膽道術后行T管引流是膽道外科常見的手術之一，利用T管支撐膽道、引流膽汁及膽內殘余結石，以防止膽汁淤積、梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生

。常規(guī)術后14～16 d拔管，但有研究顯示適當延長留置時間可降低膽漏的發(fā)生率

。但隨著T管留置時間的延長，大部分病人需要帶T管出院。然而不恰當?shù)腡管護理很有可能導致膽道出血、膽漏、膽道感染、T管脫落而致膽汁性腹膜炎等，不利于病人預后

。為了保證病人安全出院，增強病人自我管理能力，病人的出院準備度至關重要。出院準備度是醫(yī)務人員綜合住院病人的生理、心理和社會方面的健康狀況，分析判斷病人是否具備離院條件，是對出院準備的感受或判斷

。有研究顯示健康心理控制源可影響病人的自我管理能力

，同時自我管理能力對出院準備度有積極影響

。健康心理控制源是指個體對自己的性格特點或行為，與周圍環(huán)境相互作用的過程中，個體意識到控制自己行為的心理力量

。根據(jù)社會支持的作用模型

可知，一方面社會支持具有普遍的增益作用，只要社會支持提高，必然導致健康狀況的改善；另一方面社會支持可以對應激狀態(tài)下的個體提供保護，減輕應激事件的反應，同時維持病人良好的情緒體驗。有研究顯示社會支持會影響健康心理控制源、出院準備度

。但目前研究報道中很少提及健康心理控制源、社會支持與出院準備度的關系。因此，本研究通過調查膽道術后帶T管出院病人出院準備度的現(xiàn)狀，并探討三者之間的關系，為建立病人出院準備度干預措施提供參考與借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用便利抽樣法，選取2020年1月—2021年7月在成都市某三級甲等綜合醫(yī)院肝膽胰外科住院的123例膽道術后帶T管出院病人。納入標準：年齡>18歲，意識清楚，無認知及語言功能障礙；病人可以進行語言或文字溝通，且自愿參與本研究。排除標準：膽道腫瘤或伴有其他嚴重的身體疾病的病人。

1.2 調查工具

1.2.1 一般人口學資料

根據(jù)研究目的及參考相關文獻

自行編制，通過專家咨詢及預調查修改形成。包括病人年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、工作狀態(tài)、醫(yī)療費用支付方式、住院時間、自理能力情況等。

1.2.2 出院準備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)

由Weiss等

于2006年編制而成，本研究所采用的量表是臺灣Lin等

漢化修訂的中文版RHDS量表，包含12個條目、3個維度(個人狀態(tài)、適應能力、預期性支持)，研究顯示該量表與原量表具有極高的效標關聯(lián)度(

=0.96，

<0.05)，且具有較好的信效度，可用于國內臨床病人出院準備度的評價。

1.2.3 多維度健康心理控制源量表(Mental Health Locus of Control Scale，MHLC)

于1994 年由 Wallston編制而成，用于處于醫(yī)療情景的個體

。MHLC 共18個條目，分為3個子量表，即健康內部控制型量表(Internality Health Locus of Control Scale，IHLC)、健康權威人士控制量表(Powerful Others Health Locus of Control，PHLC)、健康機遇控制量表(Chance Health Locus of Control，CHLC)，均從健康疾病管理方面評定個體的認知，幫助研究者判斷個體健康心理控制源的類型。每個子量表均有 6 個條目，每個條目均采用 Likert 6 級評分法，每個子量表總分均為 6～36 分，常模分別是：IHLC(26.0±5.0)分、PHLC(20.0±5.5)分、CHLC(15.0±6.0)分。量表引進我國后，被廣泛運用于醫(yī)學領域，其信效度較好。

擬合指數(shù)是判斷擬合模型與樣本數(shù)據(jù)吻合程度的統(tǒng)計指標

。常見的擬合指數(shù)有

/自由度(

)、擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)、規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)、遞增擬合指數(shù)(IFI)、比較擬合指數(shù)(CFI)、近似殘差均方根(RMSEA)。其中GFI、NFI、IFI、CFI值越大表示模型擬合度越好，在界值的選取上，

