闞凱 曹文奕

[摘要]《民法典》“醫(yī)療損害責(zé)任”一章的立法內(nèi)容隱蔽了急救中心作為醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任特殊主體的救濟(jì)界面，法律治理精細(xì)化發(fā)展的時代使命要求對此做出修正，將急救中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的其他醫(yī)療損害責(zé)任特殊主體歸入傳統(tǒng)醫(yī)療侵權(quán)法律體系。作為醫(yī)療行為重要的參與主體，急救中心存在著及時性延遲、可能出現(xiàn)二次傷害、錯誤作出轉(zhuǎn)送決策及急救模式存在差異性等醫(yī)療損害責(zé)任風(fēng)險。急救中心歸入醫(yī)療損害責(zé)任體系的現(xiàn)實困境體現(xiàn)在院前與院內(nèi)兩種醫(yī)療行為的“行為同一性”認(rèn)定、急救的及時性及二次傷害的過錯認(rèn)定、轉(zhuǎn)送決策權(quán)的認(rèn)定、共同侵權(quán)的因果關(guān)系及原因力認(rèn)定五個方面存在分歧。將急救中心作為醫(yī)療損害責(zé)任特殊主體的制度突破可以從以下方面入手：明確急救醫(yī)療行為的獨立性、統(tǒng)一急救模式、對及時性及二次傷害醫(yī)療損害風(fēng)險適用過錯推定原則、明確患者轉(zhuǎn)送決策權(quán)歸屬、明確院前急救與院內(nèi)醫(yī)療共同侵權(quán)的原因力認(rèn)定。

[關(guān)鍵詞]急救中心;醫(yī)療機(jī)構(gòu);醫(yī)療損害責(zé)任;特殊主體

[中圖分類號]D90[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[文章編號]2096-1308（2022）02-0050-09

一、問題的提出

《中華人民共和國民法典》（以下簡稱“《民法典》”）第七編“侵權(quán)責(zé)任”第六章“醫(yī)療損害責(zé)任”承襲了原《侵權(quán)責(zé)任法》的侵權(quán)類型化體例的立法區(qū)分，將醫(yī)療侵權(quán)這一特殊侵權(quán)行為的損害責(zé)任予以單章處理，并明確規(guī)定醫(yī)療損害適用過錯推定原則，賠償責(zé)任的主體為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以此平衡醫(yī)患雙方的法益，保障患者在醫(yī)療行為中的弱勢地位。然而，該章的實質(zhì)性法律規(guī)范在“脫單入典”的過程中卻沒有從調(diào)整范圍、責(zé)任主體等關(guān)鍵節(jié)點上得到充實和發(fā)展，“立法宜粗不宜細(xì)”的固有理念仍未改變?，F(xiàn)代社會的醫(yī)療行為漸趨復(fù)雜，比如，患者在經(jīng)院前急救機(jī)構(gòu)（以下簡稱“急救中心”）送至院內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（為了在主體上對兩者予以區(qū)分，以下簡稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）就醫(yī)而后發(fā)生醫(yī)療糾紛的，舊有的醫(yī)療損害責(zé)任體系隱蔽了急救中心作為侵權(quán)責(zé)任特殊主體的救濟(jì)界面，因為傳統(tǒng)醫(yī)療侵權(quán)法律體系是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的單維度的醫(yī)療行為來建構(gòu)的。在患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的典型性醫(yī)療行為中，不論是過度醫(yī)療、知情同意，還是緊急救治，都在《民法典》中得以命名，這一“被看見”的過程，既是某種醫(yī)療侵權(quán)行為被類型化的過程，也是醫(yī)患雙方特定權(quán)利與義務(wù)得以形塑和動態(tài)發(fā)展的過程。這種“法律公共知識”得以積累和延伸的前提，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療損害責(zé)任主體的“身份在場”。同理，當(dāng)急救中心這一醫(yī)療損害責(zé)任特殊主體的身份被遮蔽時，與之相關(guān)的醫(yī)療敘事和責(zé)任約束也被隨之隱去了，其不合宜性在司法實務(wù)中已經(jīng)顯現(xiàn)。《民法典》素有“指導(dǎo)市民生活之百科全書”的功能與定位，法律治理精細(xì)化發(fā)展的當(dāng)代進(jìn)程已經(jīng)不可逆地開啟，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的其他醫(yī)療損害責(zé)任特殊主體亟待被揭示。

醫(yī)療行為是包括送醫(yī)、救治、觀察、康復(fù)、后續(xù)用藥等一系列行為的連續(xù)體，院內(nèi)和出院后的醫(yī)療行為由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其不具有過錯承擔(dān)舉證責(zé)任，可以較為平順地適用《民法典》第七編第六章的規(guī)定，但在需要院前急診醫(yī)療的場景下，急救工作由各地區(qū)的急救中心完成，而我國各地急救中心的行政編制與醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往彼此獨立，這就使本應(yīng)連續(xù)的醫(yī)療行為從責(zé)任主體上產(chǎn)生了區(qū)分性和關(guān)聯(lián)性?；颊咴诤罄m(xù)治療效果不盡人意時，其選擇維權(quán)的對象往往是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這就使醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了本應(yīng)由急救中心不當(dāng)救治而承擔(dān)的損害賠償責(zé)任。而這種責(zé)任主體的缺位往往會讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收患者之時就采取防御性醫(yī)療的態(tài)度，不僅容易加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且不利于院內(nèi)治療的有效開展，損害患者的生命健康利益，更間接縱容了急救醫(yī)療的不合規(guī)行為，無益于我國院前急救醫(yī)療體系的有序化、法治化建設(shè)與培育。

