陳曉娟 王 潔 李 晶 季新梅

深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院(518109)

子宮肌瘤分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤，其中肌壁間肌瘤占60%～70%[1]。目前，治療子宮肌瘤多以手術(shù)剔除為主。微創(chuàng)內(nèi)鏡術(shù)式在子宮肌瘤治療中廣泛應(yīng)用[2]。腹腔鏡與宮腔鏡手術(shù)剔除均為治療子宮肌瘤微創(chuàng)術(shù)式，但兩種術(shù)式療效尚存較大爭議[3]。此外，兩種手術(shù)后均存在一定殘留復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對患者妊娠結(jié)局造成不利影響[4]。本研究比較腹腔鏡與宮腔鏡治療子宮壁間肌瘤對患者妊娠結(jié)局的影響，分析術(shù)后殘留復(fù)發(fā)相關(guān)因素，為子宮壁間肌瘤臨床治療術(shù)式選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月-2020年1月本院收治的子宮壁間肌瘤患者150例臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡組(82例)、宮腔鏡組(68例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子宮壁間肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；②希望保留生育能力初治者；③符合腹腔鏡或?qū)m腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；④臨床資料完整；⑤患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；②合并惡性腫瘤；③腹腔鏡或?qū)m腔鏡手術(shù)禁忌；④合并盆腔疾??；⑤合并其他因素導(dǎo)致不孕；⑥臨床資料不完整；⑦無法獲知妊娠結(jié)局或無法堅(jiān)持隨訪。患者入院后均行常規(guī)術(shù)前檢查，收集患者年齡、初潮年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、絕經(jīng)狀態(tài)、家族史、分娩史、肌瘤直徑、術(shù)前癥狀、手術(shù)方式、術(shù)后妊娠情況、術(shù)后藥物治療情況等資料。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師一次完成。手術(shù)設(shè)備均為美國Stryker公司產(chǎn)27F型被動式連續(xù)灌流宮腔電切鏡。患者均于月經(jīng)干凈后5d接受手術(shù)。腹腔鏡組：行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。先于肌瘤和肌壁間注射縮宮素(廣州白云山明興制藥有限公司，1ml:5單位)，以單極依次將肌瘤被覆漿膜、肌層切開，肌瘤較小者采用抓鉗鉗夾瘤體并鈍性分離、剝出，肌瘤較大者則采用旋切器將瘤體取出，取出瘤體后采用1號可吸收線逐層連續(xù)縫合子宮肌層、漿肌層。宮腔鏡組：行宮腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。于B超引導(dǎo)下采用針狀電極依次將肌瘤被覆內(nèi)膜、肌層切開，取出電切鏡，向?qū)m頸內(nèi)注射縮宮素，待B超下觀察到肌瘤往宮腔內(nèi)凸起時(shí)放置宮腔鏡，采用環(huán)狀電極將肌瘤周圍黏膜、肌層分離，肌瘤較小者采用卵圓鉗鉗夾瘤體并鈍性分離、剝出，肌瘤較大者則將瘤體對稱交替切除。兩組術(shù)后常規(guī)抗感染、縮宮治療。

1.3 術(shù)后隨訪及殘留復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后隨訪12個(gè)月，隨訪截止至2021年1月，記錄兩組妊娠情況。術(shù)后殘留復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)[5]：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超顯示子宮肌瘤視為術(shù)后殘留；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超顯示正常，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查B超顯示子宮肌瘤為術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究為方便數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)將術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)患者統(tǒng)一歸為殘留復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

腹腔鏡組年齡(39.6±7.6)歲(28～50歲)，肌瘤數(shù)量均為單發(fā)，肌瘤直徑(4.27±0.56)cm，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分型1型49例、2型33例。宮腔鏡組年齡(39.6±7.6)歲(30～50歲)，肌瘤數(shù)量均為單發(fā)，肌瘤直徑(4.25±0.58)cm，F(xiàn)IGO分型1型41例、2型27例。兩組年齡、肌瘤直徑、FIGO分型等比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較

兩組術(shù)后妊娠率、妊娠丟失率、足月剖宮產(chǎn)率、因肌瘤剔除史行剖宮產(chǎn)率等均無差異(均P>0.05)，宮腔鏡組妊娠距手術(shù)時(shí)間短于腹腔鏡組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組妊娠相關(guān)情況比較[例(%)]]