/

<5，GFI>0.95則認為模型擬合較好，RMSEA值越低越好，當其≤0.08時表示模型擬合良好。本研究中該模型擬合較好，表明中介效應模型假設合理，見表6。

本研究中帶T管出院病人出院準備度條目均分為(7.5±0.9)分，低于Weiss等

測得的成人術后出院準備度平均分(8分)，處于中等水平。與周春芬等

研究的冠心病病人支架植入術、周不畏等

研究的慢性阻塞性肺疾病病人結果相一致，高于周玥等

研究的腸造口病人。Weiss等

將出院準備度總條目均分<7分界定為出院準備度不足，本研究中有112例(91.05%)帶T管出院病人已準備好出院，略低于Weiss等

調查成人術后病人的93%。分析原因可能為：其一，可能是由于本觀察中研究對象年齡為(64.62±9.11)歲，70%的病人文化程度為初中及以下水平，接受相關知識與信息的渠道較少，對疾病相關健康指導接受能力較差，自我照護能相對較低，相反對醫(yī)護人員的信任度較高。其二，有研究顯示出院指導可以提高病人的自我護理能力

，帶T管出院病人出院后不僅需要指導病人飲食起居，還需要對T管的護理及癥狀的檢測進行相應指導，醫(yī)護人員的指導方式對病人的出院準備度有積極重要的影響。其三，帶T管出院病人由于帶管或帶管引流可能使病人的生活不便，要承受自我形象紊亂帶來的心理壓力，從而導致病人自身準備不足。

1.3 調查方法

健康心理控制源是從概括化期望中發(fā)展而來的，是在個體因素及社會因素影響下逐漸形成的對一般情景的概括化期望，屬于心理認知學研究領域

，社會支持屬于社會因素，對病人的身心健康有顯著的影響

。本研究結果顯示領悟社會支持對健康內部控制、健康權威人士控制呈正相關(

=0.723，0.709，

<0.01)，與健康機遇控制呈負相關(

=-0.653，

<0.01)。社會支持較好，即物質支持及精神支持較多，病人面對自身疾病也更加積極，愿意主動尋求方法及資源來促進自身健康或疾病的恢復，因此，心理控制源更偏向于健康內部控制與健康權威人士控制；社會支持較低的病人，缺乏物質和精神上的支持，在生活中不能被尊重、支持、理解，得不到物質和精神上的滿足，對健康心理狀態(tài)上缺乏正確的認知，病人對疾病的重視程度也會相對較低，通常采用消極的心態(tài)來面對疾病，不愿意聽從別人的建議，也不主動尋求幫助，因此，心理控制源更偏向于機遇控制。

1.3 觀察內容 觀察兩組患者術后有無肺部感染，并檢測兩組患者手術前后動脈血氣分析指標及動脈指末氧變化情況。血氣分析:分別于手術前1周內及術后第4天在靜息狀態(tài)下取股動脈血行血氣分析測定及攝胸片。動脈指末氧:分別于手術前及手術后1周每日上午8點測指末氧含量。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 帶T管出院病人的臨床資料

本研究共入選帶T管出院病人123例，年齡為(64.62±9.11)歲，住院時間為(10.91±2.64)d，其他資料詳見表1。

2.2 帶T管出院病人出院準備度、健康心理控制源、領悟社會支持得分

本研究采用柯爾莫哥羅夫-斯米爾諾夫(Kolmogorov-Smimov Z)對帶T管出院病人出院準備度、健康內部控制、健康權威人士控制、健康機遇控制、領悟社會支持得分情況進行正態(tài)性檢驗，檢驗結果顯示其均呈正態(tài)分布，Pearson相關分析顯示領悟社會支持、健康內部控制、健康權威人士控制、健康機遇控制、出院準備度4者間呈兩兩相關(