根據(jù)《院前醫(yī)療急救管理辦法》（以下簡稱“《管理辦法》”）的規(guī)定，“院前急救”意為由急救中心在患者到達(dá)院內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治前承擔(dān)的一系列以緊急救治為主的醫(yī)療活動。作為急救醫(yī)療體系的重要標(biāo)志，院前急救如今廣受重視，在醫(yī)療保障和疾病預(yù)防控制中起著不可或缺的作用。[1]但由于我國現(xiàn)代化的院前急救醫(yī)療服務(wù)開展較晚，各地的發(fā)展不平衡、模式和標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，相關(guān)法律法規(guī)配備不完善等原因的存在，加之急救醫(yī)療在時間性、專業(yè)性、社會性等特性上的制約，各地區(qū)的急救中心都存在著不同程度的問題，為醫(yī)療損害責(zé)任風(fēng)險埋下諸多隱患。與此同時，院前急救作為醫(yī)療行為的一環(huán)與院內(nèi)醫(yī)療行為存在著連帶性，并對醫(yī)療機(jī)構(gòu)后續(xù)醫(yī)療行為的開展有著重要的影響。由于院前急救與院內(nèi)醫(yī)療行為責(zé)任劃分不明確，急救中心在醫(yī)療糾紛司法實踐中往往不被認(rèn)為是醫(yī)療損害責(zé)任的特殊主體，從而讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了過度的責(zé)任，已然成為醫(yī)患糾紛中客觀存在的問題。如何將急救中心作為特殊主體，將其歸入醫(yī)療損害責(zé)任法律體系，正確劃分院前急救與院內(nèi)醫(yī)療的侵權(quán)損害賠償責(zé)任，對促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益以及保障院前急救的規(guī)范化運行都具有積極的意義。

二、院前急救與院內(nèi)醫(yī)療的關(guān)聯(lián)醫(yī)療損害責(zé)任風(fēng)險明晰

院前急救對于患者的生命安全和后續(xù)治療起著至關(guān)重要的保障作用，甚至直接影響著院內(nèi)醫(yī)療行為的開展。但由于種種原因，院前急救醫(yī)療行為客觀存在著以下普遍性問題，成為劃分其醫(yī)療損害責(zé)任的桎梏。

（一） 及時性風(fēng)險

近年來，由于急救不及時而造成的相關(guān)糾紛時見報端：2013年12月，湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院120急救中心延誤發(fā)車至患兒死亡[2];2015年10月，臺州救護(hù)車被堵高速致患者死亡[3];2018年1月，天津紅橋區(qū)急救中心無車可派致車禍傷者久等40分鐘[4]。受急救中心資源配備、交通狀況、患者病情發(fā)展等方面的影響，急救醫(yī)療存在著到達(dá)不及時、實施不及時、送達(dá)不及時等情況。由于急救及時性難以保障，客觀存在著耽誤患者病情、錯過最佳搶救及治療時間，從而增加患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)后續(xù)醫(yī)療損害責(zé)任風(fēng)險情況的發(fā)生。

（二） 二次傷害風(fēng)險

院前急救涉及患者的移動以及進(jìn)行其他前期救護(hù)患者的必要行為，在此過程中容易出現(xiàn)患者二次受傷的情況。在2010年至2012年間，青島市急救中心共接到59起關(guān)于院前急救的投訴，其中有5起涉及二次傷害問題，占比8%;[5]烏魯木齊市急救中心在2013年至2016年共接到的36起投訴中發(fā)現(xiàn)相關(guān)投訴5起，占比13.9%。[6]二次傷害問題已是急救醫(yī)療中不可忽視的問題。由于患者病程具有連貫性，急救過程中產(chǎn)生的二次傷害存在著加重患者的病情的可能性，甚至?xí)?dǎo)致患者的死亡。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，院前急救的二次傷害加重了治療負(fù)擔(dān)和治療風(fēng)險。若患者因院內(nèi)的醫(yī)療行為與醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生糾紛，承擔(dān)院前急救的急救中心對于患者的損害也存在著不可推卸的責(zé)任。3BF5A383-A483-4BF2-A7C3-556E1C681769

