梁 爽，蔣榮珍，李 毓，顧京紅，李 婷，馮 潔，王 娟，金 鳳，李 明

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 上海市危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科研究所，上海 200233)

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)一直高居孕產(chǎn)婦死因首位，2016—2018年全國嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率呈上升趨勢，分別為0.62%、0.81%、0.93%[1]。2019年我國產(chǎn)后出血死因構(gòu)成比高達(dá)16.90%[2]。即刻產(chǎn)后出血指在產(chǎn)后2h內(nèi)發(fā)生的出血，最易發(fā)生在陰道分娩患者中。嚴(yán)重產(chǎn)后出血定義為胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥1 000mL，是更為兇險的出血狀況。我國陰道分娩率達(dá)60%以上，約占分娩總數(shù)的三分之二[3]。2014年美國婦產(chǎn)科學(xué)院(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)推薦了安全預(yù)防初次剖宮產(chǎn)指南。該指南指出，延長產(chǎn)程可能會降低初次剖宮產(chǎn)率，但沒有定義第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程的絕對最長持續(xù)時間[4]。2020年我國正常分娩指南規(guī)定了各產(chǎn)程的時限和新產(chǎn)程的界定，使產(chǎn)程與不良分娩結(jié)果之間的相關(guān)性得到了廣泛的研究[5]。一些研究支持了最初的論點(diǎn)，即超出舊產(chǎn)程界定的產(chǎn)程可能是不安全的，第一產(chǎn)程或第二產(chǎn)程延長與不良結(jié)局有關(guān)[6-7]。本研究主要關(guān)注產(chǎn)程長短與產(chǎn)后出血的關(guān)系，旨在分析產(chǎn)后出血的臨床特點(diǎn)及與產(chǎn)程的關(guān)系，以期對降低陰道分娩產(chǎn)后出血提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月1日至2021年12月31日在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院產(chǎn)科陰道分娩并發(fā)生即刻產(chǎn)后出血(產(chǎn)后2h內(nèi)發(fā)生的產(chǎn)后出血)的297例患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎、頭位、陰道分娩的患者；②分娩孕周≥28周；③產(chǎn)后2h內(nèi)陰道出血量≥500mL；④研究對象均知情同意自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①分娩孕周<28周；②外院分娩產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)入我院的患者；③前次剖宮產(chǎn)史陰道分娩者；④晚期產(chǎn)后出血、陰道分娩失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者。隨機(jī)抽取同時期內(nèi)無產(chǎn)后出血(產(chǎn)后2h內(nèi)陰道出血量<500mL)的297例陰道分娩患者為對照組。觀察組按出血量的多少分為①輕微產(chǎn)后出血組：出血量<1 000mL，n=219；②嚴(yán)重產(chǎn)后出血組：陰道出血量≥1 000mL，n=78。

1.2 出血量的計(jì)算方法

主要采用容積法和稱重計(jì)量法，①容積法：胎兒娩出后，產(chǎn)婦臀下放置積血盆，通過量杯測量陰道流出的血容積(mL)；②稱重法：分娩前后敷料及紗布總質(zhì)量的差(1g≈1mL)。

1.3 觀察指標(biāo)

收集產(chǎn)婦的年齡、分娩孕周、產(chǎn)檢次數(shù)、分娩前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)(BMI≥28.00kg/m2為肥胖孕婦)、是否使用催產(chǎn)素加速產(chǎn)程、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程的時限、陰道出血量、記錄手術(shù)止血的方法及輸血的情況、是否為高危妊娠(存在妊娠合并癥或并發(fā)癥，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等)、新生兒體重、新生兒評分情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組一般資料比較

本院近5年陰道分娩總數(shù)5 420例，分娩后即刻產(chǎn)后出血病例297例(5.48%)，其中嚴(yán)重產(chǎn)后出血組病例78例(1.44%)。觀察組中BMI≥28.00 kg/m2、初產(chǎn)及高危妊娠比例均高于對照組，新生兒體重也高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2/t值分別為5.274、7.656、11.560、5.109，P<0.05)；兩組病例在年齡、孕周、產(chǎn)檢次數(shù)差別方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 觀察組和對照組產(chǎn)程及分娩情況比較

觀察組第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程均長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為2.256、2.769、1.987，P<0.05)；觀察組產(chǎn)鉗助產(chǎn)及巨大兒比例高于對照組，早產(chǎn)比例低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為29.100、15.006、4.426，P<0.05)；兩組在第一產(chǎn)程時限、使用催產(chǎn)素加速產(chǎn)程及新生兒窒息發(fā)生方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 觀察組和對照組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the observation group and the control

表2 觀察組和對照組產(chǎn)程及分娩情況比較Table 2 Comparison of labor process and delivery status between the observation group and the control

2.3 產(chǎn)后出血原因分析

本研究宮縮乏力154例，占產(chǎn)后出血原因的51.68%；產(chǎn)道因素63例，占產(chǎn)后出血原因的21.14%；胎盤因素30例，占產(chǎn)后出血原因的10.07%；同時存在宮縮乏力及產(chǎn)道裂傷25例，占8.39%；同時存在宮縮乏力及胎盤因素6例，占2.01%；同時存在胎盤因素及產(chǎn)道因素15例，占5.03%；宮縮乏力、產(chǎn)道損傷及胎盤因素三種同時存在2例，占0.67%，聯(lián)合因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血共計(jì)占17.11%。

