阿不都沙特·阿不都熱西提，米爾艾力·阿力木，吳仕吉，努爾艾力·木臺(tái)力甫，馬愛琳，阿布都乃比·托合提

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)占甲狀腺癌的70%～80%，具有高分化、低惡性和生長(zhǎng)緩慢的特點(diǎn)，但是PTC早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯增加PTC術(shù)后復(fù)發(fā)率[1-2]。淋巴結(jié)手術(shù)活檢是診斷頸部腫大淋巴結(jié)性質(zhì)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對(duì)位置較深或血管緊鄰淋巴結(jié)仍有一定的困難。隨著醫(yī)療穿刺器械的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(fine-needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)逐漸成為評(píng)估淋巴結(jié)性質(zhì)的主要方法[3]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)可通過(guò)超聲造影劑的微循環(huán)獲得血流灌注信息，清晰顯示腫瘤組織新生血管和血管網(wǎng)絡(luò)，鑒別壞死組織類型[4]。通過(guò)超聲造影下細(xì)針抽吸活檢(contrast-enhanced ultrasound- fine-needle aspiration，CEUS-FNA)靶向取材可大大提高取材成功率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性[5]。甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)是甲狀腺激素的蛋白質(zhì)前體，由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞特異性分泌，Tg水平升高則高度提示甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的可能，細(xì)針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白(fine needle aspiration-thyroglobulin，F(xiàn)NA-Tg)水平增高與 PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)[6-7]。本研究擬采用CEUS-FNA聯(lián)合FNA-Tg檢測(cè)診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以期為臨床診斷提供參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2021年12月喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院乳腺甲狀腺外科收治經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)或甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為PTC且超聲可疑頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者85例,其中男46例，女39例，年齡30～52(46.25±5.02)歲；民族：維吾爾族70例，漢族15例；可疑淋巴結(jié)101枚，淋巴結(jié)直徑5～19(12.24±3.02)mm；可疑淋巴結(jié)分布：左側(cè)Ⅱ區(qū)(頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組)11枚，左側(cè)Ⅲ區(qū)(頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組)26枚，左側(cè)Ⅳ區(qū)(頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組)39 枚，右側(cè)Ⅱ區(qū)6枚，右側(cè)Ⅲ區(qū)7枚，右側(cè)Ⅳ區(qū)12枚。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2020快審研 (第63號(hào))]，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：①超聲提示頸區(qū)淋巴結(jié)砂礫樣鈣化或液化或囊性變，伴或不伴淋巴結(jié)縱橫比<2、皮髓質(zhì)分界不清、出現(xiàn)多發(fā)團(tuán)片樣高回聲、內(nèi)部血供異常，即可診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②均行外科手術(shù)治療同時(shí)行頸淋巴結(jié)清掃，獲得完整頸部淋巴結(jié)組織標(biāo)本及病理檢查結(jié)果；③術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為PTC；④年齡>18歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型甲狀腺癌，合并其他惡性腫瘤；②甲狀腺手術(shù)史、未行中央淋巴結(jié)清掃；③凝血功能異常、嚴(yán)重心肺功能異常及大面積頸部皮膚破損患者；④臨床資料及超聲圖像資料不完整者。

