唐 秦，魏 敏，鄧建軍，趙 林，宋春容，陳 鴻

(四川綿陽四〇四醫(yī)院 1.產(chǎn)科；2.檢驗(yàn)科；3.內(nèi)分泌科；四川 綿陽 621000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是常見的妊娠并發(fā)癥，其特征為妊娠期間胰島素抵抗和胰腺β細(xì)胞功能障礙引起的短暫性糖耐量異常[1]。GDM患者的糖脂代謝相關(guān)指標(biāo)大多于產(chǎn)后1～3個(gè)月可恢復(fù)至正常水平范圍，但有三分之一的GDM女性會于產(chǎn)后存在持續(xù)的糖代謝紊亂狀態(tài)，甚至可進(jìn)展為2型糖尿病[2]。此外，GDM中糖代謝紊亂可進(jìn)一步引起脂代謝紊亂，并增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，采用積極有效的干預(yù)方式進(jìn)行血糖管理和控制熱量攝入是當(dāng)前GDM患者轉(zhuǎn)歸的重要途徑。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法是臨床GDM患者治療和管理的重要療法，其通過在醫(yī)療干預(yù)過程中積極地針對膳食指南提出或推薦的某些食物進(jìn)行合理適當(dāng)?shù)奶鎿Q，以完善科學(xué)計(jì)劃，針對性地實(shí)施個(gè)性化飲食療法，從而間接地改善GDM患者的血糖水平，以達(dá)到妊娠期血糖管理和改善產(chǎn)后糖脂代謝的預(yù)期目標(biāo)[4]。本研究擬探討個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法對GDM患者血糖管理及產(chǎn)后糖脂代謝的影響，以期為GDM的臨床干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月1日至2021年1月1日在四川綿陽四〇四醫(yī)院常規(guī)產(chǎn)檢且收治入院分娩的500例GDM患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②分娩結(jié)局為單胎活產(chǎn)；③于孕24～28周行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)并診斷為GDM[5]；④定期產(chǎn)檢，定期隨訪；⑤知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為糖尿病合并妊娠；②口服影響糖脂代謝藥物；③合并其他的內(nèi)外科疾??；④既往患有多囊卵巢綜合征、妊娠期高血壓綜合征等疾??；⑤既往有習(xí)慣性流產(chǎn)、多次稽留流產(chǎn)、死胎等不良孕產(chǎn)史；⑥研究期間出現(xiàn)內(nèi)外科疾病、依從性差、失聯(lián)、轉(zhuǎn)診、中途退出研究者。

采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組和對照組，每組250 例。觀察組平均年齡為(31.72±4.93)歲，平均確診孕周為(25.73±2.57)周，初產(chǎn)婦123例，經(jīng)產(chǎn)婦127例，平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(25.28±3.15)kg/m2；對照組平均年齡為(32.11±5.02)歲，平均確診孕周為(25.68±2.91)周，初產(chǎn)婦126例，經(jīng)產(chǎn)婦124例，平均BMI為(25.19±3.42)kg/m2。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

對照組采用常規(guī)干預(yù)，幫助患者了解GDM的相關(guān)知識，指導(dǎo)其合理進(jìn)行餐次安排、飲食搭配和自主控糖，并開展積極的運(yùn)動干預(yù)。對于血糖控制始終不滿意的患者及時(shí)予以藥物治療。

