王 娟，顏永進，陸 齊

1.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇南通 226019；2.江蘇省海安市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇海安 226600；3.南通大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南通226001

急性心肌梗死(AMI)是臨床上較為常見的冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧的心肌壞死性疾病，其主要表現(xiàn)為胸骨后疼痛，又以過度勞累、寒冷以及心理波動較強狀態(tài)下發(fā)生為主[1]。而在諸多因素的影響下，AMI患者左心室的形態(tài)以及大小均會發(fā)生顯著改變，這種改變在臨床上被稱為左心室重構(gòu)(LVR)，隨著LVR的不斷加劇，勢必會造成患者不良心血管事件(MACE)發(fā)生風(fēng)險的顯著升高[2]。所以在臨床對AMI的治療中，通過有效指標(biāo)預(yù)測患者的LVR及MACE發(fā)生風(fēng)險對改善和判斷患者的預(yù)后有積極的意義。微小核糖核酸主要存在于真核細(xì)胞中，對于上游的基因表達(dá)以及下游蛋白的翻譯具有顯著的意義[3]，所以檢測患者微小核糖核酸在患者病情的預(yù)測中具有重要的意義[4]。微小核糖核酸-210(miR-210)在缺血以及缺氧的狀態(tài)下，受到缺氧誘導(dǎo)因子的影響，其水平呈現(xiàn)顯著上升趨勢，通過對機體miR-210水平的檢測，對于機體組織缺氧狀態(tài)的預(yù)測有重要意義[5]。血清微小核糖核酸-378(miR-378)在動脈粥樣硬化疾病中呈現(xiàn)顯著上升的趨勢[6]。血清微小核糖核酸-499(miR-499)主要在心肌細(xì)胞中表達(dá)，血清miR-499可通過對血管內(nèi)皮功能的損傷作用以及對血栓形成的促進作用進一步影響患者的預(yù)后[7]。本研究主要通過分析血清miR-210、miR-378、miR-499水平與AMI患者術(shù)后左心功能和MACE發(fā)生情況的關(guān)系，為AMI的臨床診斷以及預(yù)后評價提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采取前瞻性研究，將2018年1月至2019年1月在海安市人民醫(yī)院行PCI治療的120例AMI患者作為研究對象。所有患者中男53例，女67例；年齡52～74歲，平均(65.26±5.19)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)平均(24.11±2.03)kg/m2；前壁心肌梗死46例，下壁或下壁正后壁心肌梗死41例，側(cè)壁或高側(cè)壁心肌梗死33例；心功能Killip分級[5]：Ⅰ期49例，Ⅱ期50例，Ⅲ期21例；術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死、室速、室顫等MACE 29例(MACE組)，非MACE 91例(非MACE組)；根據(jù)超聲檢測結(jié)果，與治療前相比，治療后3周患者的左心室舒張末期容積增加超過20%則認(rèn)定為LVR，LVR組44例，非LVR組76例。MACE組與非MACE組、LVR組與非LVR組患者的一般資料間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)海安市人民醫(yī)院倫理委員會審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)所有手術(shù)患者均符合PCI手術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性心肌梗死再發(fā)心肌梗死患者；(2)結(jié)締組織病患者；(3)瓣膜病變患者；(4)肝腎功能不全患者；(5)活動性出血患者。

表1 MACE組與非MACE組患者的一般資料比較

1.2方法 取所有研究對象外周靜脈血4 mL，加入氯仿，3 500 r/min離心15 min，取血清，加入等體積的異丙醇，以Trizol試劑進行總RNA提取，以PCR進行擴增。miR-210上游引物序列為5′-TACATCTGGCTACTGGGTGTCGTATC-3′，下游引物序列為5′-TCGCAGGGTCCGAGGTATTC-3′；miR-378上游引物序列為5′-CCGCTCGAGCCCTCCCC CA AAC-3′，下游引物序列為5′-GAATGCGGCCGCCTGGGAGTGGTAAAAGGGGAGGAT-3′；miR-499上游引物序列為5′-ACACTCCAGCTGGGTGGATTTTTGG-3′， 下游引物序列為5′-CTCAACTGGTGTCGTGGA-3′。以5SrRNA作為內(nèi)參基因，使用2-ΔΔCt計算血清miR-210、miR-378、miR-499的相對表達(dá)量。檢測試劑由上海吉馬制藥技術(shù)有限公司提供，檢測過程嚴(yán)格按照試劑說明書進行操作。

表2 LVR組與非LVR組患者的一般資料比較

1.3觀察指標(biāo) (1)分別對MACE組與非MACE組患者術(shù)后血清miR-210、miR-378、miR-499水平進行比較。(2)分別對LVR組與非LVR組患者術(shù)后血清miR-210、miR-378、miR-499水平進行比較。(3)分析血清miR-210、miR-378、miR-499單項及聯(lián)合檢測對MACE以及LVR的診斷效能。

2 結(jié) 果

2.1MACE組與非MACE組患者的血清miR-210、miR-378、miR-499水平比較 MACE組患者術(shù)后血清miR-210、miR-378、miR-499水平均明顯高于非MACE組(P<0.001)，見表3。

