胡 楠 顧 斌

做為具備較高實踐屬性的醫(yī)學學科，口腔醫(yī)學的教育過程不僅需要深入的理論知識傳授，更重要的是對相關臨床操作技能的實踐培養(yǎng)?？谇蛔≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(簡稱住培)是現(xiàn)階段口腔醫(yī)學生職業(yè)成長歷程的重要環(huán)節(jié)和必經(jīng)之路[1]。牙體牙髓病學是一門理論與實踐并重的綜合性學科，也是口腔臨床醫(yī)學的主干課程之一，在住培結業(yè)考試中占有很高的比重[2]。傳統(tǒng)的牙體牙髓病領域教學是遵循教師示教、離體模型實操、仿頭模型操作、臨床見習及實習等多個環(huán)節(jié)依次展開。但在某些執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、住培考試、教學示教場景中，由于操作空間、視野的狹窄，考官或學生無法對操作過程進行良好的觀察，勢必影響教學和考試的效果。住培教學大綱中對于牙體牙髓病學的培訓細則有明確的規(guī)定，需要住培醫(yī)師能夠熟練掌握口腔內(nèi)科的常見疾病診治及診療臨床路徑。如何將理論知識融會貫通的應用于臨床是十分重要的。雖然目前我們對于理論知識的教學已經(jīng)籌備了完善的課程，但學生在初入臨床的薄弱階段仍然會存在知識和實踐的“空檔期”。如何能有效的幫助學生度過這個時期是教育培訓急需解決的問題。牙體牙髓疾病的診療過程中牙科顯微鏡已被廣泛應用，其可顯著提高診療水平和質(zhì)量[3]。通過鏡下清晰的術區(qū)視野、可調(diào)節(jié)放大的術區(qū)圖像和高清晰的同步影像傳輸設備，使術者、學生、患者同步觀察到實時的手術操作。通過教師的鏡下操作，學生可直觀的了解到老師的操作步驟。同時牙科顯微鏡的“精細化治療”觀念推動了臨床及教學上的進步。

本研究通過比較是否使用牙科顯微鏡在牙體牙髓住培教學實踐中的差異，凸顯其優(yōu)勢，旨在更好地培養(yǎng)口腔醫(yī)學住培醫(yī)生的臨床思辨能力，提高教學效果和質(zhì)量。

1.對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019 年9 月1 日～2020 年8 月31 日在我院口腔科住培口腔內(nèi)科專業(yè)的住培醫(yī)師76 人，其中男性39 人，女性37 人，平均年齡26.7 歲，所有人員作為研究對象。采用隨機分組的方法，選取38 人為實驗組，剩余38 人為對照組。兩組學生在年齡和性別方面無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)具有可比性(表1)。

表1 兩組年齡和性別比較

1.2 研究方法

1.2.1 制定教學標準 以《牙體牙髓病學》第4 版為主要參考書籍，根據(jù)住培大綱選取開髓備洞、定位根管口、根管消毒沖洗、根管充填4 項課程作為主要講解內(nèi)容。經(jīng)過系統(tǒng)培訓的1 名主治醫(yī)師教師進行授課，保證帶教的一致性。并提前制定好考核標準，以保證后期評價指標的一致性。

1.2.2 教學實施 對照組學生采用傳統(tǒng)的以授課為培訓方式的教學模式，通過PPT 授課和仿頭模型操作對理論知識、操作過程和操作要求進行講解，最后老師針對操作中出現(xiàn)的問題進行總結。

實驗組學生采用傳統(tǒng)授課培訓方式的同時加入牙科顯微鏡教學培訓課程，設計課時5 學時。牙科顯微鏡教學培訓課程，是通過對顯微鏡的理論學習，鏡下操作和完成質(zhì)量進行系統(tǒng)的講解同時在仿頭模型上進行操作。課程最后老師針對培訓中出現(xiàn)的問題進一步強化知識要點。

1.3 教學評估 所有課程結束后，老師對兩組學生分別進行理論考試(滿分50 分)和任意挑選3項仿頭模型操作技能考試(滿分50 分，實驗組使用顯微鏡操作，對照組不使用顯微鏡操作)。我們對每項操作技能的評分標準進行細化，比如開髓洞型的大小，是否揭凈髓室頂，定位根管是否有遺漏根管，根管沖洗消毒干凈程度，X 線片檢查根管充填密實度等。將這些考核項目細化成分數(shù)，綜合兩次考試結果的總分值進行比較，觀察是否存在差異。同時給實驗組的學生下發(fā)調(diào)查問卷，統(tǒng)計學生對使用牙科顯微鏡教學模式的認可度和滿意度。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)統(tǒng)計均使用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件進行處理，兩組間使用t 檢驗，技術資料使用χ2比較，調(diào)查問卷結果以百分比表示。

2.結果

2.1 學生考試成績 實驗組學生理論成績、實踐成績、總成績均高于對照組學生，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組成績比較

2.2 學生問卷調(diào)查結果 實驗組學生38 名，共發(fā)放38 份調(diào)查問卷，回收有效問卷38 份，調(diào)查結果真是可靠，具體結果見表3。結果顯示80%以上的學生對于使用顯微鏡可以提高病例交流表示高度認可，70%以上的學生對于操作便捷程度、提高學生學習興趣，加深理論知識的理解和記憶使用顯微鏡舒適性表示贊同，同時學生也認為傳統(tǒng)的教學模式并不能完全的被替代。

表3 基于牙科顯微鏡住院醫(yī)師規(guī)培授課問卷調(diào)查結果(%)

