郭艷陽 海璐明 閆 東 朱冠男 付 萌

第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院，陜西西安，710032

頭癬是由皮膚癬菌感染頭皮及毛發(fā)引起的感染性疾病，具有一定的傳染性。成人感染因癥狀輕微，臨床表現(xiàn)不典型，宜造成誤診誤治。為幫助臨床醫(yī)生了解成人頭癬的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查和治療，本文對臨床中診治的5例成年女性頭癬患者的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及診療經(jīng)過進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 對2018年9月至2021年2月皮膚科診治的成人頭癬患者進(jìn)行回顧，5例患者均為成年女性，記錄患者臨床資料及真菌學(xué)相關(guān)檢查。

1.2 病原菌檢查 5例患者均使用無菌平頭鑷夾取病變區(qū)病發(fā)至載玻片上，隨機(jī)分為兩部分，一部分病發(fā)接種至沙氏葡萄糖蛋白胨瓊脂培養(yǎng)基上，于28℃恒溫培養(yǎng)1～4周。另一半滴一滴鈣熒光白染色液，蓋上蓋玻片，用棉簽輕壓蓋玻片，置熒光顯微鏡下觀察，鏡下見發(fā)內(nèi)、發(fā)外孢子及菌絲判斷為真菌鏡檢陽性。28℃恒溫培養(yǎng)過程中，定期觀察菌落生長情況，根據(jù)形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行菌株種屬歸類。

1.3 分子生物學(xué)測序 采用Ezup柱式真菌基因組提取試劑盒提取DNA，對所培養(yǎng)的菌株 ITS rDNA以ITS1 5’TCCGTAGGTGAACCTGCGG 3’ITS4 5’TCCTCCGCTTATTGATATGC3’為引物進(jìn)行擴(kuò)增。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 5例患者均為女性，年齡26～75歲，平均年齡54.4歲。病例1～3均為尼姑，均已絕經(jīng)。曾在同一寺院使用過同一理發(fā)器具剃發(fā)，先后感染?；颊?臨床表現(xiàn)為頭皮散在、類圓形、鱗屑性斑片，炎癥輕微，脫發(fā)區(qū)毛囊口見小黑點(diǎn)，但脫發(fā)不明顯(圖1a)?；颊?表現(xiàn)為頭皮散在膿皰及散在黃色結(jié)痂(圖1b)?；颊?表現(xiàn)為頭頂部散在鱗屑性斑片，脫發(fā)不明顯，顳部見散在紅色丘疹，右前額、左眉弓內(nèi)側(cè)見散在鱗屑性紅斑(圖1c、1d)。上述3例患者瘙癢均不明顯，Wood燈檢查均未見熒光?；颊?已絕經(jīng)，自訴在外洗頭理發(fā)后出現(xiàn)。家中雖養(yǎng)狗，自訴狗無異常癬病表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為右顳部頭皮散在脫發(fā)區(qū)，局部見灰白色鱗屑性斑片(圖1e)?；颊?患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡，先后口服他克莫司膠囊、嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑治療，有與患貓密切接觸史。臨床表現(xiàn)為頭皮散在脫發(fā)區(qū)，局部見炎癥性紅斑及膿皰(圖1f)。上述2例患者自訴瘙癢均較明顯，Wood燈檢查均可見亮綠色熒光?；颊呋拘畔⒁姳?。

1a:患者1頭皮散在類圓形鱗屑性斑片，脫發(fā)區(qū)毛囊口見小黑點(diǎn)；1b:患者2頭皮散在膿皰及散在黃色結(jié)痂；1c、1d：患者3頭頂部散在鱗屑性斑片，顳部見散在紅色丘疹，右前額、左眉弓內(nèi)側(cè)見散在鱗屑性紅斑；1e：患者4右顳部頭皮散在脫發(fā)區(qū)，局部見灰白色鱗屑性斑片；1f：患者5頭皮散在脫發(fā)區(qū)，局部見炎癥性紅斑及膿皰