（三） 轉(zhuǎn)送醫(yī)院的決策風(fēng)險

對于轉(zhuǎn)運患者的問題《管理辦法》有著“按照就近、就急、滿足專業(yè)需要、兼顧患者意愿”的原則性規(guī)定。質(zhì)言之，院前急救轉(zhuǎn)運受到接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與患者所處位置的距離、患者的危急情況、接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、患者本人意愿四項因素的制約。而在現(xiàn)實的急救轉(zhuǎn)運中，患者的接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是由急救中心及其人員所決定的。由于《管理辦法》中規(guī)定的這四項因素缺乏相應(yīng)的客觀判斷標(biāo)準(zhǔn)，致使急救醫(yī)療的轉(zhuǎn)送產(chǎn)生了決策風(fēng)險。例如，2016年北京市120急救中心在事發(fā)地三公里范圍內(nèi)有多家三甲醫(yī)院的情況下，選擇將患者送往6.2公里的二甲醫(yī)院，事后在患者馬某在住院46天后不治身亡后，患者家屬因急救中心繞遠(yuǎn)將其訴諸法庭。[7]如果此案中急救中心及其人員存在判斷失誤，進(jìn)而導(dǎo)致耽誤最佳搶救時間，造成患者遭受醫(yī)療損害，急救中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此要各自承擔(dān)多大比例的醫(yī)療損害責(zé)任？如果急救中心決定轉(zhuǎn)送，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不具有接診能力的前提下，是否必須接診？當(dāng)其不具有接診能力而又因“病情緊急”等人道主義原因而暫時先接診后，后續(xù)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)當(dāng)為急救中心的錯誤轉(zhuǎn)送決策而承擔(dān)部分醫(yī)療損害責(zé)任？這些都是無法回避的問題。

（四） 急救模式的差異性風(fēng)險

我國目前院前急救采用的基本模式是“法德模式”，即強(qiáng)調(diào)由醫(yī)院的搶救小組盡快到達(dá)現(xiàn)場，在現(xiàn)場對傷員進(jìn)行救助，然后再轉(zhuǎn)運到醫(yī)院進(jìn)行治療，也就是“將醫(yī)院帶給病人”。[8]但受各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、城市規(guī)模、傳統(tǒng)觀念等方面不同的影響，我國的急救中心及其醫(yī)療行為又可以細(xì)分為四種具體類型。

1.獨立型。即急救醫(yī)療獨立于患者的院內(nèi)醫(yī)療行為，急救中心屬于在管理和運行上完全單獨于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事業(yè)單位，具有獨立的法人地位。其中，獨立型又可以具體劃分為院前院內(nèi)完善型和單純院前型。前者以北京市為代表，急救中心設(shè)有獨立的急救室，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)互為補(bǔ)充。患者經(jīng)由院前急救后，一部分轉(zhuǎn)往急救中心自己的監(jiān)護(hù)室進(jìn)行繼續(xù)救治，其余的則轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu);單純院前型以上海、天津市為代表，其急救中心不設(shè)單獨的科室、床位，僅對患者轉(zhuǎn)運途中進(jìn)行必要救治。

2.依附醫(yī)院型。該模式以重慶市為代表，顧名思義，其具體表現(xiàn)為急救中心雖具有相對獨立的決策權(quán)利，且承擔(dān)對患者的院前救治工作，但它往往設(shè)立在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，急救人員由醫(yī)院派出，急救中心的開支也由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。

3.單純調(diào)度指揮型。即急救中心不承擔(dān)急救任務(wù)，僅接受急救電話而調(diào)度本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救護(hù)車和急救人員到達(dá)現(xiàn)場，采用城市如廣州、深圳。

4.聯(lián)合型。即院前急救與消防、道路交通事故處理進(jìn)行關(guān)聯(lián)，形成緊急情況統(tǒng)一聯(lián)合調(diào)度的模式，蘇州是此模式的代表。

各地的急救模式的差異造成了各地區(qū)急救中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獨立程度與合作程度不同，進(jìn)而造成兩者的關(guān)聯(lián)醫(yī)療損害責(zé)任風(fēng)險不同，此種差異關(guān)系到急救中心的醫(yī)療行為能否歸責(zé)于同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)、能否視為是同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同一醫(yī)療行為，即急救中心作為醫(yī)療損害責(zé)任的特殊主體是否具有正當(dāng)性。

三、急救中心歸入醫(yī)療損害責(zé)任體系的現(xiàn)實困境

由于醫(yī)療行為具有創(chuàng)傷性、特殊性、不確定性等特點，其固有的侵權(quán)風(fēng)險往往高于其他行業(yè)。急救中心作為醫(yī)療法律關(guān)系的重要參與主體，其本身也存在著相應(yīng)的損害責(zé)任風(fēng)險。加之，急救醫(yī)療行為主要以救護(hù)車為載體進(jìn)行，依賴于急救中心的統(tǒng)一指揮調(diào)度，是一種“奔馳在道路上”的醫(yī)療行為。相較于傳統(tǒng)的醫(yī)療行為，急救醫(yī)療受外界干擾大、不確定因素多，這也就導(dǎo)致在醫(yī)療糾紛處理環(huán)節(jié)，將急救中心歸入現(xiàn)有的醫(yī)療損害責(zé)任體系存在以下困境：

（一） 急救醫(yī)療行為與后續(xù)醫(yī)療行為的“行為同一性”認(rèn)定分歧

從“法德模式”這一我國目前的急救基本模式的特性來看，急救中心及其人員承擔(dān)的不僅是“將患者送達(dá)到醫(yī)院手中”這一如同載客交通工具一般的簡單轉(zhuǎn)運任務(wù)，而是同時要在將患者平安送達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前，積極地進(jìn)行其職責(zé)范疇內(nèi)應(yīng)盡的救治義務(wù)。結(jié)合我國目前四大急救醫(yī)療類型的特點來看，除了單純調(diào)度指揮型和依附型是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出醫(yī)務(wù)人員參與急救外，其他的兩種急救模式都涉及不同主體之間的醫(yī)療行為的銜接問題，這就出現(xiàn)了是否將之歸屬于同一醫(yī)療行為的難題。若視為同一醫(yī)療行為，則患者在遇有涉訴糾紛時往往會選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為訴訟對象，這在加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)的同時，也不利于急救中心的長期規(guī)范性發(fā)展，并架空了其獨立的法人地位，也不符合當(dāng)下各地急救中心相對獨立化的發(fā)展趨勢。若認(rèn)定兩種醫(yī)療行為不具有同一性，又割裂了患者病程發(fā)展在時間和空間上的連貫性。

