杜 娜 孔文明 費麗娟 吳李梅 曾凡榮 王燕敏

浙江省皮膚病防治研究所，浙江德清，313200

浙江省原屬麻風中等流行區(qū)，防治初期(1980年以前)，全省有4個高流行區(qū)，28個中流行區(qū)，38個低流行區(qū)及4個非流行區(qū)，患者主要分布在杭、嘉、湖和寧、紹平原。20世紀50年代年均發(fā)現(xiàn)率達3.05/105，達到歷史高峰，80年代聯(lián)合化療方案推廣后，麻風疫情得到有效控制，于1995年達到以縣為單位基本消滅麻風的考核目標[1]，是繼上海、山東和遼寧后第4個以縣(市、區(qū))為單位達到基本消滅麻風考核標準的省份，達標后全省麻風一直呈低流行狀態(tài)，此后至2010年間，麻風防治工作處于持續(xù)鞏固階段；2011年為消除麻風危害，切實保護大眾健康，浙江省多部門聯(lián)合制定印發(fā)了《浙江省消除麻風病危害規(guī)劃(2011-2020年)》，麻風防治工作進入消除危害階段，浙江省通過積極落實規(guī)劃及麻風各項綜合防治措施，防治成果得到了進一步鞏固。本文對1995-2020年麻風流行形勢及防治工作成效進行分析與總結(jié)，為下一階段麻風防治規(guī)劃的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于浙江省各地上報的麻風疫情報表、國家麻風防治管理信息系統(tǒng)(LEPMIS)以及浙江省消除麻風危害規(guī)劃終期評估的相關(guān)資料。麻風病例按照原國家衛(wèi)計委發(fā)布的行業(yè)標準WS 291-2018《麻風病診斷標準》進行診斷。新發(fā)現(xiàn)病例是指在本次確診前從未被確診上報的病例；外省流動人口即戶口地址為非浙江省的外來流動人口；早期發(fā)現(xiàn)病例為發(fā)病到確診的時間≤2年且無可見性畸殘者；兒童病例為確診時年齡≤14周歲的麻風病例。

1.2 統(tǒng)計學方法 采用描述性流行病學方法進行分析，統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。年發(fā)現(xiàn)率為年度內(nèi)常住人口中新發(fā)現(xiàn)麻風現(xiàn)癥病例的頻率。

2 結(jié)果

2.1 流行趨勢 1995-2020年浙江省新發(fā)現(xiàn)麻風病例493例，年均發(fā)現(xiàn)率為0.04/105，有下降趨勢(χ2=17.174，P<0.05)，發(fā)現(xiàn)率最高為1995年(0.06/105)，最低為2020年(0.01/105)，總體呈現(xiàn)低流行狀態(tài)；1995-2020年麻風平均患病率為0.19/105，呈現(xiàn)下降趨勢(χ2=15.921，P<0.05)。見圖1。

圖1 浙江省1995-2020年麻風發(fā)現(xiàn)率、患病率及新發(fā)病例數(shù)趨勢圖

2.2 人群分布

2.2.1 性別分布 新發(fā)現(xiàn)493例麻風病例中，男331例，女162例，男女性別比2.04∶1；1995-2010年新發(fā)病例男女性別比為2.16∶1，2011-2020年為1.85∶1,性別分布差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2.2 年齡分布 最小發(fā)病年齡10歲，最大87歲，平均發(fā)病年齡(42.27±15.99)歲，其中兒童病例5例，其中4例為直系親屬家內(nèi)傳播，近7年無新發(fā)兒童病例。2011-2020年新發(fā)麻風病例平均年齡較1995-2010年新發(fā)病例偏小，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.304，P<0.05)。本省戶籍病例平均年齡高于外省戶籍病例平均年齡，兩者差異有統(tǒng)計學意義(t=11.375，P<0.05)。見表1。