2.3 術(shù)后殘留復(fù)發(fā)情況及其相關(guān)因素分析

150例子宮壁間肌瘤患者中，術(shù)后殘留復(fù)發(fā)共41例，殘留復(fù)發(fā)率為27.3%；其中腹腔鏡組21例(25.6%)，宮腔鏡組20例(29.4%)，兩組殘留復(fù)發(fā)率無差異(P>0.05)。單因素分析結(jié)果顯示，患者初潮年齡、BMI、家族史、分娩史、術(shù)前癥狀、手術(shù)方式、術(shù)后妊娠情況等與子宮壁間肌瘤術(shù)后殘留復(fù)發(fā)無關(guān)(P>0.05)；而就診年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、肌瘤直徑、術(shù)后藥物治療等與子宮壁間肌瘤術(shù)后殘留復(fù)發(fā)有關(guān)(P<0.05)。見表2。將單因素中子宮壁間肌瘤術(shù)后殘留復(fù)發(fā)有關(guān)因素納入多因素logistic回歸分析模型，以術(shù)后殘留復(fù)發(fā)為因變量，賦值見表3。多因素logistic回歸分析顯示，年齡≥40歲為子宮壁間肌瘤術(shù)后殘留復(fù)發(fā)的獨(dú)立保護(hù)因素，未絕經(jīng)、肌瘤直徑≥4、術(shù)后未藥物治療等為子宮壁間肌瘤術(shù)后殘留復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表4。

表2 術(shù)后殘留復(fù)發(fā)的單因素分析[例(%)]

表3 賦值

表4 術(shù)后殘留復(fù)發(fā)的多因素logistic回歸分析

3 討論

近年來婦科微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)日趨成熟，使其成為切除子宮肌瘤首選術(shù)式，較傳統(tǒng)開腹術(shù)式而言，子宮肌瘤內(nèi)鏡剔除術(shù)更美觀、微創(chuàng)，對內(nèi)臟、內(nèi)分泌功能影響較小[6]。國內(nèi)外關(guān)于微創(chuàng)內(nèi)鏡治療子宮壁間肌瘤的研究較多，但首選術(shù)式未達(dá)成共識。此外，子宮肌瘤術(shù)是否會對患者生育能力造成影響亦存在較大爭議[7-8]。

腹腔鏡與宮腔鏡均為有生育要求或希望保留生育能力子宮肌瘤患者有效的微創(chuàng)內(nèi)鏡術(shù)式。Donnez J等[9]研究顯示，4%～5%子宮肌瘤患者合并不孕癥，接受子宮肌瘤剔除術(shù)能提高其自然受孕率。與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)相比，宮腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)對子宮損傷小，能保證漿膜層完整性，減少術(shù)后盆腔黏連風(fēng)險(xiǎn)，有助于患者術(shù)后妊娠。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后妊娠率、妊娠丟失率、足月剖宮產(chǎn)率、因肌瘤剔除史行剖宮產(chǎn)率方面均無明顯差異，提示兩種術(shù)式治療子宮壁間肌瘤的妊娠結(jié)局類似，與侯俐等[10]結(jié)果一致。是否與本研究納入樣本量較少有關(guān)尚需進(jìn)一步研究。

周琴等[11]研究表明，盡管微創(chuàng)內(nèi)鏡術(shù)式可達(dá)到比傳統(tǒng)開腹手術(shù)更好的治療效果，但經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤患者存在一定殘留、復(fù)發(fā)情況，需行二次手術(shù)。因此，需了解術(shù)后殘留復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素，并采取相應(yīng)措施預(yù)防。本研究結(jié)果顯示，150例子宮壁間肌瘤患者中，殘留、復(fù)發(fā)發(fā)生率達(dá)27.3%，符合既往研究報(bào)道[12]。多因素分析顯示，年齡≥40歲為子宮壁間肌瘤患者術(shù)后殘留復(fù)發(fā)的保護(hù)因素，而未絕經(jīng)、多發(fā)肌瘤、肌瘤直徑≥5cm、術(shù)后未藥物治療等為子宮壁間肌瘤患者術(shù)后殘留復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，與繆文莉等[13]研究結(jié)果相同。分析原因：①年齡與絕經(jīng)狀態(tài)[14-15]，子宮肌瘤系一類激素依賴性腫瘤，雌激素是促進(jìn)肌瘤生長重要因素，40歲以下患者因生活、精神壓力較大且含激素類食物攝入較多，因而更易術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)；而40歲以上患者體內(nèi)雌激素水平較低，絕經(jīng)后則會停止雌激素分泌，因而術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)概率低。②肌瘤直徑[16]，肌瘤直徑≥8cm時(shí)，手術(shù)剔除難度較大，肌瘤難以有效剔除，會存在術(shù)后殘留情況，而部分病灶繼續(xù)生長增大術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。③術(shù)后藥物治療[17]，術(shù)后接受藥物治療能負(fù)向調(diào)節(jié)垂體降低卵巢雌激素分泌，從而預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。

綜上所述，腹腔鏡與宮腔鏡手術(shù)剔除治療子宮壁間肌瘤的妊娠結(jié)局相似，而年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、肌瘤直徑、術(shù)后藥物治療情況等為術(shù)后殘留復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素。臨床醫(yī)師需根據(jù)以上危險(xiǎn)因素采取相關(guān)干預(yù)措施以降低術(shù)后殘留復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。