（二） 急救的及時性和二次傷害的過錯認(rèn)定難題

急救中心的運營受到設(shè)施和配員數(shù)量、道路交通境況、指揮預(yù)警反應(yīng)等諸多因素影響，時常遭受接警之后“無車可派”“無人可用”、交通擁堵時急救車輛“難及患者”、接到患者后“難回醫(yī)院”等問題的困擾，而且認(rèn)定是否及時到達(dá)難以形成統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療行為中的各方對“及時到達(dá)”的理解也存在差異，這就引發(fā)了患者是否要對及時性風(fēng)險進(jìn)行買單的討論。如何判斷患者病情是否受到延誤，因未及時送達(dá)而引發(fā)醫(yī)療糾紛時，急救中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何進(jìn)行損害責(zé)任劃分，這些難題都指向急救中心在及時救助和及時到達(dá)環(huán)節(jié)中的“過錯”應(yīng)當(dāng)如何認(rèn)定。

此外，急救中心因醫(yī)療設(shè)備配置受限、救護(hù)人員缺乏專業(yè)性訓(xùn)練等多重因素的影響，的確存在給患者造成二次傷害的醫(yī)療損害責(zé)任風(fēng)險，而且此種法律風(fēng)險往往不會立刻表現(xiàn)出來，而是在患者的后續(xù)治療和維權(quán)中逐漸顯現(xiàn)。這就導(dǎo)致一系列醫(yī)療過錯認(rèn)定問題接踵而至：是否應(yīng)當(dāng)將二次傷害納入急救中心的醫(yī)療損害責(zé)任范疇？如何界定急救二次傷害和院內(nèi)醫(yī)療行為的因果關(guān)系？患者以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否主張急救中心就二次傷害的損害后果承擔(dān)其不具有過錯的舉證責(zé)任？還是適用一般侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則和證明責(zé)任，患者需要就急救中心對自己的二次傷害具有過錯承擔(dān)舉證責(zé)任？諸此疑惑，不一而足。3BF5A383-A483-4BF2-A7C3-556E1C681769

（三） 轉(zhuǎn)送決策權(quán)的認(rèn)定爭議

有關(guān)于急救中心如何作出轉(zhuǎn)送決策的原則性規(guī)定雖然已經(jīng)在《管理辦法》中有著明確的體現(xiàn)，但該轉(zhuǎn)運決策屬于單方意思表示還是多方意思表示存在爭議。若認(rèn)定為單方意思表示，則決策權(quán)歸于急救人員還是患者或者其近親屬？若認(rèn)定為多方意思表示，怎樣算達(dá)成一致意見，以及未達(dá)一致意見時應(yīng)當(dāng)如何作出轉(zhuǎn)送決策？對于上述問題，現(xiàn)有規(guī)則并沒有明確的規(guī)定。而在現(xiàn)實情況中往往存在著患者家屬和急救人員的意思表示出現(xiàn)沖突而產(chǎn)生糾紛的情況，尤其在患者后續(xù)治療情況不佳的情形下，該沖突更容易凸顯出來。若將轉(zhuǎn)運決策視為急救人員單方的意思表示，顯然違背了患者的自主選擇權(quán);若視為患者單方的意思表示，也存在不利于資源合理配置、違背院前急救專業(yè)性特征的問題。此外，有關(guān)轉(zhuǎn)送決策的意思表示順位、利益兼顧等問題都值得商榷。

（四） 不同環(huán)節(jié)的醫(yī)療行為的因果關(guān)系及原因力認(rèn)定障礙

急救中心是患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的橋梁和紐帶，急救人員作為患者的第一治療人和處置人，其對疾病的判斷治療往往直接影響著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的后續(xù)救治。在涉及醫(yī)療損害責(zé)任劃分時，急救行為對于患者疾病上的變化，對于院內(nèi)醫(yī)療的影響和損害后果之間是否存在因果關(guān)系，以及存在多大的因果關(guān)系始終是一個認(rèn)定難題。

