2018年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示

，胃癌是位居世界的第5大惡性腫瘤，是第3大癌癥死亡原因，死亡人數(shù)超70萬例，其中東亞是全世界發(fā)病率最高的地區(qū)。

在我國常見癌種中胃癌僅次于肺癌、結(jié)直腸癌，死亡率僅次于肺癌，位居第2位

。外科手術(shù)是非早期胃癌的主要治療方式

，但易引起癌癥病人營養(yǎng)不良和代謝紊亂

，相關(guān)研究表明，營養(yǎng)不良會增加癌癥病人的死亡風(fēng)險和延長住院時間

。因此，癌癥病人的營養(yǎng)管理是極其重要的。早期經(jīng)口進食(early oral feeding,EOF)不但能夠滿足病人營養(yǎng)的需求，而且更符合人體正常生理代謝，有利于胃腸道功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善病人術(shù)后生活質(zhì)量，縮短住院時間

；同時早期經(jīng)口進食也是加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)中的重要組成部分之一

。隨著ERAS的發(fā)展越來越成熟，支持胃癌胃切除術(shù)后早期經(jīng)口進食的證據(jù)也越來越多，而目前臨床上對胃癌胃切除術(shù)后病人進行早期經(jīng)口進食的時機、種類等方面沒有統(tǒng)一標準，臨床實踐中在病人術(shù)后營養(yǎng)管理與EARS理論策略差異較大，開展早期經(jīng)口進食主要依靠經(jīng)驗、習(xí)慣且對其持猶豫不決的態(tài)度。本研究旨在總結(jié)胃癌胃切除術(shù)后病人早期經(jīng)口進食的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護人員開展早期經(jīng)口進食提供可靠的循證證據(jù)支持。

第二，開掘杜甫君子人格中的獨特個性。 前文已述，杜甫的“君子-圣人”人格在明清之際完全定型，與文人注杜關(guān)系密切，而時人在注杜中不但如以往注家以仁義忠愛等傳統(tǒng)道德觀念表彰杜甫，更衍發(fā)出更為生新而全面的觀點。 如盧世《讀杜私言》云：

1 資料與方法

1.1 循證問題確定

采用復(fù)旦大學(xué)Joanna Briggs Instritate(JBI)循證護理合作中心的問題開發(fā)工具PIPOST確定循證問題

：證據(jù)應(yīng)用的目標人群(population,P)：胃癌手術(shù)病人，年齡≥18 歲；推薦的干預(yù)措施(intervention,I)：早期經(jīng)口進食；證據(jù)應(yīng)用的實施者(professional,P)：臨床醫(yī)護工作者；結(jié)局(outcome,O)：胃癌術(shù)后病人的臨床效果相關(guān)指標；證據(jù)應(yīng)用場所(setting,S)：胃腸外科病房；證據(jù)資源類型(type of evidence,T)：指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價及專家共識。

此后,科學(xué)研究被納入了社會建制,即便在戰(zhàn)局混亂的動蕩年代也不例外。中國有了一大批自己的科學(xué)家,他們在科學(xué)文化的陶冶下抱著科學(xué)救國的愿望,從事科學(xué)研究事業(yè)?？茖W(xué)文化也開始沿著一個有目的的軌跡向前發(fā)展,直接或間接地為社會發(fā)展提供續(xù)航動力。

1.2 檢索方法

本研究共納入3篇

系統(tǒng)評價，1篇來源于PubMed，2篇來自Web of Science，由循證小組中2名成員根據(jù)評價標準對其進行質(zhì)量評價。Tweed等

的研究除條目7“提取資料時是否采取一定的措施減少誤差？”評價為“不清楚”外，其余評價條目均為“是”；Reece 等

和Huang 等

的研究所有評價條目結(jié)果均為“是”。

初步檢索后獲得相關(guān)文獻9 062篇，經(jīng)過去重與按文獻納入、排除標準排除后，最終納入文獻17篇

，其中NICE 1篇、ERAS

Society 1篇、Web of Science 3篇、PubMed 3篇、萬方數(shù)據(jù)庫 7篇、中國知網(wǎng) 1篇、Up To Date 1篇，納入文獻包括5篇指南，8篇專家共識，3篇系統(tǒng)評價，1篇臨床決策。文獻檢索流程及檢索結(jié)果見圖1，納入文獻的一般資料見表1。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究對象為成年(≥18歲)胃癌圍術(shù)期病人；②關(guān)于術(shù)后早期經(jīng)口進食及口服營養(yǎng)補充的證據(jù)或研究；③證據(jù)類型為指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價及專家共識；④語種為中文或英文。排除標準：①文獻信息不全以及重復(fù)文獻；②經(jīng)各途徑均無法獲取全文的研究；③文獻質(zhì)量評價不通過的研究。

