王亞永，潘國(guó)平，王玉芬，王國(guó)平

(寧波市第六醫(yī)院，浙江 寧波 315040)

Ramp損傷通常定義為發(fā)生在內(nèi)側(cè)半月板后角、半月板囊韌帶、半月板脛骨韌帶交界范圍內(nèi)的縱向垂直撕裂[1]。Ramp損傷是前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)斷裂的常見(jiàn)并發(fā)癥，ACL斷裂患者中Ramp損傷的發(fā)生率為16%～40%[2-5]。多項(xiàng)研究表明，半月板后角區(qū)域?qū)S持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用[6-7]。因此，骨科醫(yī)生對(duì)于Ramp損傷診斷和治療的重視度不斷提高。然而，傳統(tǒng)關(guān)節(jié)鏡檢查難以實(shí)現(xiàn)半月板后角的可視化[8]，而臨床醫(yī)師對(duì)于Ramp損傷的MRI表現(xiàn)特征認(rèn)識(shí)不足。為了進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對(duì)Ramp損傷MRI表現(xiàn)特征的認(rèn)識(shí)，我們回顧性分析了21例ACL斷裂合并Ramp損傷患者的MRI資料，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組21例，均為2017年8月至2021年9月在寧波市第六醫(yī)院確診的ACL斷裂合并Ramp損傷患者。男16例，女5例。年齡13～51歲，中位數(shù)28歲。均行MRI檢查。均排除累及內(nèi)側(cè)半月板后角的桶柄狀撕裂者、膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷者(不包括ACL損傷合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者)、膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)異常者。

2 方 法

2.1 MRI檢查方法采用德國(guó)西門(mén)子MAGNETOM Avanto1.5T超導(dǎo)磁共掃描儀掃描膝關(guān)節(jié)?；颊呷⊙雠P位，膝關(guān)節(jié)中立位。采用膝關(guān)節(jié)專用線圈，行膝關(guān)節(jié)矢狀位、冠狀位、橫斷位掃描。矢狀位脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)像(fat suppression-proton density weighted imaging，F(xiàn)S-PDWI)：視野(field of view，F(xiàn)OV)170 mm，重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)2100 ms，回波時(shí)間(echo time，TE)40 ms，層厚4 mm，體素0.9 mm×0.7 mm×4.0 mm。矢狀位T1加權(quán)像：FOV 170mm，TR 310 ms，TE12 ms，層厚4 mm，體素0.9 mm×0.5 mm×4.0 mm。冠狀位FS-PDWI：FOV 170 mm，TR 2930 ms，TE 39 ms，層厚3 mm，體素0.9 mm×0.7 mm×3.0 mm。橫斷位FS-PDWI：FOV 180 mm，TR 3000 ms，TE 77 ms，層厚4 mm，體素0.7 mm×0.7 mm×4.0 mm。

2.2 MRI資料分析方法由2名高年資影像專業(yè)醫(yī)師分析患者的MRI資料，主要觀察內(nèi)側(cè)半月板后角附近區(qū)域的信號(hào)特征。采用Greif等[1]提出的Ramp損傷分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Ramp損傷類(lèi)型劃分：1型，半月板囊韌帶撕裂；2型，內(nèi)側(cè)半月板后角上緣部分撕裂；3A型，內(nèi)側(cè)半月板后角下緣撕裂未累及半月板脛骨韌帶；3B型，內(nèi)側(cè)半月板后角下緣與半月板脛骨韌帶連接處撕裂；4A型，半月板紅區(qū)縱向完全撕裂，半月板囊韌帶和半月板脛骨韌帶完整；4B型，內(nèi)側(cè)半月板后角與半月板囊韌帶和半月板脛骨韌帶的連接處完全撕裂；5型，內(nèi)側(cè)半月板后角雙重撕裂。