表1 浙江省1995-2020年新發(fā)麻風病例基本情況 例

2.2.3 職業(yè)分布 新發(fā)病例中，農(nóng)民290例(58.82%)，民工72例(14.60%)，2011-2020年新發(fā)病例職業(yè)多為非農(nóng)民，與1995-2010年以農(nóng)民為主的職業(yè)分布差異有統(tǒng)計學意義(χ2=96.702，P<0.001)。

2.3 地區(qū)分布 全省除舟山市外，其余10個地市均有新發(fā)麻風病例，其中金華市病例數(shù)最多90例(18.26%)，其次為寧波市74例(15.01%)和杭州市71例(14.40%)。

2.4 戶籍分布 全省自2005年開始出現(xiàn)外省流動人口新發(fā)病例，且外省流動病例在新發(fā)病例中占比自2010年起多于本省戶籍新發(fā)病例，最高為2012年86.36%。外省流動人口病例主要來自云貴川三省(78.61%)，占比分別為貴州55.08%，云南13.37%和四川10.16%。1995-2010年與2011-2020年兩個階段新發(fā)病例戶籍情況差異有統(tǒng)計學意義(χ2=174.444，P<0.001)。

2.5 傳染來源及發(fā)現(xiàn)方式 全省493例新發(fā)麻風病例中家內(nèi)傳染占18.86%，均為直系親屬，家外傳染占7.10%，傳染源不明占74.04%。病例發(fā)現(xiàn)方式以被動發(fā)現(xiàn)為主，其中以皮膚科就診最多，占84.58%，其次為報病占6.90%，自報占5.27%；1995-2010年皮膚科就診占比80.56%，2011-2020年皮膚科就診占比為91.95%。

2.6 病例特征

2.6.1 延遲情況 新發(fā)病例延遲期最短1個月(14天)，最長300個月，平均延遲期為29個月；新發(fā)病例早期發(fā)現(xiàn)比有升高趨勢(χ2=225.539，P<0.001)，其中最低為2002 年(33.33%)，最高為2020年全部早期發(fā)現(xiàn)(100.00%)。2011年可疑癥狀監(jiān)測系統(tǒng)運行后，2011-2020年新發(fā)病例延遲期由1995-2010年平均34.1個月降為20.7個月，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.685，P<0.001)，早期發(fā)現(xiàn)比由46.71%上升到70.69%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=26.180，P<0.001)，見表1、圖2。

圖2 浙江省1995-2020年麻風新發(fā)病例早期發(fā)現(xiàn)比

2.6.2 型別構(gòu)成情況 全省新發(fā)病例五級分類法，以LL(瘤型麻風)最多167例(33.87%)，其次為BL(界線類偏瘤型麻風) 129例(26.17%)、BT (界線類偏結(jié)核樣型麻風)110例(22.31%)、BB(中間界線類麻風) 43例(8.72%)、TT (結(jié)核樣型麻風)41例(8.32%)和I(未定類麻風) 3例(0.61%)。聯(lián)合化療分類兩個階段均以多菌型(MB)為主，多菌型占比由1995-2010年72.41%上升到2011-2020年93.68%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=31.722，P<0.001)。見表1。

2.6.3 畸殘情況 493例新發(fā)麻風病例中，2級畸殘86例，占17.44%，其中2級畸殘比最高為1995年(34.62%)，最低為2020年(0.00%)；2011-2020年新發(fā)病例2級畸殘比為13.79%，較1995-2010年19.44%降低。

2.6.4 治療情況 493例新發(fā)病例均接受治療，完成治療442例(完成治療率89.7%)，未完成者7例，其余為外遷、失訪及死亡者，其中多菌型方案完成治療381例(完成治療率88.8%)，少菌型方案完成治療55例(完成治療率96.5%)，DDS單療及其他方案完成治療6例。新發(fā)病例在規(guī)定治療期內(nèi)完成治療有335例，延期者有101例。1995-2014年發(fā)生氨苯砜綜合征者共6例，均治愈，預后較好,浙江省2014年底開始為麻風新發(fā)病例在治療前進行HLA-B*13:01位點檢測，2015年至2020年全省新發(fā)麻風病例未再發(fā)生氨苯砜綜合征(DHS)。

