姚翔 韋海東

1.皖北衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，安徽 宿州 234000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院，安徽 宿州 234000

成釉細(xì)胞瘤（ameloblastoma，AM）為一種來源于上皮組織的臨界瘤，瘤體內(nèi)可見成釉器樣結(jié)構(gòu)。AM 可發(fā)生于各年齡段，以青壯年多見，男女患病率大致相當(dāng)，無明顯性別差異。下頜骨為成釉細(xì)胞瘤的好發(fā)部位，以下頜升支和磨牙后區(qū)多見，極少數(shù)成釉細(xì)胞瘤可累及腦垂體和脛骨[1］。下頜骨成釉細(xì)胞瘤生長緩慢，初期無自覺癥狀，常因患側(cè)頜骨漸進(jìn)性膨大，面部膨隆畸形就診。腫瘤侵及牙槽突，會造成牙齒松動，甚至脫落，嚴(yán)重者導(dǎo)致病理性骨折[2］。有效恢復(fù)患者面部外形美觀、降低復(fù)發(fā)率、重塑下頜骨解剖形態(tài)已成為廣大口腔外科醫(yī)生所追求的目標(biāo)。臨床可依據(jù)患者發(fā)病時間、病變程度、病理分型、家庭經(jīng)濟(jì)條件、患者自身要求等方面設(shè)計不同的手術(shù)治療方案，以取得良好的預(yù)后效果。開窗減壓術(shù)、刮治術(shù)、節(jié)段性截骨術(shù)、擴(kuò)大切除術(shù)等都是下頜骨成釉細(xì)胞瘤常見的術(shù)式[3］。本文對刮治術(shù)與截骨術(shù)在治療下頜骨成釉細(xì)胞瘤的臨床效果進(jìn)行比較，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年5 月至2018 年2 月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院口腔頜面外科病房收治、且術(shù)后病檢確診為成釉細(xì)胞瘤的68 例患者作為研究對象，隨機(jī)分為兩組。刮治術(shù)組34 例，男性16 例，女性18 例，年齡27～41 歲，平均年齡（33.0±4.1）歲。截骨術(shù)組34 例，男性14 例，女性20 例，年齡29～40 歲，平均年齡（34.0±1.8）歲。冰凍病檢結(jié)果顯示單房型49 例、多房型19 例。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會審核通過。

1.2 臨床癥狀及影像學(xué)檢查 患側(cè)下頜骨進(jìn)行性膨大，面部畸形明顯。瘤體累及牙齒松動、移位，張口受限，無法正常咀嚼。個別患者出現(xiàn)下唇麻木等神經(jīng)癥狀。穿刺液呈淡黃色。影像學(xué)檢查：X 線可見單房或多房囊腫樣陰影，邊界清晰，多房者房間大小相差懸殊，可見密度減低，周圍囊壁邊緣不整。CT 顯示：下頜骨低密度影像學(xué)改變，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，呈蜂窩狀或泡沫狀，骨質(zhì)薄弱。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病檢確診為成釉細(xì)胞瘤且無惡變[4］；②下頜骨呈連續(xù)性，未見骨折線；③瘤體表面無潰瘍、破裂、出血；④瘤體未侵犯神經(jīng)；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①成釉細(xì)胞瘤發(fā)生惡變；②患者出現(xiàn)病理性骨折；③瘤體表面潰瘍，出血，表面破裂；④瘤體侵犯神經(jīng)，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀；⑤患者無法配合后期隨訪。

