李 穎 鄧天政 栗洪師 劉 冰 安 蔚 劉雙燕 馬楚凡*

全牙列固定種植修復(fù)是為無(wú)牙頜或牙列大部分缺失患者修復(fù)治療的新技術(shù)，此技術(shù)將4-6 顆種植體分布在整個(gè)牙弓，并采用臨時(shí)修復(fù)實(shí)現(xiàn)即刻負(fù)荷。大量研究證明這種修復(fù)方式安全可靠，即美觀又可有效減少牙槽骨吸收，并且相比傳統(tǒng)的可摘局部義齒，更大程度上幫助患者恢復(fù)咀嚼功能，咬合功能與天然牙列相似[1,2]，而且大大縮短了缺牙和治療周期，提高了患者滿意度，并且成功率很高[3]。但全牙列的即刻種植和即刻修復(fù)從方案設(shè)計(jì)、手術(shù)實(shí)施、到修復(fù)操作都相對(duì)復(fù)雜，需要術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。隨著數(shù)字化技術(shù)的成熟，數(shù)字化技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用到臨床種植修復(fù)中，幫助醫(yī)師優(yōu)化方案，提高精度，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)[4]，本文報(bào)告一例數(shù)字化工具輔助完成全牙列即刻種植即刻固定修復(fù)的病例。

1.病例資料

1.1 病史與檢查 患者，男性，68 歲。以“全口牙齒松動(dòng)脫落進(jìn)食困難數(shù)年”為主訴于2020 年5 月10 日就診于空軍特色醫(yī)學(xué)中心口腔科。患者多年前曾于外院行冠橋修復(fù)，現(xiàn)因牙齒松動(dòng)陸續(xù)脫落或拔除，導(dǎo)致進(jìn)食困難，要求盡快重新完成修復(fù)。既往全身狀況良好，否認(rèn)系統(tǒng)性疾病，無(wú)吸煙史。面部檢查：患者正面觀面型對(duì)稱(chēng)，面下1/ 3變短，垂直距離降低；側(cè)面觀上唇無(wú)明顯塌陷，鼻唇角呈直角，頦唇溝無(wú)明顯加深。唇齒關(guān)系檢查：患者姿勢(shì)位上切牙在唇下暴露0.5mm，大笑時(shí)無(wú)牙齦暴露，牙齒暴露三分之二，屬于中位笑線(圖1)?？?內(nèi) 檢 查：12-17、34-37 缺 失；11-24、33-43 烤瓷冠橋修復(fù)，45-47 金屬橋修復(fù)，冠邊緣均不密合；25-27 牙根暴露，余留牙均松動(dòng)2-3度(圖2)。CBCT 檢查：術(shù)前CBCT 評(píng)估缺牙區(qū)牙槽骨條件，牙槽骨吸收至余留牙根尖，屬于中重度吸收，43 根尖低密度影像，評(píng)估結(jié)論為余留牙無(wú)保留意義(圖3a)。

圖1 患者初診時(shí)面部檢查和唇齒關(guān)系檢查

圖2 患者初診口內(nèi)檢查照

圖3 患者CBCT檢查及6 個(gè)位點(diǎn)骨量測(cè)量

1.2 診斷 牙列缺損伴慢性牙周炎。

1.3 治療計(jì)劃

(1)與患者溝通后，決定拔除全部余留牙，行上下頜全牙列即刻種植即刻修復(fù)。

(2)數(shù)字化工具輔助設(shè)計(jì)手術(shù)及修復(fù)方案。

(3)即刻種植、即刻固定臨時(shí)義齒修復(fù)。

(4)6 個(gè)月后制作完成最終固定修復(fù)。

1.4 治療過(guò)程

1.4.1 術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)檢查 CBCT 測(cè)量擬種植位點(diǎn)牙槽骨骨量(圖3b)。進(jìn)行面掃、口掃獲取患者面型及口內(nèi)數(shù)字化信息(圖4)采用數(shù)字化種植方案規(guī)劃軟件Nobel Clinician 根據(jù)CBCT 數(shù)據(jù)進(jìn)行種植修復(fù)方案設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)上頜在12、16、22、26位點(diǎn)垂直植入4 枚種植體，15、25 位點(diǎn)斜行植入2 枚植體，下頜在32、34、36、42、44、46 位點(diǎn)植入6 枚植體，16 位點(diǎn)行上頜竇外提升術(shù)，26 位點(diǎn)行上頜竇內(nèi)提升術(shù)。