醫(yī)療糾紛的民事法律責(zé)任主要是違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任，前者適用無過錯責(zé)任原則，但在現(xiàn)實糾紛中很少被競合適用;后者適用過錯責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在其過錯范圍內(nèi)對患者進(jìn)行相應(yīng)的賠償，而關(guān)于不同環(huán)節(jié)的醫(yī)療行為的原因力劃分對于判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任比例具有重要的意義。同時，復(fù)雜因果關(guān)系無疑加大了患者維權(quán)的難度，其收集證據(jù)、達(dá)成和解等環(huán)節(jié)都將面臨多個互相推諉的主體。或許因為送達(dá)不及時、急救中造成二次傷害等問題的存在，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治患者之始，就已經(jīng)采取了防御性醫(yī)療的策略，這就無形中又加重了醫(yī)患溝通的成本，這種成本將直接轉(zhuǎn)化為患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和治療效果、治療周期乃至轉(zhuǎn)診治療的不確定性。而且，在醫(yī)療侵權(quán)的場景中，醫(yī)患雙方在專業(yè)化信息的不對稱性方面存在難以逾越的鴻溝，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的防御性治療甚至?xí)绊懙交颊呔S權(quán)的可能性問題，即當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治患者時便做出訴訟防御的姿態(tài)，那么其關(guān)注重點將是以專業(yè)化的信息優(yōu)勢，做到在合法合規(guī)框架下實現(xiàn)己方從診斷到治療的全程“無過錯”，而非“患者的最大利益”。這種雙輸?shù)牟┺木置鎸⑦`背所有參與主體的最初意愿，包括后來被動參與進(jìn)來的司法者。試想，當(dāng)這種醫(yī)療損害責(zé)任劃分不明的專業(yè)性問題置于法官案頭時，其也只能寄希望于距事發(fā)真實狀況早已時過境遷的醫(yī)療損害鑒定，但準(zhǔn)確鑒定急救中心的損害責(zé)任也具有相當(dāng)程度的困難。同時，鑒于醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有較強(qiáng)的賠付能力，一心獲得賠償?shù)幕颊咄菀着c急救中心達(dá)成某種默契的“共謀”，從被訴主體到證明因果關(guān)系的所有環(huán)節(jié)都盡量將醫(yī)療機(jī)構(gòu)拉扯進(jìn)來，司法者對此也無能為力。上述種種因素環(huán)環(huán)相扣、陳陳相因，共同導(dǎo)致了醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常為急救中心的醫(yī)療過錯行為作“替罪羔羊”。

值得注意的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的窘境不應(yīng)被隔離的審視，對其施加過度的注意義務(wù)和醫(yī)療損害責(zé)任只會促成其擺出更加積極的防御姿態(tài)，并放縱急救中心的不合規(guī)狀態(tài)，最終受到侵害最多的仍然是患者。事實上，醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)所存在的一切問題到最后都是由患者買單的，因為相對于其他的專業(yè)性主體，患者參與博弈的能力最弱，而且患者才是醫(yī)療服務(wù)的“最終消費者”。因此，上述問題的解決都指向“將急救中心歸入醫(yī)療損害責(zé)任特殊主體”這一突破口。

四、急救中心作為醫(yī)療損害責(zé)任特殊主體的制度突破

我國目前關(guān)于急救中心承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)定，除前文述及的《管理辦法》外，并沒有一部相應(yīng)的衛(wèi)生法律法規(guī)對此做出專項規(guī)范。而該辦法“法律責(zé)任”一章也只規(guī)定了未經(jīng)批準(zhǔn)開展院前急救的單位和個人，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自開展院前急救，即只有當(dāng)急救中心“主體不適格”時，依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》的具體規(guī)定進(jìn)行處理，對于參與急救的人員按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士管理條例》進(jìn)行相應(yīng)的規(guī)范?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱“《醫(yī)療損害責(zé)任解釋》”）責(zé)任劃分原則也僅規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同侵權(quán)這一種情形，難以解決急救中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療損害責(zé)任劃分的現(xiàn)實困境。由此，因急救中心作為醫(yī)療損害責(zé)任特殊主體的地位缺失所引發(fā)的糾紛，其解決之道在于相關(guān)立法的完善，從對急救中心的醫(yī)療損害責(zé)任進(jìn)行確定和劃分入手作出制度突破。換言之，將急救中心歸入醫(yī)療損害責(zé)任體系，不僅要明確規(guī)定其作為醫(yī)療損害責(zé)任特殊主體的法律地位，而且要明確其醫(yī)療行為的獨立地位、承擔(dān)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則、責(zé)任比例等一系列具體法律規(guī)范，從而從體系化的視角重新豐富《民法典》“醫(yī)療損害責(zé)任”一章的立法內(nèi)容。

（一） 明確急救行為的獨立性地位

筆者認(rèn)為，急救行為是不同于后續(xù)醫(yī)療的獨立行為，這既是基于醫(yī)療實際狀況的認(rèn)定，也是對于急救中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)二者主體地位進(jìn)行法律梳理的必然結(jié)果。具體原因如下：其一，從院前急救機(jī)構(gòu)的法律地位來看，急救中心（站）按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》進(jìn)行設(shè)置、審批和登記，急救網(wǎng)絡(luò)也應(yīng)當(dāng)納入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃中，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》在第2條也明確指出了急救站屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，換言之，急救中心具有等同于院內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獨立地位，且兩者是沒有行政從屬關(guān)系的不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其二，從國內(nèi)急救模式的構(gòu)成現(xiàn)狀來看，大部分城市的急救模式處于獨立化和半獨立化的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，將急救中心視為獨立的法律責(zé)任主體，將其急救行為認(rèn)定為獨立于后續(xù)醫(yī)療行為的醫(yī)療行為，更符合國內(nèi)目前急救體系的發(fā)展現(xiàn)狀。其三，從發(fā)展趨勢來看，隨著各地經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展和人們對醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)需求的日益提高，各地的急救中心也呈現(xiàn)出在衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下相對獨立化的發(fā)展趨勢。概言之，院前急救與院內(nèi)醫(yī)療不具有行為上的同一性，在解決急救中心作為醫(yī)療損害責(zé)任特殊主體并將其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)做責(zé)任劃分的問題上，明確急救醫(yī)療在行為上的獨立性是關(guān)鍵中的關(guān)鍵。3BF5A383-A483-4BF2-A7C3-556E1C681769

