陳德軍 廉紅梅 熊 俊 李紅英 何 明 劉微微

湖北省婦幼保健院(武漢，430070)

中期妊娠引產(chǎn)是指在妊娠14～27周時(shí)由于母體或胎兒等原因需要人工終止妊娠[1-2]。中期妊娠引產(chǎn)方法較多，羊膜腔穿刺引產(chǎn)一般適用于孕14～16周以上、羊水較多者，常用藥物為利凡諾[3]；用于中期妊娠引產(chǎn)效果較好，藥物副作用較少[4]。目前，多數(shù)醫(yī)院均常規(guī)采用100mg利凡諾用于羊膜腔穿刺注射。王玉楣等[5]研究采用利凡諾50 mg配伍米非司酮，必要時(shí)加用米索前列醇片用于16～26周引產(chǎn)，能達(dá)到有效引產(chǎn)目的，引產(chǎn)失敗率、藥物不良反應(yīng)等與100 mg利凡諾配伍米非司酮組效果無(wú)明顯差異。本研究將小劑量利凡諾應(yīng)用于羊膜腔穿刺引產(chǎn)中，獲得較好效果，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月-2018年2月在本院行中期引產(chǎn)女性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠16～27+6周；②無(wú)復(fù)方米非司酮、利凡諾使用禁忌；③知曉研究方案并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前置胎盤、雙胎引產(chǎn)、胎盤植入、胎膜早破、死胎引產(chǎn)及特發(fā)性羊水減少等；②合并肝、腎功能中重度不良、凝血功能障礙、嚴(yán)重貧血等嚴(yán)重內(nèi)科疾??；③生殖器官炎癥，如急性陰道炎、盆腔炎等；④穿刺部位皮膚感染；⑤術(shù)前24 h內(nèi)兩次體溫≥37.5 ℃。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

按照入組時(shí)間順序分為常規(guī)組和低劑量組。入院后完善相關(guān)檢查，排除引產(chǎn)相關(guān)禁忌證后，均予口服復(fù)方米非司酮片(湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)30mg/次，每日2次，連續(xù)服用2d；口服復(fù)方米非司酮第2天經(jīng)腹壁羊膜腔內(nèi)注射利凡諾(乳酸依沙吖啶注射液,廣西河豐藥業(yè)有限責(zé)任公司)。常規(guī)組給予常規(guī)劑量利凡諾(100mg)：孕婦入手術(shù)室后取平臥位，月份較大者可取頭稍高足低位，術(shù)前均排空膀胱。采用經(jīng)腹超聲確定穿刺點(diǎn)，或?qū)⒆訉m固定在下腹部正中，在子宮底2-3橫指下方中線上或中線兩側(cè)，選擇囊性最強(qiáng)的部位作為穿刺點(diǎn)。腹部穿刺部位按手術(shù)常規(guī)消毒皮膚鋪無(wú)菌洞巾。用7號(hào)帶針芯的腰椎穿刺針，從選擇好的穿刺點(diǎn)垂直刺入，進(jìn)入羊膜腔后，拔出針芯，用空注射器接入穿刺針，回抽見清亮羊水以確定穿刺針進(jìn)入羊膜腔。再將已準(zhǔn)備好的裝有利凡諾藥液(100 mg利凡諾粉末用10 ml的注射用水稀釋)的注射器與穿刺針相接，注射前回抽少許羊水再次確定注射部位后再注入藥液。注完藥液后，先插入針芯再迅速拔針，針眼處蓋以無(wú)菌紗布一塊，并壓迫片刻，膠布固定紗布，回房觀察。低劑量組給予小劑量利凡諾，穿刺方法與注射方法與常規(guī)組一致，利凡諾劑量為50 mg。兩組若出現(xiàn)利凡諾引產(chǎn)失敗均改用米索前列醇片間隔6～8h陰道上藥引產(chǎn)，米索前列醇劑量依據(jù)不同孕周及宮縮情況調(diào)整。

