李 靜 曹書艷 樓燕鳳 程 露

隨著現(xiàn)代生活方式的改變和我國老齡化進(jìn)程的加快，老年人的口腔健康日漸得到重視并受到社會(huì)廣泛關(guān)注。2018 年《第四次中國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告》中指出，我國55～64 歲年齡組人群平均存留牙數(shù)為26.27 顆，33.8%的人牙列完整，而65～74 歲年齡組人群平均存留牙數(shù)為22.50 顆，牙列完整的僅有18.3%，說明我國老年人群口腔健康較差[1]。以往諸多研究表明，老年人口腔健康與日常生活方式密切相關(guān)，比如吸煙會(huì)導(dǎo)致齲齒[2]、牙周病和黏膜炎等眾多口腔疾病的發(fā)生，每天刷牙至少兩次可以降低患齲齒的風(fēng)險(xiǎn)等[3]。

牙缺失是老年人群最常見的口腔健康問題，不僅會(huì)影響人的面容、發(fā)音、咀嚼和消化功能，還與多種全身系統(tǒng)性疾病密切相關(guān)，影響生存質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展、文化、教育等因素的差異，不同國家和地區(qū)老年人牙缺失的情況和影響因素各不相同。近年來南京市老年人的口腔健康狀況調(diào)查結(jié)果較為匱乏，本研究旨在了解南京市老年人缺失牙狀況，并對(duì)與缺失牙相關(guān)的生活方式影響因素進(jìn)行分析，以期為本市今后制定老年人群的口腔保健干預(yù)策略提供理論基礎(chǔ)。

1.對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以南京市60 歲及以上老年人為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60 歲；(2)南京市常住居民，即從調(diào)查之月在當(dāng)?shù)鼐幼∵_(dá)到6 個(gè)月以上；(3)自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)解釋后拒絕參加；(2)存在精神或意識(shí)障礙無法正常交流；(3)患重大疾病，如心力衰竭、腫瘤等。所有調(diào)查對(duì)象均已了解項(xiàng)目內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 抽樣方法 2019 年9～11 月采用多階段整群隨機(jī)抽樣方法抽取樣本。第一階段，從南京市11 個(gè)轄區(qū)中隨機(jī)抽取3 個(gè)轄區(qū)；第二階段，從每個(gè)轄區(qū)中隨機(jī)抽取4 個(gè)街道；第三階段，用人口規(guī)模成比例整群抽樣方法(PPS 法)，從每個(gè)街道中抽取2 個(gè)居委會(huì)，一共選取24 個(gè)居委會(huì)，每個(gè)居委會(huì)中所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年人均為調(diào)查對(duì)象。

1.2.2 調(diào)查方法 采用入戶和集中相結(jié)合的方式進(jìn)行問卷調(diào)查。對(duì)于具有初中及以上文化程度、有能力獨(dú)立完成問卷的調(diào)查對(duì)象采用自填式問卷填寫，對(duì)于獨(dú)立完成填寫有困難者，由工作人員進(jìn)行問詢和填寫問卷。調(diào)查問卷為自行設(shè)計(jì)，包括兩部分內(nèi)容，第一部分是調(diào)查對(duì)象一般資料，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、月收入等；第二部分是調(diào)查對(duì)象日常生活方式，包括：(1)生活習(xí)慣：吸煙情況、飲酒情況、每日看電視時(shí)間；(2)飲食習(xí)慣：主食(米飯、面食)、蔬菜、甜食的進(jìn)食頻率；(3)口腔衛(wèi)生習(xí)慣：刷牙頻率、牙科就診經(jīng)歷、洗牙情況。