（二） 統(tǒng)一急救模式

在認(rèn)定急救行為具有獨立性后，各地急救模式并立的問題隨之凸顯，加強(qiáng)急救醫(yī)療行為管理、完善急救標(biāo)準(zhǔn)勢在必行。[9]要從根本上解決急救中心作為醫(yī)療損害責(zé)任特殊主體的困境，需要在全國，至少是大范圍地區(qū)形成統(tǒng)一化的判斷標(biāo)準(zhǔn)。這就要求相關(guān)衛(wèi)生行政管理部門綜合調(diào)研，結(jié)合各地區(qū)急救中心的發(fā)展情況和發(fā)展模式，借鑒國外急救中心優(yōu)秀的法律治理經(jīng)驗，在全國范圍內(nèi)確定1-2個具有中國特色、符合中國國情的統(tǒng)一急救模式，從而形成急救中心的統(tǒng)一化管理。對于暫時難以進(jìn)行統(tǒng)一管理的地方，也應(yīng)當(dāng)形成本地區(qū)的急救中心法律治理模式并推動其向統(tǒng)一模式過渡。

（三） 對及時性和二次傷害損害責(zé)任風(fēng)險適用過錯推定原則

“醫(yī)為人命所關(guān)，人之所系莫大乎于生死?！痹呵凹本荣|(zhì)量直接反應(yīng)出急救醫(yī)學(xué)的能力與水平，與患者的生命安全息息相關(guān)。[10]除卻醫(yī)學(xué)“健康所系、性命相托”精神的要求，急救中心作為一種公益性事業(yè)單位是公共衛(wèi)生體系、社會保障體系以及公共安全應(yīng)急保障體系的重要組成部分，承擔(dān)著保障基本醫(yī)療的公共服務(wù)職能，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起一定的社會責(zé)任。[11]這就促使急救中心需要對于支撐院前急救的設(shè)施做好定期的檢查，做好A、B、C三型救護(hù)車等急救設(shè)施的配備，避免出現(xiàn)因設(shè)備老化、儀器損害而造成對患者的人身損害。對于急救人員嚴(yán)格做到培訓(xùn)上崗和持證上崗，提高職業(yè)準(zhǔn)入的門檻，只有進(jìn)一步加強(qiáng)對從業(yè)人員的規(guī)范化培訓(xùn)，才可以保證急救工作的成功率，從而為患者的人身安全多幾道防線。[12]各地衛(wèi)生行政管理部門也應(yīng)當(dāng)根據(jù)本地區(qū)的發(fā)展情況切實按照人口數(shù)量落實救護(hù)車的配比，避免出現(xiàn)緊急情況下無車可派的尷尬境地，嚴(yán)格落實“三分鐘出診，十五分鐘到達(dá)”的黃金時間原則，從而從根本上預(yù)防急救行為中存在的及時性和二次傷害的難題。

當(dāng)然院前急救的特殊性也要求我們不能極端的強(qiáng)調(diào)急救中心的醫(yī)療損害責(zé)任，例如院前急救車輛擁有不受交通法規(guī)限制的優(yōu)先通行權(quán)使得急救車輛更容易遭遇車禍。[13]因此，對于已經(jīng)發(fā)生由及時性及二次傷害風(fēng)險引發(fā)的患者損害，應(yīng)當(dāng)對急救中心適用過錯推定責(zé)任的歸責(zé)原則。例如，急救人員是否按照推薦路線行駛、是否嚴(yán)格按照急救中心的勞動紀(jì)律和崗位職業(yè)技能要求開展救治行為，這些應(yīng)當(dāng)由急救中心進(jìn)行舉證，這也從側(cè)面督促了急救中心規(guī)范化開展急救醫(yī)療行為。這就要求急救中心應(yīng)當(dāng)建立起如同其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)化的病例、診療記錄等管理制度，這些載體在分配與承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任環(huán)節(jié)具有無法替代的證據(jù)功能。即急救人員應(yīng)當(dāng)做好相應(yīng)的書面記錄，準(zhǔn)確記載到達(dá)時間、患者狀況、即將轉(zhuǎn)送的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及院前急救所采取的措施，并經(jīng)患者或其親屬閱讀后簽字。該急救記錄由急救中心留存，經(jīng)患方申請可以復(fù)印，并在涉及糾紛時由急救中心承擔(dān)“自證無過錯”的舉證責(zé)任。有條件的地區(qū)應(yīng)當(dāng)考慮采取實時錄像的方式記錄全過程。

