白楊，周永坤

患者，男，50歲，因“腹痛4 d”于2020年11月30日入院。既往右下肢深靜脈血栓形成病史12年，有靜脈血栓家族史。查體: T 39℃，P 92次/min，R 20次/min，BP 132/92 mmHg。腹部膨隆，腹肌韌，左下腹壓痛，并捫及一韌性包塊，叩診呈鼓音，腸鳴音較活躍。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC 11.06×109/L，血漿D-二聚體 12.64 mg/L。腹部CT：左中上腹空腸彌漫性管壁明顯腫脹并門靜脈、腸系膜上靜脈血栓形成(圖1)。于當(dāng)日在局麻下行經(jīng)皮腸系膜動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)，術(shù)中造影顯示腸系膜上動(dòng)脈顯影尚可。但手術(shù)效果不佳，遂給予對(duì)癥治療。后患者每日胃腸減壓引出褐色胃液約1 000 ml，排便3～5次，均為黑褐色樣便。經(jīng)保守治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)后出院。10余天后，患者再次入院，左下腹偶有腹痛、腹脹，伴反酸燒心、頻繁嘔吐白色黏液，每日胃腸減壓引出約1 500 ml。行小腸鏡擬置入鼻膽管空腸營養(yǎng)管，鏡下見十二指腸水平部、空腸上段環(huán)周糜爛，腸腔狹窄，導(dǎo)絲無法通過狹窄腸腔，無法置入，診斷為腸系膜上靜脈血栓形成致空腸完全閉鎖(圖2)。

圖1 患者腹部CT示門靜脈血栓(A)和腸系膜上靜脈血栓(B) 圖2 內(nèi)鏡檢查顯示空腸完全閉鎖

患者癥狀持續(xù)不緩解，遂行手術(shù)治療。術(shù)中見左上腹空腸距離屈氏韌帶約15 cm處與周圍腸管及大網(wǎng)膜、腹膜粘連成團(tuán)，此處小腸近端擴(kuò)張，遠(yuǎn)端約10 cm小腸攣縮，呈條索狀，直徑約0.5 cm，行近遠(yuǎn)端小腸端側(cè)吻合。術(shù)后病理提示：空腸黏膜組織呈急慢性炎性反應(yīng)伴壞死?；颊咝g(shù)后恢復(fù)可，出院后隨訪無明顯不適，堅(jiān)持少食多餐，未再出現(xiàn)嘔吐及排黑便癥狀。

討 論腸系膜上靜脈血栓形成(superior mesenteric vein thrombosis，SMVT)是較為少見的急腹癥之一，該病發(fā)病隱匿，其癥狀也并不典型，易誤診誤治，病死率極高。目前SMVT發(fā)病機(jī)制尚未明確。有研究表明，該病與口服避孕藥、創(chuàng)傷、門靜脈高壓、高凝狀態(tài)及炎性疾病等有關(guān)[1]。

SMVT臨床表現(xiàn)主要取決于血栓的位置、范圍、形成時(shí)間及病變的血管大小。起初有腹部不適、便秘或腹瀉等，數(shù)日后出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹，伴發(fā)熱，常有嘔血和便血，多為漿果色大便，隱血試驗(yàn)(+)[2]。體格檢查開始可出現(xiàn)腹部壓痛、腸鳴音減弱，甚至出現(xiàn)腹膜刺激征。病情繼續(xù)發(fā)展會(huì)導(dǎo)致腸穿孔、腹膜炎、腸系膜靜脈閉塞，最終導(dǎo)致腹膜炎、敗血癥、多器官衰竭、感染性休克甚至死亡[3]?；颊咂鸪醺共矿w征不典型，與其他常見急腹癥較為類似。及時(shí)明確診斷，盡早接受有效治療，對(duì)挽救患者生命具有重要意義。目前最常用的輔助檢查手段為CT血管成像，能夠準(zhǔn)確辨別是否有血栓形成，還能發(fā)現(xiàn)是否有其他并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

SMVT治療遵循“保守—介入—手術(shù)”的進(jìn)階治療方式[5]。保守治療主要以禁食、抗凝、擴(kuò)血管為主。介入的主要適應(yīng)證為有SMVT體征，但無腸壞死、腸穿孔、彌漫性腹膜炎的征象。介入治療可使血管再通，促進(jìn)腸道恢復(fù)血運(yùn)供給。期間要?jiǎng)討B(tài)關(guān)注腹部體征的變化，當(dāng)有惡化趨勢時(shí)，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療方式主要是進(jìn)行剖腹探查術(shù)，術(shù)中判斷腸管血運(yùn)、腸管活力十分重要，由于腸壁水腫、淤血、出血使判斷較為困難[6]，對(duì)有腸壞死或失去功能的腸管進(jìn)行腸切除吻合術(shù)或造瘺術(shù)。

本例患者以高位腸梗阻再次入院，在保守治療無效后行腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)患者空腸條索狀閉鎖，最窄處僅有幾毫米。繼發(fā)性空腸閉鎖在臨床上較為少見，而腸系膜上靜脈血栓形成致空腸閉鎖的臨床案例尚無相關(guān)報(bào)道，其機(jī)制也尚不明確。本例患者可能在SMVT初期，血栓形成阻礙血管的回流，造成靜脈營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)障礙，腸壁血流緩慢，出現(xiàn)腸管淤血水腫，但病變并未浸透黏膜層，隨著SMVT進(jìn)展，血栓阻塞血管管腔，腸壁出現(xiàn)缺血缺氧，側(cè)支循環(huán)無法及時(shí)建立，導(dǎo)致腸管出現(xiàn)水腫、充血，后腸壁進(jìn)行損傷修復(fù)，出現(xiàn)腸腔狹窄，形成少見的空腸條索狀閉鎖。