1.2.3 檢查方法 采用常規(guī)口腔檢查方法，利用口鏡、探針、鑷子，在自然光下進(jìn)行，對(duì)缺牙情況進(jìn)行常規(guī)問診、視診和探診檢查并逐項(xiàng)記錄。牙列中部分牙齒的缺失，牙列中從缺一個(gè)牙到只剩一個(gè)牙稱為牙列缺損，上頜或下頜牙列全部缺失稱為牙列缺失，牙缺失包括牙列缺損和牙列缺失。每位調(diào)查對(duì)象以28 顆牙計(jì)算，殘根計(jì)作缺失牙，III°松動(dòng)牙和第3 磨牙不包括在缺失牙的統(tǒng)計(jì)中[4]。

1.3 質(zhì)量控制 整個(gè)調(diào)查過程嚴(yán)格按照項(xiàng)目實(shí)施方案開展，調(diào)查采用統(tǒng)一的問卷和操作手冊(cè)，對(duì)所有調(diào)查員和參加口腔檢查的臨床檢查員均進(jìn)行培訓(xùn)，確保調(diào)查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)一致。質(zhì)控人員現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)回收的問卷，每兩天對(duì)兩名檢查者之間的檢查結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，要求Kappa 值高于0.85。使用軟件對(duì)問卷內(nèi)容進(jìn)行雙人雙錄入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.0 和SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用描述性分析、χ2檢驗(yàn)、二元Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 老年人口基本情況和缺失牙患病率 本次共調(diào)查4050 人，口腔檢查及問卷調(diào)查信息完整的共3964 人，問卷有效率為97.9%。其中60～69 歲年齡段人數(shù)最多，有2324 人(58.63%)，70～79 歲有1209 人(30.50%)，80 歲及以上431 人(10.87%)，其中男性1923 人(48.51%)，女性2041 人(51.49%)。調(diào)查對(duì)象文化程度為小學(xué)及以下的人數(shù)最多，有1581 人(39.88%)，且絕大部分老人不患糖尿病。

牙缺失人數(shù)為2804 人，占70.74%。隨著年齡的增加缺失牙患病率增加，60～69 歲、70～79 歲、80 歲及以上組缺失牙患病率分別為65.32%、74.61%和89.10%，且女性(73.15%)缺失牙患病率高于男性(68.17%)。老年人缺失牙患病率在不同年齡、性別、婚姻狀況、居住地、是否有糖尿病上的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況

2.2 缺失牙具體情況 本次調(diào)查的3964 名受檢者中，牙列完整的有1160 人(29.26%)，僅上頜牙列缺失或缺損1197 人(30.20%)，僅下頜牙列缺失或缺損831 人(20.96%)，雙頜牙列均有缺失或缺損776 人(19.58%)。受檢者人均失牙11.91 顆，失牙者人均失牙16.84 顆，不同年齡組、性別受檢者缺失牙情況(見表2)。

表2 不同年齡和性別的受檢者缺失牙情況[n(%)]

2.3 不同生活方式老年人缺失牙情況比較 老年人的生活、飲食和口腔衛(wèi)生習(xí)慣與缺失牙的發(fā)生有關(guān)。缺失牙組中，飲酒的老年人占31.49%，高于無缺失牙組的28.10%。缺失牙組的老年人看過牙、洗過牙、進(jìn)食蔬菜≥2 次/ 天的比例低于無缺失牙組，每周進(jìn)食甜食≥3 次、電視觀看時(shí)間≥2小時(shí)/ 天的比例均高于無缺失牙組，經(jīng)檢驗(yàn)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表3 不同特征、生活方式老年人失牙情況比較

2.4 生活方式與老年人缺失牙的多因素分析以老年人有無缺失牙為因變量(0=無，1=有)，將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量納入模型進(jìn)行Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、性別、居住地、牙科就診經(jīng)歷、蔬菜和甜食進(jìn)食頻率、看電視時(shí)間與老年人缺失牙患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。其中，80 歲及以上老年人缺失牙發(fā)生比是60～69 歲老年人的1.893 倍(95%CI：1.220～2.936)，女性是男性的1.210 倍(95%CI：1.023～1.433)，居住地為農(nóng)村的老年人是城鎮(zhèn)的1.373 倍(95%CI：1.100～1.713)，無牙科就診經(jīng)歷是有牙科就診經(jīng)歷的1.711 倍(95%CI：1.412～2.073)，蔬菜進(jìn)食頻率＜2次/ 天的老年人缺失牙發(fā)生比是≥2 次/ 天的1.206 倍(95%CI：1.007～1.444)，甜食進(jìn)食頻率≥7 次/ 周是≤2 次/ 周的2.100 倍(95%CI：1.378～3.201)、看電視時(shí)間≥2 小時(shí)/ 天是＜2 小時(shí)/ 天的1.309 倍(95%CI：1.024～1.672)(見表4)。