2.4 嚴(yán)重與輕微產(chǎn)后出血組之間一般資料、產(chǎn)程及分娩、產(chǎn)后出血原因比較

與輕微產(chǎn)后出血組相比，嚴(yán)重產(chǎn)后出血組第三產(chǎn)程較長，新生兒體重、產(chǎn)鉗助產(chǎn)比例較高，因胎盤因素出血占比較低，采取手術(shù)方式止血(包括子宮動脈下行支結(jié)扎術(shù)、球囊填塞及宮頸/陰道裂傷縫合術(shù))比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2/t值分別為2.317、2.752、5.168、4.641、5.610，P<0.05)；其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3及表4。

2.5 影響產(chǎn)后出血的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，產(chǎn)鉗助產(chǎn)、BMI≥28.00 kg/m2、存在合并癥/并發(fā)癥、第三產(chǎn)程較長均是發(fā)生產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險因素(OR值介于1.658～4.937之間，P<0.05)，見表5。

2.6 產(chǎn)程與產(chǎn)后出血的相關(guān)分析

相關(guān)分析結(jié)果顯示，第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時長與產(chǎn)后出血量具有正相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r值分別為0.177、0.113、0.081，P<0.05)，見表6。

表3 嚴(yán)重與輕微產(chǎn)后出血組之間一般資料、產(chǎn)程及分娩情況比較Table 3 Comparison of general data，labor process and delivery status between the severe and the mild postpartum hemorrhage

表4 嚴(yán)重與輕微產(chǎn)后出血組產(chǎn)后出血原因比較[n(%)]Table 4 Comparison of causes of postpartum hemorrhage between the severe and the mild postpartum hemorrhage groups[n(%)]

表5 影響產(chǎn)后出血的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of postpartum hemorrhage

表6 產(chǎn)程時間與產(chǎn)后出血Pearson相關(guān)分析Table 6 Pearson correlation analysis betweenthe duration of labor process and postpartum hemorrhage

3 討論

3.1 第一產(chǎn)程與PPH的關(guān)系

本研究顯示第一產(chǎn)程的延長與產(chǎn)后出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與美國Wang等[8]研究基本一致，而學(xué)者韓寧玉等[9]的研究表明隨著第一產(chǎn)程的延長產(chǎn)后出血的發(fā)生率增加。分析原因，本研究第一產(chǎn)程平均時間(7.19±3.28)h，短于韓寧玉等[9]研究的第一產(chǎn)程時間(均值13.3h)，與學(xué)者Wang等[8]的研究接近(均值6.2h)。故而考慮第一產(chǎn)程時間的界定是導(dǎo)致研究結(jié)果不同的根本原因。因第一產(chǎn)程起點(diǎn)及終點(diǎn)時間存在非確定性，臨產(chǎn)時間由主動分娩開始后進(jìn)行回顧性診斷，存在主觀性，缺乏客觀的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從而導(dǎo)致各研究顯示的第一產(chǎn)程差異大，繼而導(dǎo)致研究結(jié)果不同，故第一產(chǎn)程延長是否導(dǎo)致產(chǎn)后出血仍然需要大樣本前瞻性研究以提供循證依據(jù)。

3.2 第二產(chǎn)程與PPH的關(guān)系

3.3 第三產(chǎn)程與PPH的關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)隨著第三產(chǎn)程的延長，產(chǎn)后出血概率增加。國外Magann等[12]研究顯示第三產(chǎn)程中位數(shù)時間為8分鐘，第三產(chǎn)程時限與PPH的出血量及風(fēng)險程度呈正相關(guān)性，與本研究一致。行Logistic回歸分析，第三產(chǎn)程延長，產(chǎn)后出血的風(fēng)險增加。盡管第三產(chǎn)程的時限為30分鐘，依然建議前移預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)口。第三產(chǎn)程的積極管理能顯著降低患者產(chǎn)后出血，包括使用催產(chǎn)素、持續(xù)溫和地牽引臍帶和子宮按摩[13]。世界衛(wèi)生組織研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)使用催產(chǎn)素時，胎盤的平均分娩時間可以縮短至8.3分鐘，且出血量明顯減少[14]。一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，及時呼救救治團(tuán)隊(duì)與制定合理的防治方案，是減少重癥產(chǎn)后出血的重要措施[15]。

3.4 多因素與PPH的關(guān)系

產(chǎn)程延長導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因與多種因素相關(guān)。產(chǎn)程長、產(chǎn)婦疲勞可導(dǎo)致子宮收縮乏力；胎兒大、胎方位的異常及產(chǎn)程中不能適應(yīng)骨盆進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，可導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力及產(chǎn)程延長、器械助產(chǎn)的概率增加，從而導(dǎo)致產(chǎn)道裂傷的概率增加。本研究結(jié)果顯示排除胎盤位置異常、胎盤植入、凝血異常、雙胎等產(chǎn)后出血的高危因素后，陰道分娩產(chǎn)后出血率仍然達(dá)5.48%，嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生率為1.44%，高于全國平均值[1]，與本院為危重孕產(chǎn)婦搶救中心，孕婦發(fā)生合并癥及并發(fā)癥的發(fā)病率高相關(guān)。進(jìn)一步分析產(chǎn)后出血的原因，宮縮乏力為產(chǎn)后出血的首位原因，占51.68%，產(chǎn)道因素為第二位原因，占21.14%，胎盤因素占10.07%；三者聯(lián)合因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血共計(jì)占17.11%。另外研究還發(fā)現(xiàn)，巨大兒、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、高危妊娠也是導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生率增加的因素。

綜上所述，第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程的延長增加了產(chǎn)后出血的風(fēng)險，從產(chǎn)后出血的角度考慮，積極縮短第二、第三產(chǎn)程的時限可減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率及出血量。要重視多種聯(lián)合因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，做好孕期高危因素的識別，分娩時做好產(chǎn)后出血的預(yù)防及應(yīng)對是減少高危因素產(chǎn)后出血發(fā)生的有效措施。