<0.05)，具備中介效應分析的基本條件，詳見表3。

2.3 帶T管出院病人出院準備度、領悟社會支持、健康心理控制源的相關分析

本研究中，帶T管出院病人出院準備度條目均分為(7.5±0.9)分，以出院準備度總條目均分<7分界定為出院準備度不足，有112例(91.5%)病人已準備好出院。各維度得分見表2。

2.4 健康心理控制源在領悟社會支持與出院準備度中的中介效應

以帶T管出院病人的基本情況為控制變量，由逐步線性回歸分析可得，帶T管出院病人領悟社會支持能正向預測健康內部控制(

<0.001)、健康權威人士控制(

<0.001)、負向預測健康機遇控制(

<0.001)。帶T管出院病人健康內部控制、健康權威人士控制、領悟社會支持能正向預測出院準備度(

<0.05)，健康機遇控制能負向預測出院準備度(

<0.05)。詳見表4。

由檢驗可知，健康心理控制源在領悟社會支持與出院準備度之間的部分中介效應顯著，其中間接效應為0.551(

<0.01)，直接效應為0.195(

<0.01)，總效應為0.746(

<0.01)。詳見表5。

2.5 健康心理控制源在領悟社會支持與出院準備度中的中介效應結構方程模型

經中介效應分析，建立領悟社會支持、健康內部控制、健康權威人士控制、健康機遇控制與出院準備度的路徑圖，經AMOS 23.0進行檢驗，評估方法選擇極大釋然法(maximum likelihood estimation)，將Bootstrap自抽樣次數(shù)設置為1 000，作用效果圖見圖1。

周愷的嘴唇抖動著，想說什么，卻最終沒有說出口。孟麗拿起水杯，說：“什么都不用說了，回來就好，先喝了這杯水，我去給你弄吃的?！敝軔鸷鴾I，接過來一飲而盡……

廢水中有機物的降解方法需要更加深入的實驗研究，尋找降解效果更好的氧化劑，結合選礦廢水處理的實際情況，提高降解效率將是后一步實驗方向。

1.2.4 領悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)

3 討論

3.1 帶T管出院病人出院準備度現(xiàn)狀

由Zimet等編制，姜乾金等修訂而成

。量表包括12個條目，3個維度(家庭支持、朋友支持、其他支持)，采用Likert 7 級評分(1表示極不同意，7表示極同意)，總分84分。得分越高強調個體對擁有社會支持源的自我理解及自我感受越高。該量表的Cronbach′s α 條數(shù)為0.921，家庭支持、朋友支持和其他支持維度的Cronbach′s α條數(shù)分別為0.882，0.886，0.793。

3.2 帶T管出院病人健康心理控制源、領悟社會支持及出院準備度間的關系

嚴格按照納入與排除標準選擇即將帶T管出院病人，向病人解釋調查的目的、內容、意義，取得病人的同意。量表由病人自行填寫，發(fā)放問卷前用統(tǒng)一的指導語向病人解釋每個問卷的填寫方法，以確保病人能正確理解問卷的項目。如果病人不便閱讀和填寫，研究者以中性語氣復述問題及選項，由病人回答，研究者協(xié)助填寫。所有調查問卷填寫完成后，研究者立即檢查填寫情況，對于漏項和明顯錯誤的及時補漏和糾正錯誤，以確保資料的有效性。

近年來工業(yè)控制系統(tǒng)信息安全事件數(shù)量呈上升趨勢，一直被認為相對安全、相對封閉的工業(yè)控制系統(tǒng)已經逐步開放，成為黑客的攻擊目標。據(jù)權威機構美國工業(yè)控制系統(tǒng)網(wǎng)絡應急響應小組(ICS-CERT)發(fā)布的工控網(wǎng)絡安全數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)表明，自2010年起，工業(yè)控制系統(tǒng)信息安全事件大幅增長，由2010年的39起增長至2015年的295起，ICS-CERT工業(yè)控制系統(tǒng)信息安全事件統(tǒng)計如圖1所示。

(1)FRP布加固裂紋的等效旋轉彈簧剛度和裂紋閉合臨界載荷依賴于裂紋深度和FRP的材料參數(shù)等,FRP布加固裂紋的等效旋轉彈簧剛度值隨裂紋深度的減小以及FRP材料彈性模量和含量增加而增大.

