鄧姝婷，馮 源，錢 凱，郭 凱，王卓穎

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院頭頸外科，上海 200001

甲狀腺癌是世界范圍內(nèi)增長率較高的惡性腫瘤之一［1］，在兒童及青少年中甲狀腺癌的發(fā)病率也在逐年增加［2-3］。分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）是兒童及青少年甲狀腺癌最常見的病理學(xué)類型，其中75%～90%為甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC），其余大多為甲狀腺濾泡癌（follicular thyroid cancer，F(xiàn)TC）［2］。

既往報道，兒童及青少年DTC患者與成人DTC患者在臨床表現(xiàn)、病理學(xué)和分子特征等方面存在顯著差異［4-6］。兒童及青少年DTC在疾病診斷時往往表現(xiàn)出進(jìn)展程度高的特征，其中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為40%～90%，大致為成人的2倍，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為20%～30%，而成人僅為2%［7-8］。盡管兒童及青少年DTC出現(xiàn)腫瘤腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率較高，但兒童及青少年DTC預(yù)后仍較好，長期生存率超過90%。

部分研究者認(rèn)為成人與兒童DTC在臨床表現(xiàn)和預(yù)后上的差異可能是由于兩者基因特征不同。在成人DTC中，較常見的基因改變是BRAFⅤ600E突變、RAS突變及RET融合［9-10］；在兒童及青少年DTC中，RET融合、NTRK3融合和BRAF融合（AGK-BRAF、AKAP9-BRAF）的發(fā)生率較高，BRAFⅤ600E突變較少見，RAS突變和TERT突變則更加罕見［11-15］。

目前對于兒童及青少年DTC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)的基因特征尚存爭議?？紤]到兒童及青少年DTC中遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移人數(shù)較少，與基因特征相關(guān)的研究也仍未達(dá)成共識。因此本研究對基因突變特征與兒童及青少年DTC患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相關(guān)性進(jìn)行meta分析，探究兒童及青少年DTC中具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移預(yù)測價值的分子生物標(biāo)志物。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

2名研究者獨(dú)立通過PubMed、Embase、Web of Science及CNKI數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。檢索時間為2012年1月—2022年2月，語言限制為中文或英文。英文數(shù)據(jù)庫檢索詞主要有“thyroid cancer”“children”“adolescent”“mutation”“fusion”“BRAF”“RET”“NTRK”等，中文數(shù)據(jù)庫檢索詞主要有“甲狀腺癌”“分化型甲狀腺癌”“兒童”“青少年”“遺傳變異”“基因融合”“BRAF”“RET”“NTRK”等。為驗(yàn)證檢索結(jié)果的完整性，研究者還手工查閱了相關(guān)論文的參考文獻(xiàn)列表。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象為經(jīng)組織病理學(xué)診斷為DTC（包括PTC和FTC）的兒童及青少年患者（年齡≤24歲）；② 研究類型為回顧性研究，內(nèi)容包括患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及基因特征相關(guān)數(shù)據(jù)；③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)危險因素的比值比（odds ratio，OR）及95% CI可直接或通過原始數(shù)據(jù)計(jì)算獲得。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移總例數(shù)＜5；② 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)類型為綜述、信件、病例報道、會議摘要等；④ 原始數(shù)據(jù)不完整，不包含遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或基因事件相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 數(shù)據(jù)提取

2名研究者獨(dú)立對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，如遇分歧則通過討論或由第3人裁定。提取的數(shù)據(jù)包含作者姓名、發(fā)表年份、國家、研究時段、患者特征（年齡及性別）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移人數(shù)及占比、手術(shù)方式、術(shù)后進(jìn)行放射性碘（radioactive iodine，RAI）治療比例、平均隨訪時長及各基因特征檢測方法等，同時包含納入對象的結(jié)局指標(biāo)，包括與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)的BRAF、RET和NTRK等基因特征。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評估

2名評價員獨(dú)立采用偏倚風(fēng)險評估工具紐卡斯?fàn)?渥太華評分表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）對所納入的病例對照研究進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評估，如遇分歧則通過討論或由第3人裁定。評估內(nèi)容主要包括研究人群選擇方法（0～4分）、組間可比性（0～2分）及暴露因素測量（0～3分）。根據(jù)以上各個項(xiàng)目具體要求評分，用NOS總分值評估文獻(xiàn)質(zhì)量，其中＞7分評為高質(zhì)量，6～7分為中等質(zhì)量，≤5分為低質(zhì)量，最終評價結(jié)果納入文獻(xiàn)基本信息表。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析使用STATA 14.0軟件，本研究以I2值來評估納入研究文獻(xiàn)的異質(zhì)性，若I2≤50%，表明文獻(xiàn)異質(zhì)性不顯著，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并；若I2＞50%，表明文獻(xiàn)異質(zhì)性顯著，先進(jìn)行敏感性分析找出異質(zhì)性的來源，再對可能產(chǎn)生異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，若各研究間無臨床異質(zhì)性時，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。通過計(jì)算合并效應(yīng)量的OR及95% CI來評估結(jié)局指標(biāo)，并對合并效應(yīng)量進(jìn)行Z檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究采用漏斗圖、Egger’s法對文獻(xiàn)發(fā)表偏倚進(jìn)行評估，若P≥0.1時則認(rèn)為無明顯發(fā)表偏倚，若P＜0.1，則認(rèn)為存在發(fā)表偏 倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略，從PubMed、Embase、Web of Science及CNKI數(shù)據(jù)庫中共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)共3 247篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，對剩余的2 293篇文獻(xiàn)進(jìn)行初步篩選。仔細(xì)閱讀上述文獻(xiàn)摘要和標(biāo)題后，排除內(nèi)容明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)1 976篇以及綜述、信件、病例報道、會議摘要等文獻(xiàn)229篇，得到需要獲取全文的文獻(xiàn)共88篇。經(jīng)過閱讀全文，排除68篇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入20篇文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析。文獻(xiàn)檢索流程見圖1，納入文獻(xiàn)基本信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息Tab.1 Characteristics of included studies