3 討論

浙江省自1995年達到以縣(市、區(qū))為單位基本消滅麻風的考核指標后，麻風疫情進入低流行狀態(tài)，近26年來全省新發(fā)病例發(fā)現(xiàn)率和患病率總體呈現(xiàn)下降的趨勢，尤其近五年下降幅度較大，主要原因可能為全省在進一步強化各項防治策略和措施的落實不斷鞏固麻風防治成果的基礎(chǔ)上，于2011年對麻風防控策略作出了相應改變，將常規(guī)監(jiān)測逐步轉(zhuǎn)為癥狀監(jiān)測，以“早期發(fā)現(xiàn)、及時治療，控制畸殘，消除歧視”作為基本防控策略，后期通過實踐逐漸完善監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，持續(xù)推進可疑癥狀篩查工作，絕大多數(shù)病例得以早期發(fā)現(xiàn)，進一步消除麻風危害。

2011年可疑癥狀監(jiān)測系統(tǒng)運行后，新發(fā)病例發(fā)現(xiàn)率逐年下降，全省麻風新發(fā)病例發(fā)現(xiàn)率由2010年0.055/105降至2020年0.01/105，患病率由2010年0.2/105下降至近年0.09/105，截至2020年底所有縣(市、區(qū))麻風患病率均持續(xù)控制在1/105以下；早期發(fā)現(xiàn)比由1995-2010年的46.71%上升到2011-2020年70.69%，病例平均延遲期也明顯縮短至2年內(nèi)，病例發(fā)現(xiàn)的敏感性增強；2011-2020年新發(fā)病例平均2級畸殘比為13.79%，較1995-2010年19.44%明顯下降，2020年新發(fā)病例首次達到了“零畸殘”。說明浙江省麻風防治工作在降低延遲期、早期發(fā)現(xiàn)麻風患者方面已有顯著成效,這與近幾年國內(nèi)麻風可疑癥狀監(jiān)測系統(tǒng)研究結(jié)果一致[1-4]。2020年浙江省啟動了癥狀監(jiān)測APP，在紹興市密切接觸者癥狀監(jiān)測試點的基礎(chǔ)上，進一步將“HHC互聯(lián)網(wǎng)+癥狀監(jiān)測APP”向全省推廣使用，這是全省麻風現(xiàn)癥患者及其密切接觸者管理和可疑癥狀監(jiān)測工作的有效補充，也將繼續(xù)完善全省麻風監(jiān)測管理工作。

1995-2020年全省新發(fā)病例數(shù)以金華市最多，金華市近十年新發(fā)麻風病例中87.50%為省外流動人口，考慮與金華市工商業(yè)發(fā)達、交通便利，尤其義烏、永康等縣區(qū)吸引了大量的外來人口有關(guān)。全省流動人口急速增長，導致新發(fā)病例中流動人口占比逐漸增多至超過本省戶籍占比，流動人口因主要以打工為主,具有流動性大、難以監(jiān)測和發(fā)現(xiàn)的特點，一般早期發(fā)現(xiàn)率較低[5]，且來自云貴川等麻風疫情高流行省份外來人口占比也較高，對流動人口麻風病例的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)則治療、管理和密切接觸者檢查等問題日漸突出。浙江省通過麻風可疑癥狀監(jiān)測系統(tǒng)的實施，同時按照屬地管理的原則，與病例原籍地麻防機構(gòu)保持密切聯(lián)系和溝通，共同做好治療、隨訪和密切接觸者檢查等工作，近年來大量流動人口麻風病例被發(fā)現(xiàn)，說明取得了成效。2019年浙江省對一、二、三類地市可疑癥狀任務(wù)數(shù)繼續(xù)調(diào)整，流動人口占比要求上升為不低于40%、30%和20%，重點加強對外省流動人口中麻風可疑癥狀的監(jiān)測力度，以期有效提高早期發(fā)現(xiàn)率，進一步降低延遲期和2級畸殘比。