觀察組采用個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法：①制定個(gè)體化的食譜幫助患者進(jìn)行科學(xué)合理的膳食攝入及三大營養(yǎng)配比，控制每日的熱量攝入，尤其在孕中、后期，蛋白質(zhì)不超過30%、脂肪30%左右、碳水不超過50%。早、中和晚餐熱量配比則分別為15%、30%和30%，每日的額外加餐不超過30%。②通過每日自身血糖自測表、膳食及運(yùn)動記錄單了解患者情況，不斷調(diào)整和優(yōu)化個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法的方案。③通過多形式的知識宣講、健康教育和模具演示，幫助患者了解GDM發(fā)生的原因、風(fēng)險(xiǎn)、階段性治療、食物替換方法等，提高患者對GDM的綜合認(rèn)識。④組織GDM信息交流微信群，定期推送GDM及產(chǎn)后膳食營養(yǎng)的相關(guān)知識，每周為患者進(jìn)行答疑，追蹤了解患者的飲食控制情況。⑤開展運(yùn)動干預(yù)，對于分娩后無明顯并發(fā)癥者，鼓勵(lì)其產(chǎn)后盡早下床，每餐餐后緩慢步行10～15分鐘，并且根據(jù)機(jī)體恢復(fù)情況和身體綜合狀況開展有氧運(yùn)動；產(chǎn)后42天內(nèi)積極進(jìn)行床上的肢體運(yùn)動、室內(nèi)散步，每次不超過10分鐘；根據(jù)個(gè)體的綜合耐受情況指導(dǎo)患者開展有氧操或瑜伽等，每日一次，每次不超過20分鐘，并且監(jiān)測心率情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者干預(yù)前后血糖水平[空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)和餐后2 h血糖(2h postprandial blood glucose，2hPG)]，產(chǎn)前、產(chǎn)后12周和產(chǎn)后1年的糖脂代謝指標(biāo)水平[FPG、2hPG、穩(wěn)態(tài)模型胰島β細(xì)胞功能(homeostasis model assessment of β-cell function，HOMA-B)、甘油三酯(triglycerides，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)]和糖脂代謝異常[空腹血糖調(diào)節(jié)受損(6.0mmol/L≤FPG<7.0mmol/L)、葡萄糖耐量受損(FPG<6.0mmol/L、或7.8mmol/L≤2hPG<11.1mmol/L)、糖尿病(FPG≥7.0 mmol/L、和(或)2hPG≥11.1mmol/L)、高TG 血癥(TG≥1.7 mmol/L)、高TC血癥(TC≥5.2 mmol/L)、低HDL-C血癥(HDL-C≤1.0 mmol/L)和高LDL-C血癥(LDL-C≥3.2 mmol/L)]情況，以及新生兒并發(fā)癥(低體重兒、巨大兒、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征和新生兒窒息)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組血糖指標(biāo)的比較

干預(yù)前兩組FPG及2hPG水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-0.22、-0.41，P>0.05)。干預(yù)后兩組FPG及2hPG水平顯著低于干預(yù)前(t值為6.05～35.31，P<0.05)，且干預(yù)后觀察組FPG及2hPG水平顯著低于對照組(t值分別為-4.87、-6.78，P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前后兩組血糖指標(biāo)的比較Table 1 Comparison of blood glucose indicators between the two groups before and after

2.2 不同時(shí)間兩組糖脂代謝指標(biāo)的比較

產(chǎn)前，觀察組和對照組FPG、2hPG、HOMA-B、TG、TC、HDL-C和LDL-C水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值為-0.91～0.77，P>0.05)。產(chǎn)后12周，觀察組FPG、2hPG、TG、TC和LDL-C水平顯著低于對照組(t值為-20.82～-5.91，P<0.05)，HOMA-B和HDL-C水平顯著高于對照組(t值分別為9.15、11.91，P<0.05)。產(chǎn)后1年，觀察組FPG、2hPG、TG、TC和LDL-C水平顯著低于對照組(t值為-25.02～-6.93，P<0.05)，HOMA-B和HDL-C水平顯著高于對照組(t值分別為14.54、11.89，P<0.05)，見表2。

2.3 不同時(shí)間兩組糖脂代謝異常情況的比較

產(chǎn)后12周，觀察組葡萄糖耐量受損、高TG血癥、高TC血癥、低HDL-C血癥和高LDL-C血癥的發(fā)生率顯著低于對照組(χ2值為7.35～44.80，P<0.05)，但觀察組和對照組空腹血糖調(diào)節(jié)受損和糖尿病的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.17、0.01，P>0.05)。產(chǎn)后1年，觀察組空腹血糖調(diào)節(jié)受損、葡萄糖耐量受損、糖尿病、高TG血癥、高TC血癥、低HDL-C血癥和高LDL-C血癥的發(fā)生率顯著低于對照組(χ2值為5.46～15.02，P<0.05)，見表3。

表2 不同時(shí)間兩組糖脂代謝指標(biāo)的比較Table 2 Comparison of glycolipid metabolism indicators between the two groups at different time

表3 不同時(shí)間兩組糖脂代謝異常情況的比較[n(%)]Table 3 Comparison of abnormal glycolipid metabolism status between the two groups at different time points[n(%)]

2.4 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組新生兒并發(fā)癥總發(fā)生率為3.20%，顯著低于對照組的15.20%(χ2=21.55，P<0.05)。觀察組巨大兒和新生兒低血糖發(fā)生率顯著低于對照組(χ2值分別為5.46、4.56，P<0.05)，但兩組低體重兒、新生兒呼吸窘迫綜合征和新生兒窒息發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值為2.27～3.07，P>0.05)，見表4。

表4 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]Table 4 Comparison of incidences of neonatal complications between the two groups[n(%)]