圖1 Meta分析的文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Flow chart for literature search processing in the metaanalysis

2.2 兒童及青少年DTC患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與基因特征的關(guān)系

2.2.1BRAFV600E突變

在18篇包含BRAFⅤ600E突變的相關(guān)文獻(xiàn)［6,12-13,16-30］中，Alzahrani等的研究共3篇，Pekova等的研究共2篇，耿江橋等的研究共2篇，考慮到上述文獻(xiàn)的研究人群可能重合，影響最終統(tǒng)計(jì)結(jié)果，因此保留總樣本量更大的文獻(xiàn)納入meta分析。最終納入14篇包含BRAFⅤ600E突變的相關(guān)文獻(xiàn)［6,12-13,16-17,19-23,25-28］，共計(jì)889例兒童及青少年DTC患者。BRAFⅤ600E突變組共252例，其中19例（7.5%）患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；無BRAFⅤ600E突變組共637例，其中171例（26.8%）患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各研究間異質(zhì)性不顯著（I2=0.0%，P=0.462），采用固定效應(yīng)模型計(jì)算BRAFⅤ600E突變的合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.22，95% CI：0.13～0.38，P＜0.000 01，圖2），提示有BRAFⅤ600E突變的兒童及青少年P(guān)TC患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險低于無BRAFⅤ600E突變患者，無BRAFⅤ600E突變是兒童及青少年DTC患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險因素。

圖2 BRAF V600E突變與兒童及青少年DTC患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移關(guān)系的森林圖Fig.2 Forest plot concerning the association of BRAF V600E mutation with distant metastasis in DTC in children and adolescents

2.2.2RET基因融合

共8篇文獻(xiàn)包含RET基因融合相關(guān)數(shù)據(jù)，其中Pekova等［27，29］的兩項(xiàng)研究可能存在患者人群重合，因此選擇患者總?cè)藬?shù)更多的一篇文獻(xiàn)納入meta分析。最終納入7篇包含RET基因融合的相關(guān)文獻(xiàn)［12，22-27］，共計(jì)444例兒童及青少年DTC患者。RET基因融合組共119例，其中43例患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（36.1%）；無RET基因融合組共325例，其中46例患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（14.2%）。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各研究間異質(zhì)性較低（I2=38.3%，P=0.137），采用固定效應(yīng)模型計(jì)算RET基因融合的合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=3.55，95% CI：2.16～5.85，P＜0.000 01，圖3），表明有RET基因融合的兒童及青少年P(guān)TC患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險是無RET基因融合的3.55倍，因此RET基因融合是兒童及青少年DTC患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險因素。

圖3 RET基因融合與兒童及青少年DTC患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移關(guān)系的森林圖Fig.3 Forest plot concerning the association of RET gene fusion with distant metastasis in DTC in children and adolescents

2.2.3NTRK基因融合

本文共納入6篇包含NTRK基因融合的相關(guān)文獻(xiàn)［12，22-27］，共計(jì)405例兒童及青少年DTC患者。NTRK基因融合組共41例，其中9例患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（22.0%）；無NTRK基因融合組共364例，其中69例患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（19.0%）。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各研究間異質(zhì)性相對較低（I2=50%，P=0.075），采用固定效應(yīng)模型計(jì)算NTRK基因融合的合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.48，95% CI：0.69～3.20，P=0.313，圖4），表明NTRK基因融合與兒童及青少年DTC患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無明顯相關(guān)性。對上述NTRK基因融合相關(guān)文獻(xiàn)繪制漏斗圖（圖5），并進(jìn)行Egger’s法檢驗(yàn)，結(jié)果提示可能存在發(fā)表偏倚。

圖4 NTRK基因融合與兒童及青少年DTC患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移關(guān)系的森林圖Fig.4 Forest plot concerning the association of NTRK gene fusion with distant metastasis in DTC in children and adolescents

圖5 NTRK基因融合與兒童及青少年DTC患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移關(guān)系的漏斗圖Fig.5 Funnel plot for assessing publication bias of the association between NTRK gene fusion and distant metastasis in DTC in children and adolescents