3 結(jié) 果

本組21例，Ramp損傷3B型2例、4A型13例、5型 6例。FS-PDWI上21例患者的ACL均呈明顯高信號(hào)，纖維束部分或全部斷裂。19例矢狀位FS-PDWI上內(nèi)側(cè)半月板后角紅區(qū)形態(tài)不規(guī)則，呈垂直或斜形高信號(hào)并累及關(guān)節(jié)面；2例矢狀位FS-PDWI上半月板脛骨韌帶內(nèi)側(cè)半月板后角附著處不連續(xù)，呈高信號(hào)填充，殘端韌帶走行扭曲。4例矢狀位及橫斷位FS-PDWI顯示脛股關(guān)節(jié)不穩(wěn)，脛骨相對(duì)股骨前移、旋轉(zhuǎn)；12例矢狀位、冠狀位及橫斷位FS-PDWI上脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后緣呈斑片狀高信號(hào)，提示脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后緣骨挫傷。典型病例影像圖片見(jiàn)圖1至圖3。

圖1 前交叉韌帶斷裂合并Ramp損傷病例1 MRI

圖2 前交叉韌帶斷裂合并Ramp損傷病例2 MRI

圖3 前交叉韌帶斷裂合并Ramp損傷病例3 MRI

4 討 論

Ramp損傷屬于ACL斷裂的繼發(fā)性損傷，Hamberg等[9]在1983年首次報(bào)道了該損傷，并將其描述為ACL損傷合并內(nèi)側(cè)半月板外周韌帶附著處損傷。Uchio等[10]依據(jù)半月板撕裂部分的穩(wěn)定性將Ramp損傷分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型，其在關(guān)節(jié)鏡下用探鉤檢查，如半月板撕裂部分向髁間窩內(nèi)移動(dòng)，則為不穩(wěn)定型，反之則為穩(wěn)定性。Greif等[1]提出1型、2型Ramp損傷為穩(wěn)定型，3型、4型、5型為不穩(wěn)定型。本組患者均為不穩(wěn)定型Ramp損傷。MRI診斷Ramp損傷具有中等敏感性和較高的特異性[11]。尤其對(duì)于3型Ramp損傷，由于其屬于“隱匿性病變”，關(guān)節(jié)鏡檢查較難發(fā)現(xiàn)，MRI檢查則表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)。本組患者FS-PDWI上顯示半月板后角或半月板脛骨韌帶內(nèi)側(cè)半月板后角附著處高信號(hào)，提示內(nèi)側(cè)半月板后角或半月板脛骨韌帶撕裂。此外，部分患者FS-PDWI上脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后緣呈斑片狀高信號(hào)，提示合并脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后緣骨挫傷。Dephillipo等[2]研究發(fā)現(xiàn)Ramp損傷患者中72%存在脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后緣骨挫傷。因此，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后緣骨挫傷可作為MRI診斷Ramp損傷的間接征象。

MRI診斷3型、4型、5型Ramp損傷的敏感度較高，但診斷1型、2型Ramp損傷的敏感度較低，其原因主要包括以下兩方面：其一，1型、2型Ramp損傷的內(nèi)側(cè)半月板后角結(jié)構(gòu)較穩(wěn)定，內(nèi)側(cè)半月板后角與關(guān)節(jié)囊的分離不明顯[12]；其二，患者受傷后膝關(guān)節(jié)通常處于完全伸展位，1型、2型Ramp損傷的內(nèi)側(cè)半月板后角與關(guān)節(jié)囊分離度最低[3]。Okazaki等[13]研究發(fā)現(xiàn)，采取患者膝關(guān)節(jié)屈曲位行MRI掃描，能夠提高M(jìn)RI診斷Ramp損傷的敏感度。目前，臨床上對(duì)于Ramp損傷的治療方案尚存在爭(zhēng)議。Duchman等[14-15]學(xué)者認(rèn)為Ramp損傷主要發(fā)生在半月板紅區(qū)周?chē)?，該區(qū)域血供較為豐富，具有自愈的可能性。Goetz等[16]研究發(fā)現(xiàn)，修復(fù)Ramp損傷能夠最大程度復(fù)原內(nèi)側(cè)半月板后角區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低ACL重建的失效率。

本研究結(jié)果表明，Ramp損傷的MRI表現(xiàn)特征多為FS-PDWI上內(nèi)側(cè)半月板后角紅區(qū)形態(tài)不規(guī)則，呈垂直或斜形高信號(hào)并累及關(guān)節(jié)面；或半月板脛骨韌帶內(nèi)側(cè)半月板后角附著處不連續(xù)，呈高信號(hào)填充；部分脛骨相對(duì)股骨前移旋轉(zhuǎn)，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后緣呈斑片狀高信號(hào)。