朱桂琦 鞏丹丹 戴 娟 陳小平 莫寶慶 呂萬(wàn)勇 李佳悅 孟 瓊
營(yíng)養(yǎng)不良在老年住院患者中是較常見(jiàn)的現(xiàn)象,會(huì)降低老年人疾病的臨床治療效果,造成治療時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加、治愈效果不佳的結(jié)果[1]。老年人隨著增齡衰老以及疾病、藥物、治療、經(jīng)濟(jì)、生活等多因素影響,造成其口腔疾病的高發(fā)以及帶來(lái)咀嚼能力下降和吞咽風(fēng)險(xiǎn)的增加[2,3]。老年人的口腔疾病可能導(dǎo)致牙齒慢性疼痛、咀嚼不適和飲食改變,對(duì)系統(tǒng)性疾病產(chǎn)生不利影響,所以口腔的健康有助于提高老年人的生活質(zhì)量[4]。老年人的口腔健康問(wèn)題和營(yíng)養(yǎng)狀況存在一定的相關(guān)性,咀嚼能力的下降會(huì)引起老年人攝食過(guò)少,導(dǎo)致老年人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率增加;所以,評(píng)估有營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的老年人的口腔健康狀況具有重要意義[2,5]。目前,我國(guó)對(duì)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況和口腔健康狀況的相關(guān)性研究較少;因此,我們探索性地開(kāi)展老年患者口腔疾病的數(shù)量和最大咬合的力值與營(yíng)養(yǎng)狀況之間的相關(guān)性研究;為營(yíng)養(yǎng)不良的老年患者提供多樣化的適口膳食提供理論依據(jù)。
1.1 研究對(duì)象
1.1.1 樣本采樣 2019 年10 月~12 月在上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院、上海市第三康復(fù)醫(yī)院563 名入院治療的老年患者中選擇306 名老年患者參與本次研究,采樣率54.35%。根據(jù)前期老年人口腔健康及最大咬合研究結(jié)果[6],取OR=2、P=50%、α=0.05、β=0.1,運(yùn)用觀察病例對(duì)照研究樣本計(jì)算公式n=[7],計(jì)算本次研究的樣本量為182 人/ 組,考慮有10%的采樣流失率,計(jì)劃納入200 人。
1.1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)老年患者年齡≥65 歲,生命體征平穩(wěn);(2)意識(shí)清醒,經(jīng)口進(jìn)食;(3)均為漢族、有婚育史,有上海職工醫(yī)保和退休金。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)失能、管飼、意識(shí)不清醒、腫瘤放化療、重癥急性期或因病嚴(yán)格限食的老年患者;(2)有金屬材料表面的義齒(義齒表面的金屬會(huì)干擾電阻輸出)、無(wú)對(duì)牙合牙齒、全口無(wú)義齒的老年患者。
1.2 內(nèi)容與方法 調(diào)查前經(jīng)老年患者知情同意后開(kāi)展工作,知情同意包括:研究背景、目的、方法、步驟、患者受益與風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容。本次研究得到靜安區(qū)市北醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),批準(zhǔn)件號(hào)YL-20190912-06。
1.2.1 一般情況 從患者入院資料中獲得包括:年齡、性別、護(hù)理等級(jí)、配偶狀況、患病及病史數(shù)量等資料。
1.2.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 采用MNA-SF 問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)定,問(wèn)卷內(nèi)容由小腿圍、近3 個(gè)月的體質(zhì)量下降情況、飲食變化、應(yīng)激或急性疾病情況、活動(dòng)能力和神經(jīng)精神疾病等6 個(gè)問(wèn)題組成。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):上述各項(xiàng)總分為14 分,12~14 分為營(yíng)養(yǎng)狀況正常,8~11 分為有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),0~7 分為營(yíng)養(yǎng)不良[8]。
1.2.3 口腔健康檢查 參照世界衛(wèi)生組織口腔健康調(diào)查基本方法(第4 版)調(diào)查診斷標(biāo)準(zhǔn)和記錄方法,對(duì)受測(cè)老人口腔進(jìn)行檢查;包括口干、牙周疾病、口腔粘膜病、齲齒等項(xiàng)目[9]。
1.2.4 最大咬合檢測(cè) (1)采集設(shè)備:使用單點(diǎn)壓力傳感分析設(shè)備(深圳前??蛋厮冀】悼萍加邢薰?,型號(hào)KANGBAISI-BF01)采集老年人最大咬合。單點(diǎn)壓力傳感分析設(shè)備儀器主要由數(shù)據(jù)分析軟件、數(shù)據(jù)采集器、單點(diǎn)薄膜壓力傳感器三部分組成。(2)工作原理:?jiǎn)吸c(diǎn)薄膜壓力傳感器由多層材料組成,可以在應(yīng)用負(fù)載時(shí)產(chǎn)生可測(cè)量的變化電阻;分析軟件接收采集器傳輸?shù)碾娮柚岛?,自?dòng)分析老年患者咬合過(guò)程中產(chǎn)生的所有電阻值,找出運(yùn)行軌跡的最高點(diǎn),通過(guò)軟件數(shù)據(jù)模型的計(jì)算分析,給出最大的咬合的力值(kg)。(3)采集方法:老年人最大咬合由專(zhuān)業(yè)口腔醫(yī)師進(jìn)行采集。受測(cè)者采用坐位狀態(tài),兩眼平視前方,眶耳平面與地平面平行,檢測(cè)時(shí)可佩戴義齒。檢測(cè)者打開(kāi)電腦啟動(dòng)軟件,連接數(shù)據(jù)采集器和薄膜壓力傳感器。檢測(cè)者囑老年人張開(kāi)口腔,并將薄膜壓力傳感器放入受測(cè)老年人的口中,使其位于對(duì)牙合牙齒中間(優(yōu)先選擇后槽牙對(duì)牙合牙齒;如無(wú),選擇切牙的對(duì)牙合牙齒),囑老人用力咬合。