表4 生活方式與老年人缺失牙的多因素分析

3.討論

隨著老齡化進(jìn)程的加快，我國人口老齡化帶來的社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)是政府要面對(duì)的重要社會(huì)問題。牙缺失是老年人群最常見的口腔健康問題之一，一方面會(huì)明顯削弱咬合功能，影響營養(yǎng)攝取，降低老年人生活質(zhì)量，另一方面，牙缺失是認(rèn)知功能障礙、心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，并與心血管疾病不良結(jié)局的發(fā)生有明顯相關(guān)關(guān)系[5]。2015 年一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，無牙和嚴(yán)重的牙缺失引起的傷殘損失壽命年(years lived with disability,YLD)隨年齡的增加越來越大，僅四川省70 歲及以上年齡組YLD 率為372.1/ 10 萬[6]。為保障老年人的晚年生活質(zhì)量，降低老年人群的疾病負(fù)擔(dān)，盡量減少牙缺失是有重要意義的。因此，本研究對(duì)南京市60 歲及以上老年人的牙缺失狀況和日常生活方式進(jìn)行調(diào)查，分析牙缺失的生活方式影響因素，為開展老年人群口腔健康保健提供數(shù)據(jù)支持。

在本次調(diào)查中，南京市60 歲及以上老年人上頜牙缺失多于下頜牙。其原因?yàn)樯项M牙周骨組織疏松且上頜骨固定，而下頜牙周骨組織相對(duì)致密且下頜骨是活動(dòng)的[8]。本市老年人牙缺失患病率為70.74%，略低于上海市65～74 歲老年人79.1%的患病率[9]，遠(yuǎn)低于牡丹江市60 歲以上老年人92.57%的缺牙檢出率[10]，不同地區(qū)檢出率的差異可能是地域、檢測(cè)方法、人群年齡構(gòu)成不同所造成的。按照衛(wèi)生健康委印發(fā)《健康口腔行動(dòng)方案(2019—2025年)》要求[11]，到2020 年我國65～74 歲老年人存留牙數(shù)為23 顆，此次調(diào)查顯示我市人均失牙11.91顆，尚未達(dá)到方案要求，說明老年人的口腔健康狀況依然不容樂觀。

80 歲以上年齡老年人缺失牙發(fā)生比是60～69歲老年人的1.893 倍，即缺失牙的發(fā)生與年齡有關(guān)，這與既往研究一致。隨著年齡增大，高齡老人牙齦出現(xiàn)生理性萎縮，牙齒更容易松動(dòng)，根面易于形成菌斑并難以清潔，導(dǎo)致牙骨質(zhì)脫礦、軟化，且牙齦萎縮會(huì)造成牙縫隙增寬、食物嵌塞等現(xiàn)象，使得口腔衛(wèi)生狀況差、齲齒高發(fā)，而齲病已證實(shí)是口腔疾病進(jìn)一步惡化的元兇，楊程等[12]對(duì)于缺牙病因的分析發(fā)現(xiàn)，因齲病導(dǎo)致牙缺失的占65.19%，因此高齡老人往往有更高的牙缺失發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。女性牙缺失發(fā)生率高于男性，從生理學(xué)角度來說，牙齦是雌激素的靶器官，女性體內(nèi)雌激素水平的變化會(huì)直接影響牙周組織相關(guān)疾病的發(fā)生，而牙周炎也是牙缺失常見的病因之一，且絕經(jīng)后女性骨密度流失比男性更為嚴(yán)重，牙槽骨不堅(jiān)固，可能使得女性更易發(fā)生牙齒脫落[13,14]。另一方面推測(cè)也可能因?yàn)樵谶@輩老年人生活的年代，女性的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和可獲得的醫(yī)療服務(wù)普遍差于男性，從而導(dǎo)致了性別上的差異。農(nóng)村老年人缺失牙發(fā)生比是城鎮(zhèn)老年人的1.373 倍，這種差異與兩地醫(yī)療服務(wù)利用、居民受教育程度、健康素養(yǎng)和經(jīng)濟(jì)水平等有一定關(guān)系[14]。

