劉澤濱，鄭曉文，王云霞，邱麗影

廣東省深圳市福田區(qū)婦幼保健院檢驗科，廣東深圳 518000

胎膜早破(PROM)是指在未臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜破裂，是妊娠中晚期較為常見的并發(fā)癥，我國的PROM發(fā)病率為3%～10%[1]，研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)與PROM的發(fā)生密切相關，約有30%～40%早產(chǎn)是由于PROM所誘發(fā)[2]，其中37周之前發(fā)生PROM的臨床稱為未足月胎膜早破(PPROM)[3]。既往的研究表明PPROM的發(fā)生與感染密切相關，且兩者互為因果[4]。絨毛膜羊膜炎(HCA) 是一種宮內感染，也是導致早產(chǎn)的原因之一[5]。胎膜起到保護胎兒避免感染的作用，然而在PPROM發(fā)生時由于胎膜破裂導致細菌的進入，在待產(chǎn)過程中容易發(fā)生HCA；且PPROM合并HCA時癥狀較為隱匿不易被發(fā)覺，臨床易于忽視而錯過最佳治療時間，PPROM合并HCA如果治療不及時可導致孕婦難產(chǎn)及新生兒感染概率增加[6]，因此及早地判斷PPROM是否合并HCA對妊娠結局有著重要意義。既往研究發(fā)現(xiàn)，炎癥的產(chǎn)生依賴于細胞因子的介導，核轉錄因子-κB(NF-κB)是一種重要的轉錄因子，在人體內調節(jié)與免疫和炎癥相關的基因，在人體的生理病理中起著重要作用[7]。有研究表明，在分娩和炎癥刺激作用下，NF-κB在胎膜組織中表達升高并進一步促進炎癥因子及趨化因子的釋放而加重感染[8]。研究表明NF-κB基因多態(tài)性與自身免疫性疾病及炎性疾病發(fā)病相關[9]，并有研究進一步發(fā)現(xiàn)NF-κB傳導通路上部分位點基因變異，如NF-κB(-94ins/del ATTG)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α，G-308A)、一氧化氮合酶(iNOS，C608T)、環(huán)氧化酶-2(COX-2，T8473C) 等與炎癥和腫瘤的發(fā)生、發(fā)展相關[10]。目前關于NF-κB傳導通路基因多態(tài)性與PPROM合并HCA的相關性研究少見，本文旨在通過相關性研究，探討其在預測PPROM合并HCA 發(fā)生的價值，并為PPROM合并HCA的早期臨床診斷、治療及預后判斷提供有價值的試驗依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院婦產(chǎn)科2018年1月至2020年1月收治的PPROM患者78例進行前瞻性研究，根據(jù)產(chǎn)后胎膜胎盤是否合并HCA分組，將PPROM合并HCA 32例作為觀察組，單純PPROM患者46例作為對照組。納入標準：(1)符合第9版《婦產(chǎn)科學》中PPROM的診斷標準[11]；(2)PPROM 患者使用抗菌藥物之前或未使用抗菌藥物；(3)HCA參照第9版《婦產(chǎn)科學》中HCA的診斷標準[11]；(4)均為單胎妊娠且孕婦身體健康；(5)孕婦臨床資料完整，能積極配合完成本研究。排除標準：(1)妊娠期間發(fā)生感染性疾?。?2)多胎妊娠；(3)有乙肝、丙肝病毒感染；(4)合并糖尿病或慢性腎臟??；(5)合并心血管系統(tǒng)疾病、內分泌系統(tǒng)疾病及風濕性疾病等；(6)合并惡性腫瘤。兩組患者一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。所有患者均已簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 觀察組與對照組一般臨床資料比較

1.2方法

1.2.1NF-κB及其他炎癥因子的檢測 在孕婦入院后臨產(chǎn)前采集靜脈血5 mL，將所采集的血液標本貯存于乙二胺四乙酸無菌管中，運用離心機進行紅細胞和血清分離，將分離出的血清加入40 μL含蛋白酶抑制劑的磷酸鹽緩沖溶液。運用酶聯(lián)免疫吸附試驗對血清中的NF-κB、C反應蛋白(CRP)、TNF-α、白細胞介素-6(IL-6)水平進行測定，上述試劑盒均來源于上海酶聯(lián)生物有限公司。檢測過程嚴格按試劑盒說明書進行操作。

1.2.2NF-κB傳導通路基因多態(tài)性的測定 在孕婦入院后臨產(chǎn)前采集靜脈血5 mL，將所采集的血液標本貯存于乙二胺四乙酸無菌管中，運用離心機進行紅細胞和血清分離，吸取中間層多核細胞，保存于-80 ℃的冰箱中待測。采用聚合酶鏈反應-限制性片段長度多態(tài)性(PCR-RFLP)技術檢測NF-κB傳導通路上的NF-κB(-94ins/del ATTG)、TNF-α(G-308A)、iNOS(C608T)、COX-2(T8473C) 位點的基因多態(tài)性，上述試劑盒均來源于上海生工公司。檢測過程嚴格按試劑盒說明書進行操作。

2 結 果

2.1觀察組與對照組NF-κB及炎癥因子水平的比較 觀察組血清NF-κB、CRP、IL-6及TNF-α水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組與對照組血清NF-κB、CRP、IL-6及TNF-α水平比較

2.2NF-κB與CRP、TNF-α及IL-6相關性分析 觀察組中NF-κB與CRP、TNF-α、IL-6水平均呈正相關(r=0.53、0.48、0.64，P<0.05)。

