李朝光 顧玲玲 范冬燕 金英杰 徐一剛

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院(蘇州，215000)

異位妊娠是一種常見的急腹癥，多需手術(shù)治療[1-2]。腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于異位妊娠治療，麻醉方式的選擇對(duì)手術(shù)的成功有重要臨床意義[3]。氣管插管麻醉是手術(shù)安全的麻醉方法，然而插管后患者喉嚨會(huì)受到強(qiáng)烈刺激，引起應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致心率加快、血壓升高和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[4]。喉罩是介于氣管插管和面罩之間的一種新型通氣工具，在麻醉中使用喉罩更為方便；此外，喉罩在手術(shù)中不需暴露患者聲帶或扭曲氣道，可安全放置在患者呼吸道和胃腸道交匯處，不會(huì)損傷聲帶及周圍器官，且應(yīng)激反應(yīng)輕，發(fā)生麻醉并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也低[5]。本文對(duì)比分析上述兩種麻醉方式應(yīng)用于異位妊娠腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)、蘇醒時(shí)間的影響，為腹腔鏡手術(shù)麻醉選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年1月-2021年4月本院異位妊娠行腹腔鏡手術(shù)患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹部、陰道B超或腹腔鏡檢查診斷為異位妊娠；②麻醉分級(jí)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③簽署知情同意書；④血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，尚無(wú)失血性休克；⑤一般資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在妊娠合并癥；②心肺功能異常；③存在麻醉禁忌；④無(wú)法平臥；⑤存在腹部手術(shù)既往史。隨機(jī)數(shù)字表法將患者分組。本文研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

兩組患者入手術(shù)室，取平臥位，建立靜脈通路，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征及平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)變化情況。麻醉誘導(dǎo)中靜脈滴注咪唑安定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.1mg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司)2mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.2mg/kg、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)2.0～4.0μg/kg。在麻醉3min后，氣管插管組行氣管插管，喉罩組置入喉罩。兩組均使用瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.3～0.4μg/kg/min、丙泊酚3～40μg/kg/min，同時(shí)給予吸入七氟烷，維持麻醉效果，順式阿曲庫(kù)銨間隔靜脈滴注維持肌肉松弛。麻醉期間兩組均行機(jī)械通氣，嚴(yán)密觀測(cè)患者各項(xiàng)生命體征及循環(huán)系統(tǒng)，隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)和潮氣量。

1.3 觀察指標(biāo)

①循壞系統(tǒng)：采用多功能生理參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(通用電氣醫(yī)療集團(tuán)芬蘭公司)分別記錄兩組麻醉前(T0)、誘導(dǎo)中(T1)及維持后10min(T2)、30min( T3)、50min(T4)時(shí)HR、MAP、SpO2和BIS。②麻醉指標(biāo)：記錄兩組麻醉蘇醒和起效時(shí)間。③不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

氣管插管麻醉組45例，年齡(26.2±2.1)歲(21～39歲)，ASAⅠ級(jí)34例、ASAⅡ級(jí)11例。喉罩麻醉組45例，年齡(26.1±2.2)歲(21～38歲)，ASAⅠ級(jí)33例、ASAⅡ級(jí)12例。兩組無(wú)差異(P<0.05)。

2.2 循壞系統(tǒng)情況

氣管插管麻醉組T1、T2、T3、T4時(shí)HR、MAP均高于T0時(shí)且高于喉罩麻醉組，兩組T1、T2、T3、T4時(shí)BIS均低于T0時(shí)(均P<0.05)，兩組SpO2均為100%。見表1、表2、表3。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR比較(次

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)BIS比較

2.3 兩組麻醉指標(biāo)比較

氣管插管麻醉組麻醉蘇醒時(shí)間(40.17±3.06 min)和麻醉起效時(shí)間(3.88±1.34 min)均長(zhǎng)于喉罩麻醉組(17.22±4.09 min、1.28±0.72 min)(t=30.140、11.466，P=0.000)。見表4。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

氣管插管麻醉組不良反應(yīng)發(fā)生率高于喉罩麻醉組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

異位妊娠在輸卵管、卵巢、腹腔和宮頸妊娠中常見，輸卵管妊娠發(fā)病率居首位占95%[6-7]。異位妊娠的臨床癥狀與受精卵著床部位、流產(chǎn)或破裂出血的發(fā)生、出血量及出血時(shí)間密切相關(guān)[8]。選擇安全有效的麻醉方式對(duì)手術(shù)效果十分重要。