1.4 文獻質(zhì)量評價標準

K562和KG1a細胞培養(yǎng)采用含10%滅活FBS的RPMI 1640培養(yǎng)基，37 ℃、5% CO2飽和濕度下常規(guī)培養(yǎng)，每2～3天傳代1次。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程

研究中納入的文獻質(zhì)量評價由3名循證護理小組成員獨立按照相應(yīng)的評價標準進行評價，其中包括1名經(jīng)過復(fù)旦大學(xué)“證據(jù)轉(zhuǎn)化與臨床應(yīng)用”工作坊系統(tǒng)培訓(xùn)的胃腸外科護士長，2名經(jīng)過系統(tǒng)循證方法學(xué)習(xí)的護理碩士研究生；當結(jié)果出現(xiàn)異議時，與循證護理小組中接受過系統(tǒng)循證學(xué)習(xí)的成員繼續(xù)對其進行評價，商議討論決定納入或剔除。當不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、近期發(fā)表優(yōu)先、國內(nèi)指南優(yōu)先的原則。

1.6 證據(jù)質(zhì)量等級與推薦級別

本研究采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別

系統(tǒng)確定納入證據(jù)的分級與推薦級別。由循證護理小組成員根據(jù)納入文獻研究設(shè)計類型的不同，將證據(jù)等級劃分為5個等級(Level 1～Level 5)，并根據(jù)證據(jù)的FAME結(jié)構(gòu)原則，即證據(jù)的可行性(feasibility)、適宜性(appropriatness)、臨床意義(meanfullness)和有效性(effectiveness)確定證據(jù)的推薦級別，即A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)

。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及納入文獻的基本特征

針對紙病檢測系統(tǒng)中多紙張缺陷提取的實時性要求，提出了一種基于分塊思想的多紙張缺陷一次提取算法。算法結(jié)合包圍盒和連通域標記的特點，采用“先分塊、后合并”的思想，在實時數(shù)據(jù)流處理的分支中完成紙張缺陷目標的檢測，并以包圍盒的形式給出位置坐標，從而準確地提取出常見各類紙張缺陷區(qū)域。與目前常用的缺陷區(qū)域標記算法相比較，該算法具有以下優(yōu)勢：①可以針對不同場合缺陷的出現(xiàn)概率以及檢測精度，靈活控制分塊的數(shù)量，從而進一步提高算法的執(zhí)行效率；②占用硬件資源少，且算法結(jié)構(gòu)簡單，易于硬件的并行實現(xiàn)；③運行速度塊，在本文實驗測試環(huán)境下，該算法的運行時間僅僅為其他算法的1/100，有效地保證了紙病檢測系統(tǒng)的實時性要求。

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價

本研究共納入5篇

指南，由循證小組3名成員進行獨立評價，評價結(jié)果見表2。

2.2.1 指南的質(zhì)量評價

大學(xué)學(xué)習(xí)自由度大，學(xué)習(xí)的自主性和廣泛性特點顯著。大學(xué)要求大學(xué)生必須對自身的學(xué)習(xí)負責(zé)，課時數(shù)也有所減少。由于中學(xué)和大學(xué)教育銜接不通暢，大學(xué)生入學(xué)后容易出現(xiàn)焦慮迷茫期，導(dǎo)致學(xué)期動力減退，心理相對脆弱，學(xué)習(xí)成績不合格率升高（金國雄等，2003）。大學(xué)商務(wù)英語課程通常采取班級授課制，班級學(xué)生英語水平和英語學(xué)習(xí)態(tài)度不一，而由于他們自主學(xué)習(xí)能力不足，導(dǎo)致班級授課效果不高，班級分層越來越嚴重，甚至出現(xiàn)有些學(xué)生完全放棄英語學(xué)習(xí)的情況。即使程度較好的班級，也更多的是由教師來主導(dǎo)課堂，學(xué)生被動接受。而這種英語學(xué)習(xí)方式并無法充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)動力。