3 討論

3.1 個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法對血糖管理的影響

GDM受胎盤、體內(nèi)激素、胎兒、糖尿病史等多種因素的影響。妊娠期間胰島素敏感性下降，腎上腺皮質(zhì)激素對胰島素具有一定的拮抗作用，胎盤所分泌的相關(guān)激素均存在類似作用[6]。在GDM的發(fā)病過程中，激素水平、胎盤功能等客觀因素存在較大的管理難度，難以達(dá)到臨床預(yù)期的控制效果，而膳食攝入管理是主觀上最容易實(shí)現(xiàn)的控制途徑。既往研究證實(shí)，合理的膳食攝入干預(yù)可以一定程度上有效改善GDM患者的臨床血糖情況，并且有利于孕期血糖管理[7]。本研究對觀察組開展積極的個(gè)體化營養(yǎng)療法干預(yù)，通過綜合評估并制定適合GDM患者的營養(yǎng)改善方案，并積極地指導(dǎo)膳食攝入均衡配比，干預(yù)后的餐后血糖較對照組有顯著改善。這是因?yàn)槌Ｒ?guī)干預(yù)僅僅是健康宣講，并不能從主觀上提高GDM患者的血糖管理認(rèn)知，且僅依靠患者自身主動的膳食管理，難以糾正其以往的生活和膳食習(xí)慣。血糖控制不規(guī)范時(shí)，還可能出現(xiàn)酮癥，這不僅不利于臨床血糖管理，甚至還會影響到妊娠結(jié)局[8]。個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法脫離傳統(tǒng)的營養(yǎng)干預(yù)，結(jié)合患者的孕周健康情況，在保障母嬰營養(yǎng)均衡的前提下，系統(tǒng)、全面、規(guī)范地制定科學(xué)合理的營養(yǎng)方案，幫助患者穩(wěn)定血糖。

3.2 個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法對產(chǎn)后糖脂代謝的影響

GDM孕婦產(chǎn)后糖脂代謝情況是臨床隨訪觀察的重要部分。雖然GDM患者產(chǎn)后OGTT可恢復(fù)至正常水平，但其自身胰島β細(xì)胞相關(guān)的生理功能較正常孕婦弱，會出現(xiàn)不同程度的糖脂代謝異常，甚至最終進(jìn)展為2型糖尿病。本研究觀察組的糖脂代謝異常率低于對照組，但兩組在產(chǎn)后1年內(nèi)的糖脂代謝異常率均高于產(chǎn)后12周，提示GDM患者產(chǎn)后存在遠(yuǎn)期糖脂代謝異常風(fēng)險(xiǎn)。這可能是因?yàn)槿焉锲陂g的血糖控制可以在一定程度上改善GDM患者產(chǎn)后短期糖脂代謝，但是產(chǎn)后主觀上較難控制自身活動量，加之病理、生理等因素的綜合影響，產(chǎn)后遠(yuǎn)期糖脂代謝可能出現(xiàn)異常[9]。因此，雖然個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法能夠在一定程度上改善GDM患者的產(chǎn)后糖脂代謝水平，但仍需加強(qiáng)產(chǎn)后隨訪和血糖管理。

3.3 個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法對新生兒并發(fā)癥的影響

Mistry等[10]開展的系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)GDM與胎兒不良結(jié)局之間存在正相關(guān)關(guān)系。GDM患者體內(nèi)的血糖會直接通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，從而引起胎兒體內(nèi)胰島細(xì)胞增生，甚至導(dǎo)致脂肪蛋白大量合成，從而出現(xiàn)巨大兒[11-12]。而胎兒的高血糖水平則會進(jìn)一步導(dǎo)致母體內(nèi)的羊水含糖量過高，引發(fā)羊水過多，最終出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病[13]。此外，胎兒高血糖會進(jìn)一步導(dǎo)致體內(nèi)的肺泡表面物質(zhì)減少，使得在發(fā)育過程中，其肺功能發(fā)育不完善。在進(jìn)入產(chǎn)程分娩期間則會有應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步釋放大量的β-內(nèi)啡肽，使得胎兒在分娩過程中出現(xiàn)一定程度的呼吸抑制或肺部換氣不足，從而出現(xiàn)窒息，甚至是低氧、低血糖情況[14]。本研究中觀察組新生兒并發(fā)癥總發(fā)生率為3.20%，顯著低于對照組的15.20%，表明積極的個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法有利于降低新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率，改善臨床結(jié)局。Zhang等[15]的研究也證實(shí)使用個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法干預(yù)的實(shí)驗(yàn)組中新生兒窒息和巨大兒的發(fā)生率均低于使用常規(guī)方法干預(yù)的對照組，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法能夠幫助妊娠期糖尿病患者控制血糖水平，并且有利于改善產(chǎn)后糖脂代謝，降低新生兒并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床應(yīng)用并推廣。