（四） 明確轉(zhuǎn)送患者的決策權(quán)歸屬

《管理辦法》中對于患者轉(zhuǎn)運決策需要遵循“近”“急”“患者意愿”的要求。“近”涉及患者與接診的院內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間距離的判斷，“急”為急救人員對患者病情的判斷，“患者意愿”為患者對于自身考慮的判斷。《管理辦法》在對這幾項要求的先后性上，使用的是“就”與“兼顧”兩個限制詞。按照文義解釋，“就”應(yīng)當(dāng)意為被、受;“兼顧”意為同時照顧，即在同一時間考慮。這就意味著急救中心及其人員對患者的就醫(yī)決策權(quán)受距離和患者生命狀況的限制，并需要在同一時間考慮患者的意愿。在就醫(yī)轉(zhuǎn)運問題上，急救中心及其人員與患者處于同等地位。

與此同時，若考察急救轉(zhuǎn)送決策權(quán)的本質(zhì)，不難發(fā)現(xiàn)其是患者自主就醫(yī)權(quán)利的變體，因此，筆者認(rèn)為，轉(zhuǎn)送患者時應(yīng)當(dāng)優(yōu)先以患者的單方意思表示為準(zhǔn);在無法取得患者的意思表示時，才應(yīng)當(dāng)考慮其家屬的意思，并將其作為患者意見的補(bǔ)充和代位;如無法取得患者及其家屬意見，或患者及其家屬作出權(quán)利讓渡時，才得以由急救中心及其人員代為決定。如此進(jìn)行法律解釋的規(guī)范性支撐具體體現(xiàn)在兩個方面：首先，急救行為屬于搶救生命垂危患者的緊急情況，根據(jù)《醫(yī)療損害責(zé)任解釋》第18條的規(guī)定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員（此時即急救中心及其人員）應(yīng)當(dāng)首先征求患者的意見?？梢姡D(zhuǎn)送醫(yī)院決策權(quán)從本質(zhì)上歸屬于患者，這樣的權(quán)利歸屬認(rèn)定符合保障患者知情同意權(quán)的現(xiàn)實需要。其次，院前急救服務(wù)本身依托于一種在患者和急救中心之間締結(jié)的醫(yī)療服務(wù)合同而產(chǎn)生，與普通的醫(yī)療服務(wù)合同相同但有別于其他服務(wù)合同的是，它具有某種“強(qiáng)制性”，即醫(yī)務(wù)人員、急救人員基于醫(yī)學(xué)倫理的要求，除非有法律規(guī)定的正當(dāng)理由之外（例如，不具有相應(yīng)的救治條件而建議或幫助其轉(zhuǎn)診），不得拒絕為患者提供醫(yī)療服務(wù)。故而，在急救行為中應(yīng)當(dāng)以患者的意思表示為首要判斷要件。

當(dāng)急救中心及其人員僭越權(quán)利行使順位，存在有明顯失誤而侵犯患者自主就醫(yī)的權(quán)利并造成其不當(dāng)損害時，應(yīng)當(dāng)追究急救中心的侵權(quán)責(zé)任。前文已述，急救中心的轉(zhuǎn)送記錄是其全部急救醫(yī)療行為的留痕，該書面或視聽資料記載應(yīng)當(dāng)作為其行為的約束和依托，便于規(guī)范整個行業(yè)進(jìn)入良性發(fā)展的軌道，并出現(xiàn)糾紛時以供查證。在規(guī)定急救中心承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任的同時，也要限制其注意義務(wù)的過度施加，分析轉(zhuǎn)送行為決策失誤與患者損害之間的原因力，避免出現(xiàn)因轉(zhuǎn)送決策失誤造成的急救中心的過度負(fù)擔(dān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者產(chǎn)生糾紛時也可以主張急救中心承擔(dān)轉(zhuǎn)送決策錯誤的損害賠償責(zé)任。

（五） 明確院前急救與院內(nèi)醫(yī)療共同侵權(quán)的原因力認(rèn)定

結(jié)合《醫(yī)療損害責(zé)任解釋》有關(guān)多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在共同醫(yī)療損害時的歸責(zé)原則適用《民法典》第1168條、第1171條或者第1172條的規(guī)定，當(dāng)認(rèn)定多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任時，例如急救中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其分別的醫(yī)療行為之中，共同對患者造成損害的，應(yīng)當(dāng)適用《民法典》第1172條所規(guī)定的部分連帶責(zé)任。急救中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)是相互合作而又獨立履行職責(zé)的主體，換言之，急救中心可能是造成醫(yī)療損害的局部原因，也可能是全部原因。但由于醫(yī)療行為存在順序性，院前急救在先，院內(nèi)醫(yī)療在后，故急救中心不可能分擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損害賠償責(zé)任，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻常常承擔(dān)了本應(yīng)由急救中心承擔(dān)的損害賠償責(zé)任。由此可知，原因力認(rèn)定的重點再次指向究竟是否應(yīng)當(dāng)“將急救中心作為醫(yī)療損害責(zé)任特殊主體”這一核心問題。如果院前急救和院內(nèi)醫(yī)療構(gòu)成分別侵權(quán)行為，原因力認(rèn)定便轉(zhuǎn)化為部分連帶責(zé)任形態(tài)的認(rèn)定。即對原因力彼此獨立之處，由各個主體承擔(dān)單獨的損害賠償責(zé)任;對原因力疊加交叉之處，由數(shù)個主體承擔(dān)連帶責(zé)任。[14]3BF5A383-A483-4BF2-A7C3-556E1C681769