1.3 羊膜腔穿刺后觀察與處理

術(shù)后密切觀察陰道出血及宮縮發(fā)動(dòng)情況，并注意有無(wú)出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)、體溫變化等。出現(xiàn)規(guī)律宮縮后及時(shí)轉(zhuǎn)入產(chǎn)房專人守護(hù)，適時(shí)行陰道檢查了解宮頸管擴(kuò)張、消失及胎頭下降情況，并給予心理安慰與鼓勵(lì)。產(chǎn)時(shí)注意妊娠產(chǎn)物是否排除完整，必要時(shí)借助超聲檢查，其總體意愿是盡量不行清宮術(shù)，以免增加宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)。出院前常規(guī)復(fù)查盆腔超聲了解有無(wú)宮內(nèi)殘留；若胎兒娩出后胎盤胎膜未娩出或部分娩出則僅行胎盤鉗夾術(shù)，以大部分胎盤胎膜組織排出且陰道出血不多為原則，不行清宮術(shù)，術(shù)后給予抗感染、縮宮等治療。出院前盆腔超聲若提示殘留組織較大行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，以免發(fā)生大出血或?qū)е赂腥?、宮腔粘連；若殘留組織較少，則給予米非司酮及中藥等藥物口服，適時(shí)于門診復(fù)查，必要時(shí)再行清宮術(shù)或行宮腔鏡檢術(shù)。產(chǎn)時(shí)應(yīng)密切觀察出血量，如有異常及時(shí)處理。

1.4 引產(chǎn)效果判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]

注射利凡諾72 h內(nèi)：完全流產(chǎn)，全部妊娠產(chǎn)物已排出，經(jīng)檢查無(wú)胎盤、絨毛殘留物；不完全流產(chǎn)，部分妊娠產(chǎn)物排出，仍殘留少數(shù)胎盤、絨毛；引產(chǎn)失敗，仍未發(fā)動(dòng)宮縮，未見妊娠產(chǎn)物排出。

1.5 觀察指標(biāo)

①引產(chǎn)時(shí)間，觀察并記錄兩組腔內(nèi)給藥至產(chǎn)程發(fā)動(dòng)時(shí)間、產(chǎn)程發(fā)動(dòng)至胎兒娩出時(shí)間、總引產(chǎn)時(shí)間。②引產(chǎn)成功及胎盤胎膜娩出情況，記錄完全引產(chǎn)率、不完全流產(chǎn)率、引產(chǎn)成功率、引產(chǎn)失敗率。③產(chǎn)后出血及疼痛情況，臨床疼痛評(píng)估采用VRS5級(jí)疼痛評(píng)分表，0～1級(jí)無(wú)任何疼痛感受，2級(jí)疼痛感受輕微，3級(jí)中度疼痛尚可忍受不影響睡眠，4級(jí)疼痛感明顯且難以忍受。④記錄藥物使用不良反應(yīng)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

共納入320例，兩組各160例。常規(guī)組年齡(29.3±4.2)歲(20～39歲)；初產(chǎn)122例，疤痕子宮38例；孕周(23.7±2.3)周(16～27+6周)。低劑量組年齡(29.8±4.2)歲(21～40歲)；初產(chǎn)119例，疤痕子宮41例；孕周(24.05±2.17)周(17～27+6周)。兩組無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 兩組引產(chǎn)時(shí)間

兩組腔內(nèi)給藥至產(chǎn)程發(fā)動(dòng)、產(chǎn)程發(fā)動(dòng)至胎兒娩出、總引產(chǎn)時(shí)間比較無(wú)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組引產(chǎn)時(shí)間比較

2.3 兩組引產(chǎn)成功及胎盤胎膜娩出情況

兩組完全引產(chǎn)、胎盤胎膜殘留率、引產(chǎn)成功率、引產(chǎn)失敗率比較無(wú)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組引產(chǎn)成功及胎盤胎膜娩出情況比較[例(%)]

2.4 兩組產(chǎn)后出血情況

兩組產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后出血持續(xù)時(shí)間、產(chǎn)后大出血情況比較無(wú)差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)后出血情況比較

2.5 兩組分娩疼痛情況

兩組分娩疼痛程度無(wú)差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組分娩疼痛等級(jí)比較[例(%)]

2.6 藥物不良反應(yīng)

不良反應(yīng)總發(fā)生率兩組比較無(wú)差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

