(jīng)根型頸椎病及胸廓出口綜合征相混淆，多因誤診而延誤治療[3]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療有利于患者的康復[4]。早期的三角肌區(qū)皮膚感覺障礙、三角肌肌力減退、肩胛帶酸痛、四邊孔處壓痛、大小圓肌壓痛、肩關節(jié)被動活動范圍不受限等臨床表現(xiàn)有助于該病的診斷，肩關節(jié)MRI、超聲和肌電圖檢查也可為該病的診斷提供依據(jù)。四邊孔綜合征超聲表現(xiàn)為三角肌、小圓肌萎縮變薄，四邊孔區(qū)腋神經(jīng)回聲減弱，上臂外展外旋位時旋肱后動脈血流速度與阻力指數(shù)較對側(cè)減低[5]，而腋神經(jīng)直徑因受損類型不同差異較大[6-7]。肌電圖表現(xiàn)為腋神經(jīng)支配肌均見失神經(jīng)電位和異常募集反應；復合肌肉動作電位潛伏期延長、波幅降低，運動神經(jīng)傳導速度減慢、潛伏期延長，混合神經(jīng)動作電位波幅降低；三角肌、肱三頭肌、小圓肌有自發(fā)電位，時限偏寬、高頻電位、募集反應減弱[8]。肩關節(jié)MRI可見四邊孔變狹窄，腋神經(jīng)周圍筋膜增生，T2加權像卡壓段腋神經(jīng)呈現(xiàn)高信號。增強MRI檢查可判定神經(jīng)損傷類型[9]。

非手術治療四邊孔綜合征的方法有穴位注射、封閉療法、肩關節(jié)外固定、低頻脈沖理療、功能訓練、針灸等[10-12]。對于病程超過3個月的四邊孔綜合征，采用非手術治療的療效不佳，故許多學者主張早期進行手術治療[4,13-15]。也有學者則持相反意見，認為四邊孔綜合征屬可逆性損害，只有非手術治療無效時才宜行手術治療[1,10]。手術治療四邊孔綜合征的主要術式有2種：平行肩胛崗自肩峰下沿肱骨后向下延伸呈“7”形切開和以肩后壓痛最明顯處為中心“S”形切開(Francel切口)[1,4,14-16]。也有學者采用內(nèi)窺鏡輔助下手術治療四邊孔綜合征[17]。本病例所采用的超聲引導下腋神經(jīng)阻滯加小針刀松解術，是在筋膜間隙進行腋神經(jīng)阻滯[18-19]，將溶液注射到筋膜層內(nèi)，使筋膜分層并擴張，再用小針刀將筋膜充分松解，解除腋神經(jīng)所受壓迫。筋膜層之間填充溶液后，一方面用小針刀松解筋膜時不易傷及腋神經(jīng)及與其伴行的旋肱后動脈；另一方面溶液向周圍組織浸潤可緩解患者疼痛，提高其對針刀治療的配合度。配合甲鈷胺片口服和康復訓練，則有利于神經(jīng)損傷的修復和肩關節(jié)功能恢復。