表3 MACE組與非MACE組患者術(shù)后血清miR-210、 miR-378、miR-499水平比較

2.2LVR組與非LVR組患者的血清miR-210、miR-378、miR-499水平比較 LVR組患者術(shù)后miR-210、miR-378、miR-499水平均明顯高于非LVR組(P<0.001)，見表4。

2.3血清miR-210、miR-378、miR-499單項及聯(lián)合檢測對MACE的診斷效能 術(shù)后血清miR-210、miR-378、miR-499聯(lián)合檢測診斷MACE的曲線下面積(AUC)顯著高于各單項檢測的AUC(P<0.05)。術(shù)后血清miR-210、miR-378、miR-499檢測對MACE的診斷臨界值分別為1.71、4.10、4.89。見圖1和表5。

表4 LVR組與非LVR組患者的術(shù)后血清miR-210、miR-378、miR-499水平比較

圖1 血清miR-210、miR-378、miR-499單項及聯(lián)合檢測診斷MACE的ROC曲線

2.4血清miR-210、miR-378、miR-499單項及聯(lián)合檢測對LVR的診斷效能 術(shù)后血清miR-210、miR-378、miR-499聯(lián)合檢測診斷LVR的AUC顯著高于各單項檢測的AUC(P<0.05)。術(shù)后血清miR-210、miR-378、miR-499檢測對LVR的診斷臨界值分別為1.82、4.82、5.02。見表6和圖2。

表5 血清miR-210、miR-378、miR-499單項及聯(lián)合檢測對MACE的診斷效能分析

表6 血清miR-210、miR-378、miR-499單項及聯(lián)合檢測對LVR的診斷效能分析

圖2 血清miR-210、miR-378、miR-499單項及聯(lián)合檢測診斷LVR的ROC曲線

3 討 論

心肌梗死是臨床較為兇險的心臟疾病之一，其發(fā)病機制主要是由于心肌細(xì)胞的缺血或者缺氧造成大面積心肌細(xì)胞的損傷或梗死[9]。而心肌細(xì)胞一旦發(fā)生梗死，其恢復(fù)情況較差，對于患者的預(yù)后具有負(fù)面影響。LVR的主要原因是心肌細(xì)胞的凋亡以及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活，進一步造成心肌梗死患者的炎癥細(xì)胞因子以及相關(guān)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異常激活[10]。而在心肌梗死進展過程中，微小核糖核酸主要通過對基因轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)調(diào)控參與心肌細(xì)胞以及血管平滑肌的傳導(dǎo)。近年來的研究顯示，在心肌梗死的進展過程中，較高水平的微小核糖核酸在一定程度上造成患者心肌細(xì)胞的凋亡，進而造成患者的LVR，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[11]。

在本研究中，MACE組以及LVR組的血清miR-210、miR-378、miR-499水平均明顯高于非MACE組以及非LVR組。本研究分析認(rèn)為，在心肌細(xì)胞缺氧以及缺血狀態(tài)下，miR-210水平顯著升高，造成心肌細(xì)胞的數(shù)量顯著下降，病灶部位的心臟發(fā)生顯著改變，進而升高了心臟發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險[12]。在以往的研究中，已經(jīng)證實心力衰竭患者miR-210水平顯著高于健康者，AMI合并心力衰竭患者的miR-210水平顯著高于單純性心肌梗死患者[13]。陳謙等[14]在對AMI患者的疾病進展研究中，發(fā)現(xiàn)患者的miR-378水平呈現(xiàn)顯著升高趨勢，與本研究結(jié)論一致。這是因為在缺血及缺氧狀態(tài)下，患者的miR-378轉(zhuǎn)錄水平顯著升高，造成血清miR-378水平呈現(xiàn)顯著升高趨勢[15]。羊子倫等[16]在對心肌梗死患者的分析中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生心室重構(gòu)的患者miR-499水平顯著高于非心室重構(gòu)患者，與本研究結(jié)果一致。這是由于miR-499主要表達(dá)于患者的心肌細(xì)胞中，隨著心肌細(xì)胞的顯著凋亡，患者miR-499水平呈現(xiàn)顯著的升高趨勢，進一步加劇了患者心室結(jié)構(gòu)的變化。同時本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合檢測血清miR-210、miR-378、miR-499對MACE以及LVR的診斷效能顯著高于各指標(biāo)單獨檢測，并且血清miR-210、miR-378、miR-499的臨界值對于患者術(shù)后MACE以及LVR的診斷具有一定的指導(dǎo)意義。但是由于本研究納入的樣本量較小，對于本研究結(jié)論在臨床的推廣應(yīng)用有一定的局限性，有待在日后的大樣本研究中進行驗證。

綜上所述，聯(lián)合檢測血清miR-210、miR-378、miR-499水平對判斷AMI患者術(shù)后左心功能和MACE發(fā)生具有指導(dǎo)意義，可為AMI的臨床診斷以及預(yù)后評價提供科學(xué)依據(jù)。