表1 5例成年女性頭癬患者臨床資料

2.2 病原菌檢查及菌株形態(tài)學(xué)鑒定 患者1～3鏡檢可見發(fā)內(nèi)鏈狀大孢子及有隔菌絲(圖2a)，面部取材真菌學(xué)鏡檢見有隔菌絲(圖2b)，患者3對其枕巾進(jìn)行真菌學(xué)檢查見有隔菌絲(圖2c)，患者3頭皮屑及面部皮損進(jìn)行真菌培養(yǎng)均可見紫色菌落生長(圖2d)，涂片鏡檢可見分枝分隔菌絲及厚壁孢子，根據(jù)菌落及鏡下特征初步鑒定為紫色毛癬菌?；颊?、5鏡檢可見發(fā)外鑲嵌孢子及菌絲(圖2e、2f)，真菌培養(yǎng)可見黃色絨毛狀菌落生長，見氣生菌絲(圖2g)，乳酸酚棉蘭染色鏡檢可見紡錘形大分生孢子，6～12個(gè)不等分隔(圖2h)，根據(jù)菌落及鏡下特征初步鑒定為犬小孢子菌。

2a：患者1～3真菌鏡檢可見發(fā)內(nèi)鏈狀大孢子及有隔菌絲；2b：患者3面部取材真菌鏡檢見有隔菌絲；2c：患者3對其枕巾進(jìn)行真菌學(xué)檢查見有隔菌絲；2d：真菌培養(yǎng)均可見紫色菌落生長；2e、2f：患者4、5鏡檢可見發(fā)外鑲嵌孢子及菌絲；2g：真菌培養(yǎng)可見黃色絨毛狀菌落生長，見氣生菌絲；2h：乳酸酚棉蘭染色鏡檢可見紡錘形大分生孢子，6～12個(gè)不等分隔

2.3 分子生物學(xué)鑒定 取患者毛發(fā)培養(yǎng)菌落，采用Ezup柱式真菌基因組提取試劑盒提取DNA，對 ITS rDNA以ITS1 5’TCCGTAGGTGAACCTGCGG3’ ITS4 5’TCCTCCGCTTATTGATATGC3’為引物進(jìn)行擴(kuò)增。將擴(kuò)增的PCR產(chǎn)物純化后送生工生物工程股份有限公司(上海)進(jìn)行堿基序列測定。測序結(jié)果顯示分離菌株分別與紫色毛癬菌和犬小孢子菌ITS片段序列100%符合，分子鑒定：患者1～3均為紫色毛癬菌，患者4、5均為犬小孢子菌。

2.4 治療及隨訪 5例患者均給予伊曲康唑膠囊100 mg日2次口服，聯(lián)合外用硝酸舍他康唑乳膏日2次，3例患者已痊愈，隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。2例患者用藥不規(guī)律，治療效果欠佳，后失訪。

3 討論

頭癬是由皮膚癬菌感染頭皮及毛發(fā)所致的一類感染性疾病[1]。在我國等發(fā)展中國家仍然常見，兒童多發(fā)，男童為主。成人頭癬多感染女性[2，3]。Diop等[4]對121例達(dá)喀爾成人頭癬病例和Park等[5]對82例韓國成人頭癬病例分析，均以女性感染者居多，這和我國報(bào)道的數(shù)據(jù)相符。成人因皮脂腺中具有抑菌作用的飽和長鏈脂肪酸的數(shù)量較青春期前明顯增多，較少發(fā)生感染[6]。絕經(jīng)期婦女由于皮脂腺中甘油三酯含量減少[7]，較其他成年人更易患頭癬。隨著器官移植、糖尿病、HIV感染及免疫抑制劑使用的患者逐漸增多[8-10]。我們報(bào)道的5例女性感染者中，4例已絕經(jīng)，提示絕經(jīng)女性罹患頭癬風(fēng)險(xiǎn)升高。1例患者為育齡期女性，但因系統(tǒng)性紅斑狼瘡長期使用糖皮質(zhì)激素治療，提示免疫受損人群容易罹患頭癬。