此外，由于醫(yī)療損害責(zé)任存在舉證倒置的設(shè)置，也因為院內(nèi)醫(yī)療有相較于院前急救較為被動的特性，這種原因力疊加交叉狀態(tài)理論上包括原因力認(rèn)定不明的情形，即急救中心或醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法證明自己沒有過錯時，就應(yīng)當(dāng)對患者的醫(yī)療損害承擔(dān)連帶責(zé)任。這種法律推定要求在發(fā)生相應(yīng)糾紛時除了側(cè)重于維護(hù)患者利益之外，還應(yīng)當(dāng)側(cè)重于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，在具體的司法操作上對醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的承擔(dān)應(yīng)當(dāng)采用“限定因果關(guān)系”標(biāo)準(zhǔn)。這同樣要求急救中心在開展急救醫(yī)療時做好相應(yīng)的記錄，在到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時做好記錄的交接工作，此為急救中心的強(qiáng)制性義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)妥善保管記錄，從而準(zhǔn)確認(rèn)定共同侵權(quán)時其醫(yī)療行為與急救行為對患者損害后果之間的原因力，便于在出現(xiàn)關(guān)聯(lián)醫(yī)療糾紛時進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任劃分。

五、結(jié)語

作為醫(yī)療系統(tǒng)的重要組成部分，急救中心在患者救護(hù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理中承擔(dān)著重要的社會責(zé)任。在院前急救的發(fā)展中，伴隨著各種不同于其他醫(yī)療救護(hù)的風(fēng)險。明確急救中心作為醫(yī)療損害責(zé)任特殊主體的法律地位，厘清急救中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的侵權(quán)法律責(zé)任，已然成為《民法典》之“醫(yī)療損害責(zé)任”一章實現(xiàn)迭代發(fā)展的方向之一。粗線條的法律規(guī)范無法適應(yīng)現(xiàn)代社會調(diào)整復(fù)雜醫(yī)療行為的現(xiàn)實需要，這也是法律治理精細(xì)化發(fā)展的必由之路。在包括醫(yī)療侵權(quán)在內(nèi)的復(fù)雜侵權(quán)行為中，多個侵權(quán)主體的責(zé)任劃分無法一蹴而就，對此既要注重平衡利益，力求改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律窘境;也要從實際出發(fā)，遵循循序漸進(jìn)的原則，不能過度地加重急救中心的負(fù)擔(dān)。本文以急救中心這一特殊主體為切入點，希冀以“螺螄殼里做道場”的拙劣努力拓展醫(yī)療損害責(zé)任主體的研究范圍，為當(dāng)下研究醫(yī)療侵權(quán)法開啟新的視角，并引起法學(xué)界的關(guān)注和各界人士的共同參與。

[參考文獻(xiàn)]

[1]蘇培林.院前急救303例死亡病例調(diào)查分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（24）.

[2]搜狐新聞.https：//health.sohu.com/20140106/n393011075.shtml.[EB/OL]2021-11-19.

[3]人民網(wǎng).http：//politics.people.com.cn/n/2015/1003/c70731-27658631.html.[EB/OL]2021-11-19.

[4]搜狐新聞.https：//www.sohu.com/a/219297749_571524.[EB/OL]2021-11-19.

[5]王見菊，冉飄.59起院前急救醫(yī)療糾紛投訴的探討分析[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2013（4）：314-316.

[6]鮑德林.烏魯木齊市院前急救36例醫(yī)療糾紛特點及應(yīng)對策略[J].新疆醫(yī)學(xué)，2017（4）：451-45.

[7]搜狐新聞.http：//www.sohu.com/a/76092293_260616.[EB/OL]2021-11-19.

[8]李莉.國際院前急救服務(wù)體系現(xiàn)狀及運作管理[C].中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會第十六次全國醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會論文集，2013：89-95.

[9]閆潤珍.中國院前急救的標(biāo)準(zhǔn)化問題[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2016，20（21）：2974-2975.

[10]付麗瓊，胡遠(yuǎn)揚(yáng)，林建功，等.10126例院前急救病歷分析[J].創(chuàng)傷與急診電子雜志，2013，1（4）：37-39.

[11]朱杰.國內(nèi)外急救模式和急救立法情況[J].上海人大， 2015，26（7）：53-54.

[12]郝建濤.院前急救規(guī)范化培訓(xùn)對提高急救質(zhì)量效果的研究[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2018，5（54）：24.

[13]劉然.院前急救法律關(guān)系探究——患者撥打120后的法律關(guān)系分析[J].黑龍江政法干部學(xué)院學(xué)報，2010（2）：61.

[14][日]川井健. 共同不法行為の成立範(fàn)囲の限定――全部連帯か一部連帯か[M].現(xiàn)代不法行為研究，日本評論社，1978：228.

[收稿日期]2021-11-22

[基金項目]遼寧省社會科學(xué)規(guī)劃基金青年項目“我省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的法律問題研究”（L15CFX001）;四川醫(yī)事衛(wèi)生法治研究中心重點課題“‘互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療的法治問題研究”（YF18-Z01）

[作者簡介]闞凱（1984—），女，黑龍江大慶人，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，博士，從事醫(yī)事法學(xué)、親屬法學(xué)研究。3BF5A383-A483-4BF2-A7C3-556E1C681769