全麻是婦科腹腔鏡手術(shù)安全性最高的麻醉方式[9]。傳統(tǒng)的氣管插管麻醉對(duì)氣道產(chǎn)生較強(qiáng)刺激，刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，增加兒茶酚胺釋放，導(dǎo)致血壓升高、心率加快和心律失常等不良反應(yīng)[10]。喉罩通氣具有操作簡(jiǎn)單、首次插管成功率高等優(yōu)點(diǎn)，只需要放置喉部以免損傷聲帶和氣管黏膜。由于不刺激聲帶和氣管黏膜大大降低了交感神經(jīng)的興奮，減少不良反應(yīng)發(fā)生。特別是對(duì)一些心腦血管疾病患者，使用喉罩可以減少氣管插管引起的心血管不良反應(yīng)[11]。大部分氣管插管患者在恢復(fù)期會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，提高了手術(shù)麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率[12]。使用喉罩患者更易處于安靜狀態(tài)，無(wú)劇烈躁動(dòng)、咳嗽，無(wú)喉水腫、聲帶損傷、喉返神經(jīng)麻痹，尤其適用于一些小手術(shù)，如腹腔鏡手術(shù)，因?yàn)樵诤碚值牟迦牒腿〕鲞^程中應(yīng)激反應(yīng)較少，術(shù)后咽痛、咳嗽、咳痰等癥狀較少[13]。然而，喉罩的使用需要進(jìn)行氣道管理。在婦科腹腔鏡手術(shù)中，由于CO2人工氣腹以及頭低位和腳高位對(duì)呼吸系統(tǒng)和胃內(nèi)容物反流的影響，喉罩是一種不太穩(wěn)定的通氣工具，與呼吸道相連有漏氣和胃內(nèi)容物反流、誤吸等危險(xiǎn)，如果人工氣腹建立后氣道壓力升高，需密切觀察喉罩有無(wú)氣體滲漏、氣道阻力是否明顯，以確保通氣無(wú)阻塞[14]。有飽腹或嘔吐因素患者不宜使用喉罩。喉罩置入后，如發(fā)現(xiàn)通氣阻力較大，應(yīng)對(duì)喉罩位置及時(shí)調(diào)整，加深麻醉。如仍無(wú)效改用氣管插管[15]。

本文研究結(jié)果顯示，氣管插管麻醉組T1、T2、T3、T4時(shí)的HR、MAP均高于喉罩麻醉組，提示氣管插管麻醉方式相比喉罩麻醉方式對(duì)維持腹腔鏡手術(shù)患者循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性較差。分析原因：喉罩盲置無(wú)需置入喉鏡和暴露聲門，喉罩置入不會(huì)入氣管，因此不會(huì)刺激氣管黏膜。國(guó)外研究認(rèn)為，喉罩置入反應(yīng)輕微，可能是由于整體傳入刺激較小，不只是因?yàn)闅夤莛つと狈χ苯哟碳?，而氣管插管?huì)使會(huì)厭感受器、舌根和頸部肌肉深部感受器及氣管黏膜受到強(qiáng)烈的機(jī)械刺激，其可以通過傷害性傳導(dǎo)途徑傳導(dǎo)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使大腦皮層過度興奮，從而對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響[16]。本研究中，氣管插管麻醉組的麻醉蘇醒時(shí)間和麻醉起效時(shí)間均長(zhǎng)于喉罩麻醉組，提示麻醉效果較差。分析認(rèn)為：喉罩麻醉由于麻醉藥物用量較少，患者蘇醒時(shí)間會(huì)縮短，而在確保麻醉效果的同時(shí)減少麻醉藥物用量，減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)[17]。另外，氣管插管麻醉組不良反應(yīng)發(fā)生率高于喉罩麻醉組。在朱丹[18]研究中，氣管插管組各時(shí)間點(diǎn)MAP與HR均有差異，喉罩組各時(shí)點(diǎn)未見差異。本研究中氣管插管組并發(fā)癥發(fā)生率于喉罩組。在杜如飛[19]研究中，喉罩組各個(gè)時(shí)點(diǎn)HR、MAP值低于氣管插管組，而兩組患者呼氣末二氧化碳未見差異，提示喉罩對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小。

綜上所述，相比氣管插管麻醉方式，喉罩麻醉方式對(duì)維持異位妊娠腹腔鏡手術(shù)患者循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性更優(yōu)，麻醉效果更好，且可縮短麻醉蘇醒時(shí)間和麻醉起效時(shí)間，安全性也較高。