生活方式在一定程度上影響老年人牙缺失的發(fā)生。沒去牙科就診過的老年人缺失牙患病風(fēng)險(xiǎn)是看過牙的1.711 倍，這與已有研究結(jié)果一致。一項(xiàng)英國成年人口腔健康調(diào)查[15]結(jié)果表明，牙科就診頻率與余留牙數(shù)目呈正相關(guān)關(guān)系，沒有或很少定期到牙科就診的人，缺失牙數(shù)目更多。瑞典的一項(xiàng)老年人隊(duì)列研究[16]指出，長期定期地到牙科就診有利于減少牙齒脫落和提高口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量，然而從50～65 歲開始，定期到牙科就診的頻率會(huì)下降，建議鼓勵(lì)老年人定期檢查，以預(yù)防口腔問題的發(fā)生。進(jìn)食蔬菜＜2 次/ 天的老年人缺失牙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于≥2 次/ 天的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)食甜食≥7 次/ 周的老年人缺失牙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于≤2 次/ 周的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這可能是因?yàn)槭卟死w維可以降低牙周炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并且蔬菜中微量元素有助于口腔健康，而飲食中的甜食則與齲齒關(guān)系最為密切，每天進(jìn)食含糖食品的居民患齲風(fēng)險(xiǎn)高，進(jìn)而造成牙齒脫落[17]?？措娨晻r(shí)間≥2 小時(shí)/ 天的老年人有缺失牙患病風(fēng)險(xiǎn)是＜2小時(shí)/ 天的1.309 倍，對(duì)于看電視時(shí)長與牙缺失的相關(guān)關(guān)系機(jī)理并不清楚，推測(cè)一方面是看電視時(shí)有環(huán)境刺激分散注意力，會(huì)較沒有電視時(shí)吃的更多，并且電視廣告中含有大量重油、重鹽的食品廣告，增加對(duì)進(jìn)食的提示，另一方面可能由于看電視時(shí)間長，更容易忽略對(duì)口腔健康的維護(hù)，如進(jìn)食后刷牙等，導(dǎo)致口腔衛(wèi)生情況變差。此外，針對(duì)飲酒與口腔健康的關(guān)系，至今尚無定論，但多數(shù)研究均支持兩者有相關(guān)性，而在本研究中老年人缺失牙的發(fā)生與飲酒不相關(guān)。綜上，改善生活方式，定期進(jìn)行牙科檢查、多食蔬菜、少吃甜食、減少看電視時(shí)間有助于減少老年缺失牙的發(fā)生，提高晚年生活質(zhì)量。

本研究存在一些局限性，一方面，本研究采用的是橫斷面數(shù)據(jù)，只能做相關(guān)分析，無法判斷因果關(guān)系，進(jìn)行病因推斷，另一方面，本研究采用的是問卷調(diào)查方式收集信息，存在回憶偏倚，并且對(duì)于吸煙、飲酒、洗牙等變量，調(diào)查無法精確到具體的用量或次數(shù)，這可能會(huì)造成研究結(jié)果的偏差，后續(xù)需開展更多前瞻性研究，進(jìn)一步明確老年人缺失牙的危險(xiǎn)因素。