目前麻風病例發(fā)現(xiàn)方式主要以被動發(fā)現(xiàn)為主，被動發(fā)現(xiàn)主要為皮膚科就診，2011-2020年新發(fā)病例皮膚科就診占比由1995-2010年的80.56%提高到91.95%，癥狀監(jiān)測工作提高了皮膚科醫(yī)生麻風發(fā)現(xiàn)的敏感性，對于病例早期發(fā)現(xiàn)有著重要的意義。說明浙江省近年來對綜合性醫(yī)院皮膚科醫(yī)生的培訓取得了一定成效，對醫(yī)務(wù)人員尤其皮膚科的培訓成為麻風防治的重要環(huán)節(jié)。近幾年浙江省實行分級培訓制度，并創(chuàng)新培訓模式，與云南文山、貴州黔西南和四川甘孜等高流行省份地區(qū)建立合作關(guān)系，選派麻風防治骨干赴現(xiàn)場培訓并參與具體的防治工作，舉辦了兩屆全省麻風防治技能比武活動，進一步穩(wěn)定防治隊伍，通過加強基層醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的識別能力，依托區(qū)域性麻風定點診療機構(gòu)，加強醫(yī)防整合，促進監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的健全完善，從而達到早期發(fā)現(xiàn)患者，消除麻風危害的目標。另隨著浙江省麻風發(fā)病率的下降，全省麻風防治隊伍也逐年萎縮，且大多為兼職人員，尤以基層防治機構(gòu)更為突出，因此專業(yè)人才的引進及能力提升也成為麻風防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

浙江省2015年起未再出現(xiàn)新發(fā)病例氨苯砜綜合征(DHS)，因2014年底開始為麻風新發(fā)患者在治療前進行HLA-B*13:01位點檢測，對陽性患者進行摳除氨苯砜治療。DHS是由氨苯砜引起的一種重癥藥物不良反應，常在初次使用氨苯砜治療5～6周后，突然發(fā)生泛發(fā)性丘疹或剝脫性皮炎，伴有發(fā)熱、不適和無力，繼之出現(xiàn)肝臟重大和觸痛、黃疸、全身淋巴結(jié)病變和單核細胞增多，嚴重者可致死亡[6]，給患者的用藥帶來極大的安全隱患。研究指出[7]，HLA-B*13:01基因是DHS的易感基因，在新發(fā)麻風患者進行療前檢測，對陽性患者進行摳除氨苯砜的替代療法可以大大降低DHS的發(fā)生率。

因我省麻風疫情長期處于低流行水平，每年新發(fā)病例數(shù)較少，導致公眾對麻風相關(guān)知識了解不夠，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[8，9]，省內(nèi)大眾對麻風防治核心信息的知曉率并不高，尤其對麻風早期癥狀和免費治療政策知曉率偏低，因此只有糾正大眾對麻風的錯誤觀念和行為，提高大眾對麻風的認識能力，才能順利開展麻風的防治工作。隨著新媒體時代的到來，應充分發(fā)揮新媒體的作用，結(jié)合當前健康教育工作來繼續(xù)加大麻風宣傳力度，提高公眾知曉率水平，促進疑似癥狀病例及時就診。

浙江省麻風流行特征呈現(xiàn)下降趨勢，防治工作已取得顯著成效，但低流行狀態(tài)下麻風防治工作仍面臨如高流行地區(qū)持續(xù)輸入的流動人口新發(fā)病例、防治隊伍的壯大及能力提升、新媒體時代大眾麻風知曉率提高等問題，下一步仍需繼續(xù)加強麻風可疑癥狀監(jiān)測、完善防治網(wǎng)絡(luò)、穩(wěn)定防治隊伍以及加強麻風核心知識的宣傳，盡早發(fā)現(xiàn)患者，及時診斷治療。