Liang等[11]對2000-2019年中國頭癬病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)紫色毛癬菌和犬小孢子菌為主要致病菌。我們的患者3例為紫色毛癬菌感染、2例為犬小孢子菌感染，菌種分布與該研究結(jié)果一致?；颊?～3為同一寺院尼姑，曾先后使用同一理發(fā)器具而感染，致病菌為紫色毛癬菌，充分說明紫色毛癬菌可通過家庭內(nèi)部共同生活成員或密切接觸者互相感染，需要對家庭內(nèi)部共用梳子、理發(fā)用具、患者接觸的枕巾、被褥、帽子、地毯等物品用含氯消毒劑進(jìn)行消毒后使用[12]?；颊?致病菌為犬小孢子菌，有與患貓密切接觸史，提示其接觸動(dòng)物感染的途徑。患者4感染途徑不清。家中狗無癬菌病史，不能除外犬小孢子菌通過共用理發(fā)器具進(jìn)行傳播的可能性[12]。尚盼盼等[14]對12例成人頭癬進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)紅色毛癬菌復(fù)合體和須癬毛癬菌復(fù)合體為主要致病菌，這和我們的研究具有一定的差異，我國成人頭癬的病原菌分布是否具有地域性差異，還需要大量流行病學(xué)的研究。

與兒童頭癬相比，成人頭癬臨床癥狀多不典型，其與皮膚真菌感染的種類和宿主的免疫狀態(tài)常常相關(guān)[11]。Park等[5]研究發(fā)現(xiàn)最常見的成人頭癬類型為膿皰型、脂溢性皮炎型，并常被誤診為毛囊炎及脂溢性皮炎，造成正確診斷的延遲。作者觀察到超過半數(shù)以上患者無明顯脫發(fā)，從而進(jìn)一步導(dǎo)致成人頭癬的漏診。本研究患者1、3皮損為散在鱗屑性斑片，斷發(fā)不明顯，臨床容易診斷為脂溢性皮炎?；颊?臨床表現(xiàn)為膿皰及結(jié)痂，斷發(fā)亦不明顯，容易誤診為毛囊炎等細(xì)菌感染性皮膚病。這提示絕經(jīng)后女性出現(xiàn)頭皮脂溢性皮炎樣或膿皰損害時(shí)應(yīng)高度警惕成人頭癬的可能性。

成人頭癬的治療以清除病原菌、阻斷傳播為首要目的。治療以系統(tǒng)抗真菌藥物為主，輔以局部外用藥物，同時(shí)需要對污染物和污染環(huán)境進(jìn)行消毒除菌，防止再次感染及傳播，真菌菌種鑒定可指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇系統(tǒng)抗真菌藥物[12]。對小孢子菌所致頭癬，建議選用伊曲康唑[15]；對毛癬菌引起的頭癬，建議選用特比萘芬[16]。如果療效不佳，治療4周臨床和真菌學(xué)改善都不明顯時(shí)，可適當(dāng)延長療程或換用其他抗真菌藥[17]。外用抗真菌藥單獨(dú)應(yīng)用不能治愈頭癬，但其作為輔助治療可以降低帶菌率及傳染性。外用抗真菌洗劑或香波，每日1～2次，每次局部停留5～10 min，應(yīng)用2周或至療程結(jié)束[12]。本研究中5例患者均給予口服伊曲康唑膠囊聯(lián)合外用硝酸舍他康唑乳膏治療，3例患者取得較好療效，2例患者因用藥不規(guī)律，治療效果欠佳，后失訪。對于頭癬患者，一定囑患者按醫(yī)囑規(guī)律、足療程用藥，并做到臨床癥狀完全消失和真菌學(xué)2～3次檢查陰性后方可認(rèn)為治愈[12]。

我們建議在診斷成人頭癬時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)重視詢問患者患病的風(fēng)險(xiǎn)因素如家庭成員是否具有類似臨床癥狀、有無動(dòng)物接觸史、免疫抑制劑的使用，近期是否共同使用未消毒的美發(fā)器具及是否患有體癬等真菌感染性疾病，這些對成人頭癬的早診斷和早治療尤為重要[18]。

總之，在臨床診療中，絕經(jīng)期女性或使用免疫抑制劑患者頭皮部位出現(xiàn)紅色丘疹、膿皰、紅斑、鱗屑，即使無脫發(fā)、斷發(fā)等表現(xiàn)，也一定要注意除外真菌感染的可能，應(yīng)盡早行真菌學(xué)檢查，確診后應(yīng)針對性的給予系統(tǒng)抗真菌藥物治療。