羊膜腔內(nèi)注藥法是臨床終止妊娠的常用方法，手術(shù)疼痛小、安全、可靠、副作用小、容易被接受[7]。利凡諾是羊膜腔內(nèi)注射常用藥物，因其安全范圍大，成功率高，引產(chǎn)成功率可達(dá)90%～99%，在臨床應(yīng)用廣泛[8]。

本研究?jī)山M腔內(nèi)給藥至產(chǎn)程發(fā)動(dòng)時(shí)間、產(chǎn)程發(fā)動(dòng)至胎兒娩出時(shí)間、總引產(chǎn)時(shí)間等均未見差異。中期妊娠引產(chǎn)總產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)短與有效宮縮、宮頸軟化擴(kuò)張程度及宮頸成熟度等密切相關(guān)[9]。利凡諾引產(chǎn)安全量為100 mg，反應(yīng)量為120 mg，中毒量為500 mg，匡華明等[10]研究采用常規(guī)劑量利凡諾(100 mg)配合米非司酮應(yīng)用于中期妊娠引產(chǎn)療效確切，引產(chǎn)時(shí)間短、術(shù)中出血量少；劉曉英等[11]采用羊膜腔穿刺注入2.5%利凡諾100mg同時(shí)服用米非司酮片，明顯縮短引產(chǎn)時(shí)距,減輕女性痛苦。本研究中采用50 mg利凡諾的小劑量組，引產(chǎn)時(shí)間與常規(guī)組未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示小劑量利凡諾也可起到與常規(guī)劑量相同的宮縮效果；兩組完全引產(chǎn)、不完全流產(chǎn)率、引產(chǎn)成功率、引產(chǎn)失敗率均未見差異。利凡諾羊膜腔內(nèi)注射可以直接刺激子宮引起前列腺素E(PGE)升高，還可使蛻膜細(xì)胞變性、壞死，釋放大量前列腺素F2a(PGF2a)，從而引起子宮收縮，收縮頻率增加、幅度或緊張度增大，導(dǎo)致胎兒死亡引起流產(chǎn)[12]。本研究?jī)山M引產(chǎn)效果均較好、引產(chǎn)失敗率均較低，且兩組流產(chǎn)后2 h出血量、出血持續(xù)時(shí)間、大出血率及分娩疼痛程度均未見差異。利凡諾引起子宮收縮并非自發(fā)，易發(fā)生不協(xié)調(diào)性宮縮和強(qiáng)直性宮縮，加之中期妊娠宮頸成熟度差，導(dǎo)致引產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)，宮縮劇烈，宮縮疼痛加重[13]。利凡諾應(yīng)用過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)胎盤滯留或部分胎盤、胎膜殘留而引發(fā)的大出血，本研究?jī)山M產(chǎn)后出血和出血持續(xù)時(shí)間并無(wú)明顯差異，小劑量組出現(xiàn)3級(jí)和4級(jí)疼痛比例略低于常規(guī)組，提示在一定程度可減輕受術(shù)者疼痛。張蕾等[14]研究發(fā)現(xiàn)與羊膜腔穿刺注射利凡諾100 mg相比，采用超聲引導(dǎo)側(cè)臥位注射50 mg利凡諾聯(lián)合米索前列醇可明顯縮未成年女性中期妊娠引產(chǎn)產(chǎn)程，減輕疼痛，避免大出血。本文不良反應(yīng)發(fā)生率比較兩組也未見差異，受術(shù)者均未出現(xiàn)少尿、無(wú)尿及黃疸、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害現(xiàn)象，部分出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、乏力、手部瘙癢等輕微不良反應(yīng)，均在可耐受范圍內(nèi)無(wú)需特殊處理，小劑量組不良反應(yīng)略低，提示可探索選擇小劑量利凡諾進(jìn)行臨床應(yīng)用。

綜上所述，與常規(guī)劑量利凡諾相比，50mg小劑量利凡諾應(yīng)用于中期妊娠羊膜腔穿刺引產(chǎn)效果較好，藥物不良反應(yīng)更低，臨床使用可行性較高。本研究存在不足之處，沒(méi)有對(duì)小劑量利凡諾引產(chǎn)有效性可能的原因進(jìn)行深入研究，對(duì)不同劑量利凡諾(60、70、80、90 mg)應(yīng)用效果未有觀察，后續(xù)仍需進(jìn)行多中心、多樣本研究。