圖4 面掃和口掃及數(shù)字化設(shè)計(jì)

1.4.2 上頜手術(shù) 面部及口腔內(nèi)消毒，鋪無(wú)菌單洞巾后，必蘭局麻下拔除21、22、24、25、26、27，16-26 牙槽嵴頂切開(kāi)翻瓣，徹底清創(chuàng)骨修整，形成種植平面，定位后生理鹽水冷卻下逐級(jí)備洞。12、22 位點(diǎn)植入Nobelactive3.5×13mm 種植體，骨缺損區(qū)及拔牙窩內(nèi)植入小顆粒Bio-Oss 骨粉自體骨混合物，覆蓋雙層Bio-Gide 可吸收膠原膜，上17°角度復(fù)合基臺(tái)，白色保護(hù)帽。15、25 位點(diǎn)傾斜植入Nobelactive 4.3×13mm 種植體，上30°角度復(fù)合基臺(tái)，以上植體植入扭矩均大于35Ncm，基臺(tái)加力到15Ncm，覆蓋白色保護(hù)帽。16 頰側(cè)縱切翻瓣，上頜竇側(cè)壁超聲骨刀去骨開(kāi)窗，剝離上頜竇黏膜，行外提升術(shù)，上頜竇側(cè)壁黏膜剝離后未見(jiàn)穿孔，隨呼吸節(jié)律運(yùn)動(dòng)，植入大顆粒骨粉0.5g，植入Nobelactive4.3×10mm 種植體，上封閉螺絲。拔牙窩骨壁與種植體間隙內(nèi)植骨，側(cè)壁開(kāi)窗處覆蓋雙層Bio-Gide 可吸收膠原膜。26 行上頜竇內(nèi)提升術(shù)，植入Nobelactive4.3×10mm，Nobelactive 4.3×10mm，上封閉螺絲。16、26 處止血后無(wú)張力嚴(yán)密縫合關(guān)閉傷口(圖5)。

圖5 上頜手術(shù)過(guò)程

1.4.3 下頜手術(shù) 雙側(cè)利多卡因局麻下拔除31、32、33、38、43、44、45、47，下頜36-46 牙槽嵴頂切開(kāi)翻瓣，徹底清創(chuàng)骨修整，形成種植平面，定位后生理鹽水冷卻下逐級(jí)備洞。42 位點(diǎn)植入Nobelactive 3.5×11.5mm 種植體，上0°復(fù)合基臺(tái)，32 位點(diǎn)植入Nobelactive 3.5×11.5mm 種植體，上17°角度復(fù)合基臺(tái)；34、44 位點(diǎn)植入Nobelactive 4.3×11.5mm 種植體，上封閉螺絲，骨缺損及拔牙窩內(nèi)植入小顆粒Bio-Oss 骨粉(0.5g)自體骨混合物；36、46 位點(diǎn)植入Nobelactive 5.0×10mm 種植體，上0°復(fù)合基臺(tái)，以上植體植入扭矩均大于35Ncm，基臺(tái)加力到15Ncm，覆蓋白色保護(hù)帽(圖6)。

圖6 下頜手術(shù)過(guò)程

1.4.4 術(shù)后即刻臨時(shí)修復(fù) 術(shù)后即刻全口曲面斷層片顯示(圖7)種植體植入位置良好。即刻剛性連接印模柱，開(kāi)窗制取印模(圖8ab)，確定垂直距離，面弓轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系(圖8c)。術(shù)后3d 完成即刻臨時(shí)義齒制作和戴牙，上頜14-24 短牙弓修復(fù)，下頜修復(fù)36-46，均無(wú)懸臂梁(圖9)。術(shù)后10d 拆線。完成即刻修復(fù)后，獲得了很好的唇齒關(guān)系，面型美觀得到改善。戴牙后的2d，1 周都進(jìn)行了復(fù)診精細(xì)調(diào)牙合，咀嚼功能得到改善。