1.3 質(zhì)量控制 在調(diào)查前培訓(xùn)參與調(diào)查人員相關(guān)知識(shí)和檢測(cè)方法,并對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查檢驗(yàn)。
1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 采用SPSS 25.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)、Z 趨勢(shì)性檢驗(yàn)。采用K-均值聚類(lèi)對(duì)老年患者最大咬合、患病及病史數(shù)量進(jìn)行聚類(lèi)分析。老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況影響因素采用相關(guān)和偏相關(guān)分析;老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況與最大咬合的相關(guān)性采用列聯(lián)相關(guān)系數(shù)(c 系數(shù))分析;以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況與基本情況 本次調(diào)查入組患者共計(jì)306例,男性139例(45.4%),女性167例(54.6%),平均年齡72.58±7.56 歲(65~94歲)。營(yíng)養(yǎng)正常的老年人141 名(46.08%)、具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者101 名(33.01%)、營(yíng)養(yǎng)不良者64 名(20.91%)。由表1 可見(jiàn),老年患者的不同年齡、小腿圍、護(hù)理等級(jí)因素對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況有影響,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),且老年患者的營(yíng)養(yǎng)不良率隨著年齡的增加而升高(P<0.01);不同性別、是否有配偶、患病及病史數(shù)量因素對(duì)老年患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況無(wú)影響,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表1 老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況與基本情況
2.2 老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況與口腔健康 采用K-均值聚類(lèi)對(duì)老年患者最大咬合、口腔疾病數(shù)量進(jìn)行聚類(lèi)分析,聚類(lèi)數(shù)為2,然后根據(jù)2 個(gè)聚類(lèi)中心對(duì)老年人患者最大咬合、患病及病史數(shù)量進(jìn)行分類(lèi)。由表2 看出,最大咬合力值≥18.5kg 的老年患者營(yíng)養(yǎng)不良率只有10%,而0-5kg 的老年患者營(yíng)養(yǎng)不良率高達(dá)29.34%;老年患者最大咬合的力值≥18.5kg的營(yíng)養(yǎng)正常率(70%)顯著高于0-5.0kg、5.1-18.4kg的營(yíng)養(yǎng)正常率(25.33%、48.39%),老年患者最大咬合的力值越小營(yíng)養(yǎng)不良率越高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。患有口腔疾病0 或1 種的老年患者營(yíng)養(yǎng)不良率為15.20%,低于本次調(diào)查總的營(yíng)養(yǎng)不良率20.91%;老年患者患有2 或3、≥4 種口腔疾病的營(yíng)養(yǎng)不良率(30.85%、50%)顯著高于患有0或1 種口腔疾病的營(yíng)養(yǎng)不良率(15.20%),且口腔患病數(shù)量越少營(yíng)養(yǎng)不良率越低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。
表2 老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況與口腔健康
2.3 老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況影響因素相關(guān)性和偏相關(guān)性 由表3 可知,老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況的好壞與年齡大小、口腔疾病種類(lèi)多少有負(fù)相關(guān)性,(相關(guān)系數(shù)-0.439、-0.353;P<0.01),與小腿圍、最大咬合、護(hù)理等級(jí)因素有正相關(guān)性(相關(guān)系數(shù):0.718、0.288、0.150;P<0.01)。由表4 可知,在控制相關(guān)因素包括年齡、小腿圍、護(hù)理等級(jí)、口腔疾病數(shù)量后;老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況與最大咬合呈正相關(guān)性(相關(guān)系數(shù):0.200,P<0.01),與口腔疾病數(shù)量呈負(fù)相關(guān)(相關(guān)系數(shù):-0.162,P<0.05);說(shuō)明老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況與最大咬合、口腔疾病數(shù)量相關(guān)。
表3 老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況影響因素零階相關(guān)性
表4 老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況影響因素偏相關(guān)性
2.4 老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況與最大咬合力值范圍的相關(guān)性 表5 采用列聯(lián)相關(guān)系數(shù)對(duì)老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況和不同最大咬合的力值分類(lèi)之間的相關(guān)性進(jìn)行分析。結(jié)果表明:老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況(營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)正常)和最大咬合范圍(0-5.0kg、5.1-18.4kg、≥18.5kg)之間具有相關(guān)性(C=0.301,P<0.01)。
