張雨，李鈞，李志民，黃鶴，水明斌

(浙江新安國際醫(yī)院，浙江 嘉興 314033)

對于老年人，低能量損傷即可導致股骨轉子間骨折。老年股骨轉子間骨折采用非手術治療，并發(fā)癥較多，患者1年內(nèi)的死亡率較高，故臨床多采用手術治療[1-2]。近年來，髓內(nèi)固定逐漸取代髓外固定成為手術治療老年股骨轉子間骨折的主流方法，其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定和解剖型髓內(nèi)釘(Zimmer natural nail,ZNN)內(nèi)固定是目前比較常用的2種方法[3-6]。但2種方法哪一種的療效更好，還有待進一步探討。為此，我們對2015年1月至2020年1月分別接受ZNN和PFNA內(nèi)固定手術治療的122例老年股骨轉子間骨折患者的病例資料進行了回顧性分析，并對2種方法的臨床療效和安全性進行了比較，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料老年股骨轉子間骨折患者122例，均為浙江新安國際醫(yī)院住院患者。男58例，女64例；年齡65～85歲，中位數(shù)74.5歲；Evans-Jensen骨折分型[7]，Ⅰ型2例、Ⅱ型21例，Ⅲ型55例、Ⅳ型39例、Ⅴ型5例。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①診斷為股骨轉子間骨折；②單側損傷；③年齡≥65歲；④接受了ZNN或PFNA內(nèi)固定手術治療；⑤術后隨訪時間>12個月；⑥病例資料完整。

1.3 排除標準①病理性骨折者；②合并糖尿病或局部感染者。

2 方 法

2.1 分組方法接受了ZNN內(nèi)固定治療者歸于ZNN組，接受了PFNA內(nèi)固定治療者歸于PFNA組。

2.2 手術方法由同一組醫(yī)師實施手術。采用全身麻醉，患者仰臥位，雙足固定于墊有軟墊的足架上，骨盆置于水平位，患肢內(nèi)收15°，健側下肢外展，會陰部放置對抗牽引柱，患肢內(nèi)旋位牽引。

2.2.1ZNN內(nèi)固定 C形臂X線機透視下調(diào)整牽引強度及患肢旋轉、內(nèi)收角度復位骨折。骨折復位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾。在股骨大轉子體表投影處切一長約2 cm的橫形切口，鈍性分離皮下組織，顯露大轉子頂點，并在此處開口后插入主釘導針。C形臂X線機透視下確認主釘導針位置滿意后，進行擴髓并安置瞄準器架，插入ZNN主釘。然后組裝拉力螺釘套管，置入拉力螺釘導針，并在C形臂X線機透視下確認位置滿意后，沿導針擴鉆，置入拉力螺釘。再擰入近端固定螺釘，維持拉力螺釘?shù)男D穩(wěn)定。最后沿瞄準器完成遠端鎖定。

2.2.2PFNA內(nèi)固定 消毒鋪巾后，在大轉子投影處切一長約3 cm的橫形切口，鈍性分離軟組織，顯露大轉子頂點并開口，插入導針和合適的PFNA主釘。C形臂X線機透視下復位骨折。插入螺旋刀片導針，C形臂X線機透視下確認導針位置正確后，置入長度合適的螺旋刀片。最后沿瞄準器完成遠端鎖定。

2.3 術后處理方法術后抬高患肢，常規(guī)放置引流管，術后72 h去除引流管后開始康復訓練。

2.4 療效及安全性評價方法比較2組患者手術時間、術中X線透視次數(shù)、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、下地行走時間、完全負重時間、并發(fā)癥發(fā)生率，以及術后3個月和術后12個月時的髖部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分[8]和Harris髖關節(jié)評分[9]。

2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。2組患者性別、骨折Evans-Jensen分型、并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較，均采用χ2檢驗；年齡、病程、手術時間、術中X線透視次數(shù)、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、下地行走時間、完全負重時間的組間比較，以及髖部疼痛VAS評分、Harris髖關節(jié)評分的組間和組內(nèi)比較，均采用t檢驗；檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果共納入122例老年股骨轉子間骨折患者，ZNN組62例、PFNA組60例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(表1)。

表1 2組老年股骨轉子間骨折患者基線資料

3.2 一般結果與PFNA組相比，ZNN組手術時間和住院時間短，術中X線透視次數(shù)和出血量少。見表2。

表2 2組老年股骨轉子間骨折患者一般情況

3.3 療效和安全性評價結果2組患者骨折均愈合，ZNN組骨折愈合時間較PFNA組短，下地行走時間和完全負重時間均較PFNA組早。見表3。術后3個月，2組患者髖部疼痛VAS評分和Harris髖關節(jié)評分比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義；術后12個月，ZNN組髖部疼痛VAS評分低于PFNA組，Harris髖關節(jié)評分高于PFNA組；與術后3個月相比，術后12個月時2組患者髖部疼痛VAS評分均降低、Harris髖關節(jié)評分均提高。見表4、表5。ZNN組并發(fā)切口感染1例，應用抗生素后感染控制。PFNA組并發(fā)切口感染5例，應用抗生素后感染控制；并發(fā)髖關節(jié)骨關節(jié)炎2例，經(jīng)康復訓練后，髖關節(jié)功能有所改善。ZNN組并發(fā)癥發(fā)生率與PFNA組相比，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.523，P=0.061)。典型病例圖片見圖1、圖2。

表3 2組老年股骨轉子間骨折患者骨折愈合時間及下地行走時間和完全負重時間

表4 2組老年股骨轉子間骨折患者髖部疼痛視覺模擬量表評分

表5 2組老年股骨轉子間骨折患者Harris髖關節(jié)評分

圖1 解剖型髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉子間骨折手術前后X線片

圖2 股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉子間骨折手術前后圖片

4 討 論

股骨轉子間骨折是一種常見的老年骨質(zhì)疏松性骨折[10-11]，若不能妥善治療，會給家庭和社會造成很大的負擔[12]。髓內(nèi)固定已成為治療不穩(wěn)定性老年股骨轉子間骨折的首選方法，PFNA內(nèi)固定和ZNN內(nèi)固定是2種常用的方法[13-18]。

ZNN近端直徑15.5 mm、拉力螺釘直徑10.5 mm，近端前傾角15°、外展角4°，主釘頸干角有125°、130°兩種選擇。ZNN與PFNA的主要區(qū)別在于其短釘?shù)莫毺卦O計：前弓半徑1275 mm且具有遠端分叉。ZNN的近端直徑、拉力螺釘直徑與亞洲人的股骨結構更匹配，手術中攻入各釘?shù)牟僮鞲臃奖憧旖?，縮短了手術時間、減少了術中X線透視次數(shù)和術中出血量。短釘前弓和遠端分叉的設計，也使ZNN植入后與股骨骨皮質(zhì)更貼合，可避免術后髖部疼痛，有利于患者術后早期功能鍛煉。而PFNA的短釘無前弓設計，對于股骨前弓弧度較大的患者，短釘?shù)倪h端頂在股骨前方皮質(zhì)會導致髖部疼痛[19]。

本研究結果表明，ZNN內(nèi)固定治療老年股骨轉子間骨折，比PFNA內(nèi)固定手術時間和住院時間短，術中X線透視次數(shù)和出血量少，骨折愈合快，術后下地行走和完全負重早，更有利于緩解髖部疼痛和恢復髖關節(jié)功能，但二者安全性相當。但ZNN內(nèi)固定在我國應用的時間較短，相關的報道多為對近期療效的觀察[20-23]，該方法治療老年股骨轉子間骨折的遠期療效還有待進一步觀察。