圖7 術(shù)后全口曲面斷層掃描

圖8 印模制取和頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移

圖9 上下頜即刻修復(fù)

1.4.5 永久修復(fù) 臨時(shí)修復(fù)6 個(gè)月后，我們用電子面弓對(duì)患者帶臨時(shí)修復(fù)體的頜位關(guān)系進(jìn)行了檢測(cè)，結(jié)果顯示在下頜功能運(yùn)動(dòng)時(shí)，運(yùn)動(dòng)軌跡穩(wěn)定可重復(fù)，髁突處于穩(wěn)定的位置上，了解到佩戴臨時(shí)修復(fù)體患者的肌肉關(guān)節(jié)和咬合狀態(tài)都是合適的(圖10)。對(duì)16、26、34、44 進(jìn)行牙齦成型，2 周后進(jìn)行永久修復(fù)的印模制取、頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移，完成永久修復(fù)體的制作、戴入，按天然牙列調(diào)整咬合，在永久修復(fù)中上頜選擇純鈦二氧化鋯(圖11)。

圖10 電子面弓檢查臨時(shí)修復(fù)效果

圖11 永久修復(fù)效果

1.5 修復(fù)效果 治療完成后，面型良好，唇齒關(guān)系正常，美觀自然，頜位關(guān)系及咬合穩(wěn)定舒適，咀嚼功能恢復(fù)，患者滿意度高。

2.討論

全牙列固定種植修復(fù)通過(guò)在牙弓上合理分布種植體完成即刻負(fù)荷的修復(fù)方式已逐漸成為無(wú)牙頜或重度牙周炎導(dǎo)致牙列缺損患者最佳修復(fù)選擇。選擇種植固定義齒修復(fù)方案的同時(shí)，需要考慮植體的數(shù)量、位置和方向。Malo 等[5]提出了All-on-4 的設(shè)計(jì)，主要在下頜骨的頦孔間種植4 顆種植體來(lái)實(shí)現(xiàn)下頜的即刻負(fù)重全口固定修復(fù)，5 年的存留率高達(dá)94.8%，10 年修復(fù)體成功率高達(dá)99.2%。使用較少的種植體，盡快完成全口無(wú)牙頜患者的固定義齒修復(fù)治療成為理想的治療方向，許多臨床研究證據(jù)表明，選擇4 顆植體完成上下單頜的固定種植修復(fù)可以獲得良好的修復(fù)效果[6]。但在本病例中，上下頜均選擇植入6 枚植體。主要考慮患者年紀(jì)偏大，骨的質(zhì)量欠佳，又要縮短缺牙期進(jìn)行即刻負(fù)荷，因此需要盡量降低種植失敗的風(fēng)險(xiǎn)，6 枚植體能夠確保即使其中一顆植體失敗也能完成預(yù)定修復(fù)方案。另外，本病例中患者上頜雙側(cè)第一磨牙位置骨量不足，16、26 位點(diǎn)分別需要進(jìn)行上頜竇外提升術(shù)和上頜竇內(nèi)提升術(shù)，所以16、26 位點(diǎn)的植體是需要埋入愈合，不能夠進(jìn)行即刻負(fù)荷，因此，上頜采取4 枚植體進(jìn)行all-on-4 的短牙弓固定修復(fù)設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)即刻修復(fù)。本病例在15、25 位點(diǎn)選擇了斜行植入兩枚植體，這樣可以在即刻修復(fù)時(shí)不設(shè)計(jì)懸臂梁，同時(shí)可以增加修復(fù)體的長(zhǎng)度，更大程度發(fā)揮臨時(shí)修復(fù)體的功能[7]，同時(shí)植入角度在45°時(shí)應(yīng)力會(huì)減少[8]。本病例在下頜種植手術(shù)過(guò)程中，由于34、44 位點(diǎn)拔牙窩骨量較差的原因，同樣選擇了埋入愈合，因此，預(yù)先設(shè)計(jì)6 枚植體的種植修復(fù)方案更顯合理。