3 討論

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響DTC患者預(yù)后的重要因素。有研究［4-5］表明，兒童及青少年DTC與成人DTC患者在臨床表現(xiàn)和預(yù)后上有很大差異。相較于成人，兒童及青少年DTC患者在診斷時病灶往往表現(xiàn)出高侵襲性［31-33］，除此之外，兒童及青少年DTC患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率更高［34-35］。既往研究［36-37］證實(shí)，腫瘤大小、多灶性、腺外侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等是兒童及青少年DTC患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險因素。隨著近年來甲狀腺癌基因檢測技術(shù)的發(fā)展，探究基因突變特征與兒童及青少年DTC患者疾病進(jìn)展的關(guān)系有利于指導(dǎo)治療，改善患者預(yù)后。目前有關(guān)兒童及青少年DTC患者的基因特征與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移關(guān)系的研究仍較少，且受到研究對象、研究設(shè)計(jì)及樣本量等諸多因素的影響，各研究結(jié)論不盡一致，因此有必要進(jìn)行meta分析定量研究，確定與兒童及青少年DTC患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移高風(fēng)險有關(guān)的基因特征。

BRAF基因與絲裂原激活蛋白激酶（mitogenactivation protein kinase，MAPK）通路相關(guān)，影響與細(xì)胞增殖、癌癥進(jìn)展相關(guān)的基因轉(zhuǎn)錄、調(diào)控及表達(dá)［38-39］。BRAFⅤ600E突變是成人DTC患者中最常見的突變［40］，研究［41-43］表明，BRAFⅤ600E突變的成人DTC患者腫瘤惡性侵襲程度更高。然而，BRAFⅤ600E突變在兒童及青少年DTC患者中并不常見［44-48］，其中兩項(xiàng)兒童研究［46，49］評估了BRAFⅤ600E突變與腫瘤侵襲性行為之間的關(guān)系，并未發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)性。在Givens等［19］的研究中，BRAFⅤ600E突變的兒童及青少年DTC患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率更低。本研究的meta分析結(jié)果提示無BRAFⅤ600E突變是兒童及青少年DTC患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險因素，與上述文獻(xiàn)結(jié)論一致。

RET基因 與MAPK 和磷脂酰肌醇3 激酶（phosphoinositide 3-kinase，PI3K）通路相關(guān)，該基因的激活可以促進(jìn)癌細(xì)胞的生長、分化、增殖和存活［50-51］。相較于成人DTC患者，RET基因融合在兒童及青少年DTC患者中發(fā)生率較高（24.6%～37.0%）［12,52］。RET基因融合是兒童及青少年DTC患者中最常見的一種基因融合，在Pekova等［27］的研究中，RET基因融合的發(fā)生率為28%，提示RET基因融合是兒童及青少年DTC患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險因素。而本文的meta分析結(jié)果提示兒童及青少年DTC患者中有RET基因融合的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險是無RET基因融合的3.55倍，對于患者的預(yù)后有一定的預(yù)測價值，提示未來通過對RET基因融合的檢測，有可能對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測，從而進(jìn)一步指導(dǎo)治療，提高遠(yuǎn)期生存率。

NTRK基因融合編碼的融合蛋白會異常激活TRK激酶及下游通路［53］，而該融合在兒童及青少年DTC患者中的發(fā)生率為13.6%～26.0%［27，54-56］。在Ricarte-Filho等［55］的研究中，NTRK基因融合陽性的兒童及青少年DTC患者表現(xiàn)出高遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（9/20，45%），而Pekova等［27］的研究卻未得出類似結(jié)論。本文關(guān)于NTRK基因融合的meta分析結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明NTRK基因融合與兒童及青少年DTC患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無明顯相關(guān)性。NTRK基因融合對兒童及青少年DTC患者預(yù)后的影響尚無定論，需要更大樣本量的研究來驗(yàn)證。

本文探討了與兒童及青少年DTC患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)的基因特征，評估了BRAF、RET及NTRK等基因改變與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)系。本研究可以幫助臨床醫(yī)師根據(jù)基因檢測結(jié)果來評估兒童及青少年DTC患者的預(yù)后并選擇合適的治療方案。本研究仍存在一定局限性。首先，大多數(shù)納入的研究是回顧性研究，且未進(jìn)行嚴(yán)格的混雜因素匹配，無法避免選擇偏倚。其次，兒童及青少年DTC患者基因特征的相關(guān)研究數(shù)量還較少，文獻(xiàn)樣本量普遍較小，可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果的偏倚，仍需要擴(kuò)大樣本量來減少誤差產(chǎn)生。

綜上所述，本研究確定了BRAFⅤ600E突變陰性、RET基因融合陽性是兒童及青少年DTC患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險因素，而NTRK基因融合與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未見明顯相關(guān)性。通過對上述基因的檢測，有利于兒童及青少年DTC患者預(yù)后評估及治療方案制定。對具有上述危險因素的患者，采取個體化治療的同時，應(yīng)密切隨訪觀察，以期對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早發(fā)現(xiàn)、早治療，提高患者生存質(zhì)量。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。