1964年由群眾出版社出版，是清朝末代皇帝愛新覺羅·溥儀在撫順戰(zhàn)犯看管所中所寫的“反省式”自傳，記錄了他從登基到流亡到接受新中國“改造”的過程，是一部回憶錄，更是一本特定歷史環(huán)境下的自省書。

4.吃粗 就是經常吃一些未經過精細加工制成的各種天然食品，如粗米、粗鹽、紅薯、蜂蜜和各種蔬菜、水果等，因為這些粗食物尚未經過精細加工，其所含的各種營養(yǎng)物質比經過精細加工的食物高很多，對身體有益，而吃得過細、過精，反而會使人體攝入的營養(yǎng)成分失調，可導致疾病?？梢?，人吃食物一定要粗細搭配，不能因細糧好吃而忘了吃粗糧。

有研究顯示健康心理控制源可影響出院準備度

。本研究結果也顯示健康內部控制、健康權威人士控制與出院準備度呈正相關(

=0.608，0.542，

<0.01)，健康機遇控制與出院準備度呈負相關(

=-0.698，

<0.01)，與楊蘭等

研究結果相一致。健康內部控制病人會主動需求健康相關知識，提高自我管理能力。健康權威人士控制的病人可能對醫(yī)護人員的依賴性越強，此類病人依從性較高，能夠接受和理解醫(yī)護人員給予的建議，適應能力較強，出院準備度較好。健康機遇控制病人認為健康、運氣等是由外部不可控制的因素決定，對康復缺乏信心，不相信他人，對于疾病的恢復處于被動、消極。

本研究顯示領悟社會支持與出院準備度呈正相關，提示病人的領悟社會支持越高，病人對出院準備的越充分。Lerret等

研究結果顯示院外社會支持對病人出院準備度有積極重要的影響。王芳等

研究顯示病人家庭、朋友等能夠增加病人的自信和安全感，病人對社會利用程度越高，病人感受到支持越多，出院準備度越好。

本研究中介效應分析顯示健康心理控制源在領悟社會支持和出院準備度之間存在部分中介作用，間接中介效應為0.551(

<0.01)，這一作用路徑提示醫(yī)護人員在病人出院健康指導的過程中不僅要注意評估病人的領悟社會支持現(xiàn)狀，還需要評估病人的健康心理控制源的類型，根據(jù)病人不同的健康心理控制源的類型制定個性化的健康宣教方式。

4 小結

綜上所述，對于帶T管出院病人護理中應評估病人的領悟社會支持和健康心理控制源的類型，制定個體化的干預策略。首先，臨床工作中應充分調動病人社會支持源泉(親人、朋友、工作單位等)，形成社會-醫(yī)院-社區(qū)-家庭支持體系；在進行健康宣教時，讓家屬、朋友等成員積極地參與其中，以保證病人獲得較高的社會支持；同時工作中多關心病人，注意病人的情緒變化，鼓勵病人積極利用身邊的社會支持。其次，不同病人健康心理控制源也不相同，在臨床工作中，護理人員應根據(jù)心理控制源的不同，對病人進行針對化的干預。對于健康內部控制的病人，醫(yī)護人員要激發(fā)病人內在的學習動力，鼓勵病人積極學習疾病的相關知識，積極獲取幫助和建議來管理自身疾病；對于健康權威人士控制的病人，醫(yī)護人員要利用自身的權威性，加強疾病的知識宣教，強制要求病人實施健康相關行為；對健康機遇控制的病人則需要糾正病人對疾病管理的信念，引導病人正確對待疾病管理。

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