合理的種植修復(fù)方案得益于數(shù)字化工具的幫助。隨著人們對(duì)種植義齒修復(fù)方案的要求越來(lái)越高，數(shù)字化工具的出現(xiàn)和使用為患者及醫(yī)師提供了更安全、準(zhǔn)確、美觀、快速的解決方案[9,10]。在本病例中，采用了面部掃描、口內(nèi)掃描、數(shù)字化種植方案規(guī)劃軟件、電子面弓等數(shù)字化工具輔助完成病例。為個(gè)性化修復(fù)創(chuàng)造了可能。面部掃描和口內(nèi)掃描在本病例中對(duì)快速制作美觀的臨時(shí)修復(fù)體給予了極大的幫助，患者在術(shù)后4 天佩戴臨時(shí)修復(fù)體，對(duì)美學(xué)效果滿意。

數(shù)字化種植方案規(guī)劃是利用計(jì)算機(jī)、圖形設(shè)備以及專(zhuān)業(yè)軟件輔助設(shè)計(jì)人員進(jìn)行設(shè)計(jì)的技術(shù)。制定全面的術(shù)前計(jì)劃可規(guī)避臨床操作風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)生思想負(fù)擔(dān)，縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)提高患者的接受度和滿意度[11]。本病例中采用NobelClinician 軟件預(yù)先模擬出患者上下頜拔除全部余留牙后植入植體的位置、方向以及數(shù)量，幫助實(shí)現(xiàn)該病例進(jìn)行即刻種植和即刻修復(fù)。準(zhǔn)確的咬合關(guān)系是修復(fù)成功的關(guān)鍵，尤其是對(duì)于全牙列種植修復(fù)，等同于進(jìn)行全牙列的咬合重建。咬合關(guān)系決定著患者義齒的舒適度、發(fā)音、咀嚼效率，更為重要的是決定了患者關(guān)節(jié)肌肉的生理適度，因此需要準(zhǔn)確制取咬合記錄、頜位關(guān)系及下頜運(yùn)動(dòng)軌跡。數(shù)字化面弓能夠匹配數(shù)字化印模、頜位關(guān)系及虛擬牙合架數(shù)據(jù)可與面部掃描和CBCT 數(shù)據(jù)直接匹配[12]，應(yīng)用數(shù)字化面弓可記錄雙側(cè)髁突運(yùn)動(dòng)過(guò)程，醫(yī)生可以清晰看到患者在進(jìn)行開(kāi)閉口、前伸、側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)，髁突運(yùn)動(dòng)的軌跡，直觀比較分析兩組軌跡對(duì)稱(chēng)性、平滑程度、幅度大小等，相較傳統(tǒng)臨床觀察有無(wú)關(guān)節(jié)彈響、是否偏口型以及關(guān)節(jié)區(qū)不適等檢查手段更易于發(fā)現(xiàn)髁突運(yùn)動(dòng)中是否存在異常[13-14]，并且可以指導(dǎo)最終修復(fù)體的制作和咬合調(diào)整。本病例中應(yīng)用數(shù)字化面弓在最終修復(fù)前，對(duì)患者佩戴臨時(shí)修復(fù)體時(shí)的咬合狀態(tài)和髁突運(yùn)動(dòng)進(jìn)行了檢測(cè)，結(jié)果顯示臨時(shí)修復(fù)體的髁突位置合適，運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定，因此，以臨時(shí)修復(fù)的頜位關(guān)系為基準(zhǔn)制作了最終修復(fù)體，在佩戴過(guò)程中調(diào)牙合過(guò)程簡(jiǎn)單快速，咬合狀態(tài)穩(wěn)定，符合天然牙列的咬合標(biāo)準(zhǔn)，且佩戴舒適。

數(shù)字化工具對(duì)全牙列即刻種植即刻修復(fù)方案設(shè)計(jì)，包括植體位置、數(shù)量和方向的設(shè)計(jì)，頜位關(guān)系確定和精細(xì)咬合調(diào)整都起到了重要的輔助作用，讓臨床治療更快捷高效、精準(zhǔn)可預(yù)測(cè)，對(duì)醫(yī)患的治療體驗(yàn)均得到明顯改善。