1.3 檢查方法

1.3.1 CEUS-FNA檢查：采用Philips IU elite 彩色超聲診斷儀，L12-5、L9-3線陣,探頭頻率3～12 MHz?；颊哐雠P位，頸部墊高，充分暴露檢查和穿刺部位，常規(guī)超聲對(duì)可疑淋巴結(jié)進(jìn)行體表標(biāo)記。定位可疑淋巴結(jié)于屏幕中央切換至造影模式，經(jīng)肘靜脈通道團(tuán)注注射用六氟化硫微泡(聲諾維，Bracco公司)懸液(聲諾維59 mg +生理鹽水5 ml)2.4 ml，再推注生理鹽水5 ml 沖管。啟動(dòng)增強(qiáng)圖像，囑患者屏氣，動(dòng)態(tài)觀察目標(biāo)淋巴結(jié)內(nèi)造影劑增強(qiáng)模式，存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因5 ml局部浸潤(rùn)麻醉，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下，采用22 G×50 mm活檢穿刺針(美國(guó)巴德公司，型號(hào)MN1413)進(jìn)入超聲造影異常增強(qiáng)區(qū)域或血流異常豐富區(qū)域，針尖到達(dá)預(yù)定穿刺點(diǎn)進(jìn)行多角度提插，根據(jù)穿刺涂片質(zhì)量和細(xì)胞量多少確定所需穿刺針數(shù)，常規(guī)每個(gè)淋巴結(jié)穿刺3次。穿刺完成后取出標(biāo)本，其中一次將穿刺針芯內(nèi)組織推注于載玻片上，推片固定，一次穿刺針芯內(nèi)組織裝入細(xì)胞保存液瓶中，一次用于洗脫液的檢測(cè)。注明穿刺淋巴結(jié)具體位置(所在頸部的解剖分區(qū))送細(xì)胞病理學(xué)檢查，以病理結(jié)果明確發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞為陽(yáng)性，未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞或涂片細(xì)胞組數(shù)不夠診斷為陰性。穿刺完畢后對(duì)穿刺部位局部按壓 15～20 min。

1.3.2 FNA-Tg檢測(cè)：選擇第二次穿刺針芯內(nèi)組織，用生理鹽水1 ml反復(fù)沖洗10 次，制成洗脫液送檢。洗脫液Tg檢測(cè)方法：采用羅氏全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀e601(德國(guó)羅氏公司)運(yùn)用電化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定法測(cè)定洗脫液中FNA-Tg，以FNA-Tg>1.0 μg/L為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性[9]。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后病理檢查結(jié)果 術(shù)后病理結(jié)果提示，存在頸部淋巴結(jié)PTC轉(zhuǎn)移72枚(72/101，71.29%);非PTC轉(zhuǎn)移29枚(29/101，28.71%)，其中細(xì)胞病理學(xué)提示為血液成分7枚，炎性細(xì)胞、反應(yīng)性增生18枚，不典型增生4枚。

2.2 CEUS影像表現(xiàn) PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)CEUS表現(xiàn)為局部區(qū)域增強(qiáng)、不均勻低增強(qiáng)，中心部位灌注增加合并灌注損傷(圖1A)；非PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)CEUS表現(xiàn)為離心性灌注，多不合并灌注缺損，均勻增強(qiáng)(圖1B)。在CEUS引導(dǎo)下穿刺及CEUS-FNA細(xì)胞病理表現(xiàn)見圖1C、D。

注：A.PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)：淋巴結(jié)周邊異常高增強(qiáng)區(qū)(白色箭頭)；B.非PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；C.在CEUS引導(dǎo)下穿刺；D.CEUS-FNA細(xì)胞病理圖，深紫色提示腫瘤細(xì)胞

2.3 轉(zhuǎn)移和非轉(zhuǎn)移洗脫液中Tg值比較 PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)洗脫液72枚中Tg值為1.02～462.02(132.02±26.35)μg/L，非PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)洗脫液29枚中Tg值為0～10.25(5.21±1.74)μg/L，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=25.816，P<0.001)。

2.4 CEUS-FNA診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理結(jié)果比較 CEUS-FNA檢出PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)63枚，非PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)24枚，漏診9枚(血液成分2枚，不典型增生7枚)，誤診5枚(均為淋巴結(jié)炎性反應(yīng)性增生)。以術(shù)后病理結(jié)果為準(zhǔn)，CEUS-FNA診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為0.875(63/72)，特異度為0.828(24/29)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.927(63/68)，陰性預(yù)測(cè)值為0.727(24/33)，漏診率為12.50%(9/72)，誤診率為17.24%(5/29)，準(zhǔn)確率為86.14%(87/101)。Kappa檢驗(yàn)CEUS-FNA與術(shù)后病理結(jié)果一致性較好(Kappa=0.659，P<0.05)。