2.2.2 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

由2名循證小組成員獨立從納入的17篇文獻中提取胃癌胃切除術(shù)后相關(guān)早期經(jīng)口進食的證據(jù)共45條。經(jīng)過對證據(jù)的整理、合并，最終從早期經(jīng)口進食的安全性、禁忌證、時機、種類選擇與能量要求、口服營養(yǎng)補充、耐受性保障與評估、并發(fā)癥防治7個方面匯總13條證據(jù)。具體證據(jù)內(nèi)容、證據(jù)等級、推薦強度見表3。

本研究共納入8篇

專家共識，其中有6篇來源于萬方數(shù)據(jù)庫，2篇來源于PubMed。由循證小組中2名成員根據(jù)評價標準對其進行質(zhì)量評價，在納入的8篇專家共識的質(zhì)量評價中，所有的評價項目結(jié)果均為“是”，文獻質(zhì)量整體水平高，符合納入標準。

2.2.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

計算機檢索Up To Date、Trip Medical Database、BMJ最佳臨床實踐、加拿大安大略省注冊護士協(xié)會(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量管理署(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)、加速康復(fù)外科協(xié)會(ERAS

Society)、歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會網(wǎng)(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EBSCO、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于胃癌術(shù)后病人早期經(jīng)口進食的證據(jù)。按照循證檢索資源的“6S”分類模型，依次查找臨床指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識。中文檢索詞包括：“胃癌/胃切除術(shù)”“早期進食/早期經(jīng)口進食/早期口服進食/口服營養(yǎng)補充/”“快速康復(fù)/加速康復(fù)”；英文檢索詞包括：“stomach neoplasm/stomach cancer/gastric neoplasm/gastric cancer/gastrectomy”“early oral feeding/early oral intake/early postoperative diet/oral nutritional supplements”“enhanced recovery/enhanced recovery after surgery/ERAS/fast track surgery/accelerated rehabilitation”。檢索時間為建庫至2021年9月30日。

2.3 證據(jù)總結(jié)

3) 大孔生態(tài)混凝土的凍融循環(huán)作用是內(nèi)外同時的，經(jīng)50次凍融循環(huán)后，孔隙率為25%的混凝土抗凍性能明顯降低，經(jīng)75次循環(huán)后強度損失率均超過25%，孔隙率15%的混凝土抗凍性能良好.

指南的質(zhì)量評價標準采用英國2017年更新的 Appraisal of Guideline for Research and Evaluation Ⅱ(AGREEⅡ)評價工具作為指南的質(zhì)量評價標準，該評價工具共6個獨立領(lǐng)域的23個條目和2個全面評價條目，此次更新內(nèi)容是對其6個領(lǐng)域標準化得分的4種解釋方式

；專家共識、系統(tǒng)評價均采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對應(yīng)的專家共識、系統(tǒng)評價和隨機對照試驗評價標準進行質(zhì)量評價

；臨床決策質(zhì)量評價追溯納入證據(jù)的原始文獻，根據(jù)原始文獻的類型選擇相應(yīng)的評價標準進行質(zhì)量評價

。

3 證據(jù)描述

3.1 胃癌胃切除術(shù)后開展早期經(jīng)口進食的安全性和臨床意義

早期經(jīng)口進食是指在病人腸道功能恢復(fù)前的一種直接經(jīng)口、最符合生理的腸內(nèi)營養(yǎng)方式

，而臨床實踐中由于消化系統(tǒng)疾病病人胃腸道存在功能障礙，因此，傳統(tǒng)觀念則認為手術(shù)后病人需要禁食，且在肛門排氣后才可以進食，若術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進食會增加對胃部的刺激、影響吻合口增加誤吸或吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。目前大量研究以及ERAS理念

均證實胃癌胃切除術(shù)后進行早期經(jīng)口進食具有較好的耐受性和治療效果，不但能夠使術(shù)后首次排氣、排便時間提前，促進胃腸動力的恢復(fù)，而且在減少并發(fā)癥、縮短住院時間、促進術(shù)后康復(fù)等方面具有重要作用。因此，對胃癌術(shù)后病人而言，早期經(jīng)口進食是安全可行的，在臨床實踐中應(yīng)積極開展早期經(jīng)口進食。