表5 老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況與最大咬合力值范圍的相關(guān)性(例)
老年患者營(yíng)養(yǎng)不良很多是能量和蛋白質(zhì)缺乏的結(jié)果,這些能量和蛋白質(zhì)缺乏會(huì)對(duì)身體組成和身體功能產(chǎn)生不利影響,如肌肉功能受損、骨量減少、免疫功能障礙、貧血、認(rèn)知功能降低、傷口愈合不良和手術(shù)后恢復(fù)延遲,以及更高的醫(yī)院再入院率和死亡率升高[10]。一項(xiàng)全國(guó)的住院老年病人營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(MNA-SF)結(jié)果顯示,具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)比例的老年患者達(dá)49.7%,已發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良率為14.67%,高營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率及其帶來(lái)的問(wèn)題應(yīng)引起我們的重視[11]。Zhu 等對(duì)國(guó)內(nèi)18 個(gè)大城市34 家大醫(yī)院的住院患者營(yíng)養(yǎng)篩查,發(fā)現(xiàn)有51.41%的老年住院患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者并發(fā)癥和住院時(shí)間均高于沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者[12]。本次研究調(diào)查結(jié)果顯示老年臨床患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)率為33.01%、營(yíng)養(yǎng)不良率為20.91%,老年臨床患者營(yíng)養(yǎng)不良率較高并且隨著年齡的增長(zhǎng)而提高。
老年患者的口腔健康及咀嚼能力能夠影響其生活質(zhì)量、食物攝入量、營(yíng)養(yǎng)狀況及死亡率[13-15];多項(xiàng)研究證實(shí),老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況和其口腔健康狀況存在一定的關(guān)系[16-18]。老年患者口腔健康狀況較差和咀嚼能力低下是導(dǎo)致老年患者選擇食物范圍較窄和減少享受進(jìn)食樂(lè)趣的影響因素[19]。PATEL 等人研究顯示,因口腔健康問(wèn)題導(dǎo)致攝食量下降,從而引起老年人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率高于營(yíng)養(yǎng)正常的老年人(22%v6%;P<0.001)[20]。也有研究顯示,老年人良好的口腔健康和咀嚼功能,可以減少和或消除膳食攝入減少帶來(lái)的營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題[21]。本文調(diào)查結(jié)果顯示患有0 或1、2 或3、≥4 種口腔疾病的老年患者中營(yíng)養(yǎng)正常率為57.35%、24.27%、12.5%,并且老年患者口腔疾病數(shù)量和營(yíng)養(yǎng)正常率呈負(fù)相關(guān)。因此,在臨床營(yíng)養(yǎng)工作中針對(duì)老年患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)工作時(shí),應(yīng)該定期檢測(cè)老年患者口腔健康狀況,便于制定多樣化的飲食干預(yù)方案。
老年患者的營(yíng)養(yǎng)不良是多因素導(dǎo)致的,但不良的口腔健康狀況是導(dǎo)致老年患者攝食減少,從而引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的重要因素[20,22];并且咀嚼能力與老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量顯著相關(guān),具有較好咀嚼能力的老年人,其營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量會(huì)更好[23]。咀嚼效能的高低是咀嚼能力優(yōu)劣的重要表現(xiàn)。雖然有多種方法和指標(biāo)能夠用以評(píng)價(jià)咀嚼效能,但最大咬合最為重要[24,25];并且最大咬合的檢測(cè)方法快捷簡(jiǎn)便,優(yōu)于其他咀嚼效能的檢測(cè)[8]。由于我國(guó)針對(duì)老年人咀嚼能力評(píng)估的相關(guān)研究較少,至今沒(méi)有制定老年人(特別是高齡老人)的咀嚼效能評(píng)估方法。這導(dǎo)致老年?duì)I養(yǎng)干預(yù)、老年食品開(kāi)發(fā)、老年康復(fù)等學(xué)科的研究發(fā)展受到一定的阻礙。本文用老年患者最大咬合力值范圍和不同營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估結(jié)果,進(jìn)行兩者相關(guān)性分析的嘗試。雖受到數(shù)據(jù)量較少的限制,但本次分析結(jié)果仍顯示,老年患者最大咬合力值與營(yíng)養(yǎng)狀況間具有一定的相關(guān)性(C=0.301,P<0.01)。這為臨床營(yíng)養(yǎng)工作者對(duì)不同咬合的老年患者,制備食物質(zhì)構(gòu)差異化的營(yíng)養(yǎng)膳食,提供了科學(xué)的實(shí)踐依據(jù)。
本次調(diào)查結(jié)果顯示,老年患者口腔疾病數(shù)量較高和咀嚼能力下降的同時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良率也高。因此我們對(duì)臨床老年患者篩查營(yíng)養(yǎng)不良的同時(shí)需要篩查口腔健康與咀嚼能力,能夠幫助老年患者接受規(guī)范的膳食營(yíng)養(yǎng)管理以便降低經(jīng)口進(jìn)食難度,預(yù)防噎食和誤吸等不良事件發(fā)生,盡早實(shí)現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。