2.5 CEUS-FNA聯(lián)合FNA-Tg診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理結(jié)果比較 以CEUS-FNA檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性和/或FNA-Tg>1.0 μg/L為聯(lián)合診斷結(jié)果陽(yáng)性，CEUS-FNA聯(lián)合FNA-Tg檢出PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)68枚，非PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)26枚，漏診4枚(1枚為血液成分，3枚為不典型增生)，誤診3枚(均為淋巴結(jié)炎性反應(yīng)性增生)。以術(shù)后病理結(jié)果為準(zhǔn)，CEUS-FNA聯(lián)合FNA-Tg診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為0.944(68/72)，特異度為0.897(26/29)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.958(68/71)，陰性預(yù)測(cè)值為0.867(26/30)，漏診率為5.56%(4/72)，誤診率為10.34%(3/29)，準(zhǔn)確率為93.07%(94/101)。Kappa檢驗(yàn)CEUS-FNA聯(lián)合FNA-Tg檢測(cè)結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果一致性較好(Kappa=0.841，P<0.05)。

2.6 CEUS-FNA、FNA-Tg及二者聯(lián)合診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC分析 CEUS-FNA、FNA-Tg及二者聯(lián)合診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC(95%CI)為0.846(0.781～0.912)、0.822(0.752～0.892)、0.928(0.881～0.976)，敏感度為0.875、0.854、0.944，特異度為0.828、0.786、0.897，約登指數(shù)分別為0.703、0.640、0.841，CEUS-FNA聯(lián)合FNA-Tg診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC高于單獨(dú)診斷(Z=3.749、3.956，P均<0.001)，見圖2。

圖2 CEUS-FNA、FNA-Tg及二者聯(lián)合診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC圖

3 討 論

PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率達(dá)40%～90%，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTC復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素，PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與男性、年齡≤45歲、多灶性、腫瘤大小>1.0 cm、腫瘤位于甲狀腺上1/3、包膜浸潤(rùn)、甲狀腺外侵犯、超聲檢出微鈣化病灶等多種因素有關(guān)[10]。FNA是評(píng)估可疑甲狀腺結(jié)節(jié)或超聲提示惡性甲狀腺結(jié)節(jié)最常用、最有效的方法，超聲引導(dǎo)下FNA可實(shí)時(shí)可視化針頭，提高活檢取材成功率和診斷準(zhǔn)確率，檢測(cè)結(jié)果良性可避免不必要的甲狀腺手術(shù)，如果檢測(cè)到惡性細(xì)胞，F(xiàn)NA將是手術(shù)策略的決定性因素，但是由于檢測(cè)方法和技術(shù)的限制，部分甲狀腺結(jié)節(jié)仍無(wú)法通過(guò) FNA 診斷[11]。CEUS是一種重要的無(wú)輻射成像方式，是近年來(lái)超聲醫(yī)學(xué)研究的熱門，該技術(shù)可通過(guò)靜脈注射超聲造影劑，辨別正常組織和病理組織中血管血流灌注差異，觀察病灶內(nèi)增強(qiáng)方式，提供常規(guī)超聲無(wú)法反映的微血管信息，為病灶性質(zhì)的鑒別、疾病嚴(yán)重程度評(píng)估、治療反應(yīng)性監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥或疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供更可靠的信息[12]。臨床實(shí)際工作中，對(duì)于大部分壞死或鈣化的淋巴結(jié)，如何保證FNA有充足的細(xì)胞量，成為目前臨床工作的重點(diǎn)。有學(xué)者將CEUS和FNA 2種技術(shù)結(jié)合用于乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢取得顯著的效果[13]。