3.討論

國內(nèi)外醫(yī)學教育實踐的經(jīng)驗充分表明：畢業(yè)后醫(yī)學教育是醫(yī)學教育體系的重要組成部分，是醫(yī)學畢業(yè)生成長為合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路，是培養(yǎng)同質(zhì)化臨床醫(yī)師、加強醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策。我國畢業(yè)后醫(yī)學教育主要由住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和專科醫(yī)師規(guī)范化培訓兩個緊密銜接的部分組成[4]。

住培醫(yī)師3 年的規(guī)范化培訓結束時，應當具有獨立從事口腔全科臨床常見病診療工作的能力。牙體牙髓病科作為口腔內(nèi)科專業(yè)主要組成部分，輪轉培訓時間為5 個月，期間需要掌握常見牙體牙髓疾病的診斷，鑒別診斷及診療方法。作為口腔臨床教學的三大基本課程之一，牙體牙髓病學對于熟練掌握窩洞預備、開髓、根管預備、根管消毒、根管充填等操作，有較為標準的操作步驟。牙科顯微鏡是牙髓治療中非常重要的輔助工具，尤其是對遺漏根管、鈣化彎曲根管的疏通、復雜根管系統(tǒng)治療、根管再治療、根尖手術等因牙科顯微鏡的使用而提高了治療的成功率[5]。我科室對住培醫(yī)師開展顯微鏡培訓課程，可以大大提高醫(yī)生臨床工作效率，在顯微鏡下操作時學生可以更好的了解牙齒的解剖結構，更加注重細節(jié)操作。本研究中實驗組和對照組考試成績存在差異，原因可能是因為以下幾點：顯微鏡下觀察牙齒的解剖結構會更清晰，開髓位點的選擇合理，根管消毒效果的評判準確，根充時機的選擇恰當?shù)龋浞謳椭阶∨噌t(yī)生理論與實際的有效結合。國內(nèi)外牙醫(yī)臨床操作過程中通常也是在牙科顯微鏡下實施的。在老年磨牙根管治療中，常規(guī)使用顯微鏡能夠明顯提高其根管的檢出率，有效的防止遺漏根管的發(fā)生[6]。Nosrat 等[7]通過手術顯微鏡發(fā)現(xiàn)，在不同年齡組中下頜磨牙的近中第三根管發(fā)現(xiàn)概率不同，其中年輕恒牙中發(fā)現(xiàn)的比例最高，建議在下頜磨牙的治療中使用手術顯微鏡，避免根管的遺漏。Mente[8]研究表明，手術顯微鏡輔助下采用MTA 修補根管壁穿孔，治療成功率可達到86%。在取更管折斷器械時，配合CBCT 術前診斷，和手術顯微鏡輔助下，采用超聲技術可顯著提高折斷器械取出率[9]。因此作為一名合格的住培醫(yī)師，應熟練并且規(guī)范化使用牙科顯微鏡。

臨床醫(yī)學教師既要具備較高的臨床技能和業(yè)務素質(zhì),又要具備較好的教師資質(zhì)和教學能力,既是臨床專家,又是教育專家[10]。所以帶教醫(yī)師的自身素質(zhì)、理論知識、臨床技能、帶教能力等的水平差異對于帶教效果有舉足輕重的影響[11]。牙科顯微治療技術在口腔醫(yī)學領域發(fā)展時間不長，但是是牙體、修復治療必備的技能，作為臨床教師通過授課講解、操作演示等方式能夠讓學生能從多方面獲得對所學知識的理解，加深記憶，提高分析能力[12]。培養(yǎng)學生的臨床思維能力是一件十分困難的事情，也是臨床技能訓練的薄弱環(huán)節(jié)，將書本的知識靈活的運用到實踐當中來是需要一個漫長的過程。直觀手術的操作演示，可以很好的提高醫(yī)學知識的鞏固，不僅增加學習興趣，更對于臨床病例的診斷、治療過程有更深刻的認識。結果中從調(diào)查問卷也可以看出學生普遍認為通過學習和使用顯微鏡可以很好的提高學習興趣，加深理論知識的理解與記憶，最主要的是通過視頻傳輸系統(tǒng)可以對一些典型病例的關鍵操作步驟，放大倍數(shù)的圖像，清晰的觀察到很多細節(jié)的組織結構，通過影像的抓拍圖文并茂的使學生記憶深刻，便于開展病例交流。同時學生可以通過這個平臺很好的展示自己的操作過程，分享給其他學生，總結經(jīng)驗，避免走彎路，達到良好的互學效果。顯微鏡與圖像處理系統(tǒng)相連，可以將臨床操作過程記錄下來，將重要的鏡下所見拍照記錄，供學生反復學習，或者留為臨床證據(jù)[13]。同時問卷中一些使用顯微鏡后舒適度的調(diào)查也不難看出，應用顯微鏡開展臨床工作對于培養(yǎng)年輕醫(yī)生正確的操作姿勢，讓彎腰，低頭等不良習慣得到良好的糾正，保持臨床中脊柱健康，延長醫(yī)生職業(yè)生涯。但顯微鏡的規(guī)范化使用考核并未納入住培考核大綱，由于其設備成本較高，操作時間較長，在全國范圍內(nèi)并未得到普及，所以臨床中存在一定的應用局限性，還需進一步推廣。

綜上所述，使用顯微鏡可以較好的提高教學質(zhì)量，增加學生學習興趣，發(fā)揮主動和創(chuàng)造性，豐富教學手段。隨著顯微手術設備和顯微器械的不斷改進，5G 通訊設備，手術導航設備，大數(shù)據(jù)等先進科技的發(fā)展。相信顯微治療技術必將為牙體牙髓專業(yè)的發(fā)展帶來更加廣闊的未來。