2.3觀察組與對照組NF-κB(-94ins/del ATTG)基因多態(tài)性分析 觀察組中NF-κB(-94ins/del ATTG)基因型以DD型為主，而對照組以II型為主，經(jīng)比較兩組NF-κB(-94ins/del ATTG)II、DD基因型及I、D等位基因分布差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3及圖1。

2.4觀察組與對照組TNF-α(G-308A)基因多態(tài)性分析 兩組患者TNF-α(G-308A)基因型及等位基因分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

2.5觀察組與對照組iNOS(C608T)基因多態(tài)性分析 兩組患者iNOS(C608T)基因型及等位基因分布差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

2.6觀察組與對照組COX-2(T8473C)基因多態(tài)性分析 兩組患者COX-2(T8473C) 基因型及等位基因分布差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表3 觀察組與對照組NF-κB(-94ins/del ATTG)基因型及等位基因分布比較(n)

圖1 NF-κB(-94ins/del ATTG )基因多態(tài)性測序圖

表4 觀察組與對照組TNF-α(G-308A)基因型及等位基因分布比較(n)

表5 觀察組與對照組iNOS(C608T)基因型及等位基因分布比較(n)

表6 觀察組與對照組COX-2(T8473C)基因型及等位基因分布比較(n)

3 討 論

PROM是產(chǎn)科較常見的并發(fā)癥。PROM的發(fā)生涉及多種因素，病因及病理生理學過程復雜，與宮內感染、炎癥介質釋放及胎膜細胞外基質降解等因素相關[12]。PROM的發(fā)生可致圍生期母嬰的發(fā)病率及死亡率上升，嚴重威脅母嬰健康。因此，預防PROM的發(fā)生和早期診斷是產(chǎn)科研究的重要課題之一。在正常狀態(tài)下，NF-κB主要位于細胞質內，與抑制性蛋白(IκB)相結合處于失活狀態(tài)。當機體受到如炎癥介質及細菌、病毒等刺激后NF-κB可向細胞核轉移，在經(jīng)典或非經(jīng)典路徑使得NF-κB活化，促進多種靶基因的表達，在細胞黏附、凋亡、炎性反應等方面發(fā)揮重要作用[13]，并對機體的免疫和炎性反應起調控作用，促進炎癥因子如CRP、TNF-α、IL-6等釋放入血[14]。本文研究結果顯示，觀察組患者血清中NF-κB、CRP、TNF-α及IL-6水平均明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且觀察組患者NF-κB與CRP、TNF-α及IL-6均呈正相關(P<0.05)。這可能是促炎因子(如TNF-α、IL-6等)通過NF-κB途徑使胎膜合成和分泌前列腺素，進而引起子宮收縮、誘發(fā)宮頸成熟，造成早產(chǎn)，直接誘導胎膜細胞凋亡，降低胎膜張力，導致胎膜脆性增加從而引起胎膜早破，推測NF-κB可能參與了PPROM合并HCA的發(fā)生。

既往有研究表明，監(jiān)測PPROM患者血清中的NF-κB水平對發(fā)生HCA有一定的預測價值[15-17]，作用機制可能與NF-κB 傳導通路上的生物活性物質具有基因多態(tài)性，其可影響多肽鏈中氨基酸的排列順序，進而改變蛋白的生物活性和功能，促進炎癥細胞的分泌相關[17]。且近年來的研究也表明，NF-κB基因多態(tài)性與亞洲人自身免疫性疾病及慢性炎性疾病的發(fā)病密切相關[18]，在紫癜性腎炎的發(fā)生、發(fā)展中同樣起著重要作用[19]，因此本研究團隊進一步研究了NF-κB相關信號通路基因多態(tài)性與PPROM合并HCA的相關性。本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者血中NF-κB水平明顯升高，且觀察組NF-κB(-94ins/del ATTG)DD基因型出現(xiàn)頻數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示檢測PPROM合并HCA患者血清NF-κB 水平及進行NF-κB(-94ins/del ATTG)基因多態(tài)性分析可能為預測PPROM合并HCA的發(fā)生提供具有臨床價值的試驗依據(jù)。但本研究結果顯示，TNF-α(G-308A)、iNOS(C608T)、COX-2(T8473C)位點基因型及等位基因的出現(xiàn)頻數(shù)在兩組患者中差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與既往的研究中顯示TNF-α(G-308A)、iNOS(C608T)、COX-2(T8473C)位點基因型及等位基因出現(xiàn)頻率在子宮內膜疾病及紫癜性腎炎中存在差異不同[19-21]。這可能是由于本研究中納入的樣本量較少且為單中心研究，尚不能完全說明上述3個基因多態(tài)性與PPROM合并HCA的發(fā)生不存在相關性，需要進一步研究。

NF-κB在PPROM合并HCA患者血清中高表達，且基因多態(tài)性分析顯示單純PPROM與合并HCA的PPROM患者NF-κB(-94ins/del ATTG)位點基因型明顯不同，這可能是引起PPROM合并HCA患者胎膜早破導致胎膜完整性受損的因素之一，通過結合CRP、TNF-α及IL-6等多種炎癥因子進行檢測可能為臨床預測PPROM合并HCA的發(fā)生、早期診斷、治療及預后判斷提供有價值的試驗依據(jù)，這對保障孕產(chǎn)婦及新生兒安全具有重要臨床意義。