3.2 胃癌胃切除術(shù)后開展早期經(jīng)口進食的時機與禁忌證

早期經(jīng)口進食的作用及重要性顯而易見，胃癌術(shù)后何時開展早期經(jīng)口進食一直是在探索的問題，相關(guān)指南、專家共識對開展早期經(jīng)口進食的時機沒有統(tǒng)一的標準(<24 h或24～48 h)，在隨機對照試驗和系統(tǒng)評價中均證實了<24 h或24～48 h開展早期經(jīng)口進食的可行性和安全性。因此，本研究根據(jù)證據(jù)來源的質(zhì)量、臨床實踐以及結(jié)合臨床專家意見推薦胃癌術(shù)后病人在24 h內(nèi)恢復(fù)早期經(jīng)口進食。而術(shù)后成功開展早期經(jīng)口進食與病人的自身狀態(tài)密切相關(guān)，且任何臨床治療措施都有其適應(yīng)證和禁忌證。手術(shù)后導(dǎo)致的任何消化道連續(xù)性、封閉性以及通暢性受到破壞和排空障礙等胃腸功能障礙以及感染等并發(fā)癥時，應(yīng)延遲經(jīng)口進食

。

3.3 早期經(jīng)口進食的種類選擇與能量要求

胃癌術(shù)后由于消化道結(jié)構(gòu)、功能改變以及術(shù)后高應(yīng)激狀態(tài)等導(dǎo)致病人術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險或營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良是影響病人預(yù)后的獨立危險因素

。早期經(jīng)口進食是胃癌術(shù)后病人獲取營養(yǎng)的最佳途徑，術(shù)后足量的蛋白質(zhì)攝取對胃癌術(shù)后病人尤為重要，而傳統(tǒng)的“清流質(zhì)”和全流質(zhì)飲食不能提供足夠的營養(yǎng)和蛋白質(zhì)，故推薦使用成品營養(yǎng)制劑。由于胃癌術(shù)后病人存在營養(yǎng)不良風(fēng)險或營養(yǎng)不良，所以應(yīng)進行營養(yǎng)支持治療，其中口服營養(yǎng)補充是一種方便、有效的營養(yǎng)干預(yù)措施，能夠提供足夠的營養(yǎng)物質(zhì)

。術(shù)后早期進行口服營養(yǎng)補充能夠有效降低病人術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率以及死亡風(fēng)險，而能量的攝入需要根據(jù)病人的實際情況，如年齡、活動量、應(yīng)激水平等進行計算。

3.4 早期經(jīng)口進食的耐受性保障與評估、并發(fā)癥防治

耐受性是早期經(jīng)口進食開展成功的保障。早期經(jīng)口進食作為ERAS的重要組成部分之一，與ERAS中各環(huán)節(jié)是相輔相成的，因此，成功實施早期經(jīng)口進食需要術(shù)前、術(shù)后各項ERAS理念的深入貫徹實施以提高胃癌術(shù)后病人對早期經(jīng)口進食的耐受性。胃殘余量是評估病人胃腸功能障礙、監(jiān)測喂養(yǎng)不耐受的重要參數(shù)

，因此，推薦在喂養(yǎng)耐受性評估中應(yīng)用胃殘余量測定法，保障術(shù)后病人進行早期經(jīng)口進食的安全性及有效性。并發(fā)癥的防治對胃癌術(shù)后病人至關(guān)重要，術(shù)后并發(fā)癥不僅導(dǎo)致病人住院時間延長、影響術(shù)后康復(fù)，而且對其長期生存也會產(chǎn)生不良影響

，因此，在術(shù)后開展早期經(jīng)口進食過程中，要嚴密監(jiān)測病人的情況及各項敏感指標，警惕并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小結(jié)

作為ERAS的重要組成部分之一，早期經(jīng)口進食在臨床實踐中并未得到充分應(yīng)用。在對全國31所三級甲等醫(yī)院腹部外科開展快速康復(fù)外科的應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查研究中指出，41.41%的科室未執(zhí)行術(shù)后早期經(jīng)口進食，僅有15.80%完全開展了早期恢復(fù)經(jīng)口進食，究其原因，醫(yī)護人員對ERAS的安全性存在擔(dān)憂，對其缺乏深入學(xué)習(xí)和了解，同時也擔(dān)心術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，引起醫(yī)患糾紛

。

本研究對胃癌胃切除術(shù)后病人開展早期經(jīng)口進食的安全性、禁忌證、時機、種類選擇與能量要求、口服營養(yǎng)補充、耐受性保障與評估、并發(fā)癥防治方面進行了最佳證據(jù)的總結(jié)，最大限度地為臨床醫(yī)護人員開展術(shù)后早期經(jīng)口進食提供了循證依據(jù)。臨床科室實踐環(huán)境不盡相同，在應(yīng)用證據(jù)的過程中分析本科室實施最佳證據(jù)的障礙因素、促進因素，秉著安全第一、效率第二的原則將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐。

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