本研究采用CEUS-FNA診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移曲線下面積達(dá)0.846，說(shuō)明CEUS-FNA在診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的價(jià)值。Zhu等[14]研究顯示，將CEUS和FNA 2種技術(shù)結(jié)合可提高甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度。當(dāng)頸部淋巴結(jié)內(nèi)含有甲狀腺濾泡上皮特性癌細(xì)胞時(shí)，在超聲造影圖像上可顯示高增強(qiáng)特征[15]，在超聲造影提示異?；蚋咴鰪?qiáng)區(qū)域進(jìn)行FNA操作，可實(shí)現(xiàn)精確穿刺。另外腫瘤不同病理類型壞死區(qū)域缺乏血流灌注，造影圖像表現(xiàn)為灌注缺損，穿刺時(shí)應(yīng)選擇微鈣化區(qū)或邊緣血流異常豐富區(qū)域，注意避開無(wú)灌注區(qū)域，也能在一定程度上提高穿刺準(zhǔn)確率。本研究CEUS-FNA診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，5枚淋巴結(jié)誤診為炎性反應(yīng)性增生，推測(cè)原因?yàn)椋菏紫龋┘?xì)胞早期轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)，尚未在淋巴結(jié)內(nèi)形成局灶性改變，腫瘤細(xì)胞尚未對(duì)淋巴結(jié)皮質(zhì)血供造成明顯影響，因此超聲造影可能無(wú)法觀察到明顯增強(qiáng)或異常表現(xiàn)，導(dǎo)致FNA穿刺時(shí)漏掉病灶部位；其次，部分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)新生血管管徑小、管腔內(nèi)有血栓形成，因此導(dǎo)致淋巴結(jié)血流灌注減少，超聲造影無(wú)法顯示高增強(qiáng)圖像，易與正常淋巴結(jié)混淆，進(jìn)而錯(cuò)誤引導(dǎo)FNA穿刺。

Tg是甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞特異性合成的一種大分子糖蛋白復(fù)合物，由2 768個(gè)氨基酸組成，在甲狀腺濾泡中最重要，含量最豐富，Tg參與甲狀腺激素合成，同時(shí)抑制甲狀腺激素合成，在甲狀腺細(xì)胞生長(zhǎng)分化中發(fā)揮關(guān)鍵調(diào)控作用[16]。多數(shù)研究證實(shí)，甲狀腺癌患者Tg增高，且高水平Tg與甲狀腺癌復(fù)發(fā)有關(guān)，因此，Tg作為甲狀腺癌復(fù)發(fā)的腫瘤標(biāo)志物在臨床得到廣泛的應(yīng)用[17-19]。淋巴結(jié)活檢組織洗脫液中檢測(cè)出Tg表明該淋巴結(jié)組織內(nèi)出現(xiàn)甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞具備分泌Tg的能力，因此洗脫液中Tg濃度升高，F(xiàn)NA-Tg陽(yáng)性被認(rèn)為是甲狀腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的強(qiáng)有力證據(jù)，且FNA-Tg診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能不受甲狀腺或血清中抗TG 抗體水平的影響[20]。李飛波等[9]研究結(jié)果也顯示，F(xiàn)NA-Tg>1 μg/L時(shí)，診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為0.983，特異度為0.706，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.922，陰性預(yù)測(cè)值為0.923。然而受超聲識(shí)別引導(dǎo)、FNA取材等因素影響，F(xiàn)NA-Tg也存在一定假陰性率和假陽(yáng)性率，現(xiàn)有研究顯示，單一FNA-Tg檢測(cè)漏診率1.67%，誤診率29.41%，將FNA-Tg與超聲技術(shù)結(jié)合可降低漏誤診率。本研究將CEUS-FNA與FNA- Tg結(jié)合，以FNA- Tg>1.0 μg/L為診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，曲線下面積為0.928，高于單獨(dú)CEUS-FNA和FNA-Tg檢測(cè)，表明CEUS-FNA聯(lián)合FNA-Tg可提高PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的效能，在診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中具有更高的價(jià)值。

綜上，與單獨(dú)CEUS-FNA、FNA-Tg比較，二者聯(lián)合檢測(cè)可提高PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率，降低漏診和誤診率，診斷效能更高，在PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估中更具應(yīng)用價(jià)值。本研究局限之處在于未比較傳統(tǒng)二維超聲與CEUS引導(dǎo)下FNA結(jié)合FNA-Tg檢測(cè)的效能，尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

阿不都沙特·阿不都熱西提：實(shí)際技術(shù)操作、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，論文撰寫；米爾艾力·阿力木：臨床溝通，病例收集、追蹤，數(shù)據(jù)整理；吳仕吉、努爾艾力·木臺(tái)力甫：輔助技術(shù)操作，數(shù)據(jù)收集；馬愛琳：選題指導(dǎo)，質(zhì)量控制；阿布都乃比·托合提：臨床資料收集及隨訪