1.4 治療方法 ①刮治術(shù)組：常規(guī)全麻下消毒鋪巾，拔除腫瘤侵及牙齒，選擇骨質(zhì)破壞嚴(yán)重或薄弱處做手術(shù)切口，沿腫瘤邊界兩側(cè)做“L”形或梯形切口，切口至少距離病損外側(cè)0.5cm～1cm。暴露術(shù)區(qū)，分離唇頰側(cè)軟組織瓣膜，使瘤體清晰可見。將骨膜剝離器置于瘤體和下頜骨內(nèi)側(cè)壁之間完整剝離瘤體，切忌損傷瘤體引。術(shù)中保護(hù)下牙槽神經(jīng)，切勿損傷。使用牙科慢速微創(chuàng)傷器械磨除腫瘤周緣骨質(zhì)，清除可能殘存的子囊。用電凝燒灼骨腔，0.9%生理鹽水沖洗骨腔，對位縫合黏膜瓣，碘仿砂條填塞骨腔，術(shù)后7～14 天去除碘仿紗條；②截骨術(shù)組：全麻消毒鋪巾與刮治組相同，拔除病變區(qū)域患牙，以下頜骨下緣2cm 處做水平切口，充分顯露術(shù)區(qū)。整體剜除腫瘤，截掉瘤體以外0.5cm～1.0cm 范圍內(nèi)骨質(zhì)，條件允許下可同期植骨。選擇合適的重建板，依據(jù)植骨區(qū)外形調(diào)整形態(tài)，曲度，行成型板固定術(shù)。止血縫合，抗生素消炎一周。囑患者于術(shù)后3～6 個月進(jìn)行兩次復(fù)查，觀察愈合情況。

1.5 效果評價 對兩組患者術(shù)后3、6、12 個月進(jìn)行三次隨訪。每次復(fù)診拍攝CT 檢查骨組織愈合情況，觀察有無復(fù)發(fā)，面部外形，尤其是面下1/3 恢復(fù)程度。對復(fù)發(fā)情況，繼發(fā)感染，面型滿意度三個方面進(jìn)行評價[5］。①復(fù)發(fā)情況。無復(fù)發(fā)：術(shù)區(qū)愈后良好，無腫脹，疼痛。X線顯示術(shù)區(qū)骨質(zhì)出現(xiàn)新生；復(fù)發(fā)：面部腫痛，出現(xiàn)畸形，術(shù)后再次出現(xiàn)腫塊。X 線顯示術(shù)區(qū)骨愈合差，見房性囊腫樣陰影。②繼發(fā)感染。無感染：創(chuàng)口愈合良好，黏膜顏色正常，無腫痛，無滲出；感染：術(shù)區(qū)出現(xiàn)紅腫，捫之疼痛，創(chuàng)口處有膿液流出。③面型改變。滿意：面型基本對稱，無畸形，不影響外貌；基本滿意：面部不對稱，畸形不明顯，患者可以接受；不滿意：面部明顯不對稱畸形明顯，患者不滿意。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 11.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）］表示，行χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 刮治術(shù)組復(fù)發(fā)率高于截骨術(shù)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。刮治術(shù)組患者面部腫脹及面型不對稱完全消失，影像學(xué)檢查可見新生骨質(zhì)，瘤腔明顯變小甚至消失。3 例患者術(shù)后復(fù)發(fā)再次到我院就診，患者拒絕截骨術(shù)，仍希望進(jìn)行保守治理，經(jīng)過術(shù)前小組討論，決定再次給予刮治術(shù)。二次術(shù)后患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)二次復(fù)發(fā)，患者對手術(shù)結(jié)果較為滿意。1 例發(fā)生術(shù)后感染，可能與術(shù)后忽視抗感染治療有關(guān)。

表1 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較[例（%）］

2.2 兩組患者術(shù)后繼發(fā)感染比較 刮治術(shù)組感染率低于截骨術(shù)組（P＜0.05）。見表2。截骨術(shù)組6 例患者出現(xiàn)術(shù)后感染，給予一定抗感染治療，炎癥消除。

表2 兩組患者術(shù)后繼發(fā)感染比較[例（%）］

2.3 兩組患者術(shù)后面型滿意度比較 刮治術(shù)組滿意程度高于對照組（P＜0.05）。見表3。截骨術(shù)組5 例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的面下1/3 畸形，患者對療效表示出不滿意，希望得到后期治療。

表3 兩組患者術(shù)后面型滿意度比較[例（%）］

3 討論

成釉細(xì)胞瘤是一種好發(fā)于下頜骨具有局部浸潤性的良性腫瘤，瘤體內(nèi)可見增殖的牙源性上皮（通常為叢狀或濾泡狀）出現(xiàn)在纖維間質(zhì)中[6］。從發(fā)病部位來看，磨牙區(qū)、下頜支及下頜角為好發(fā)區(qū)[7］。原發(fā)處腫瘤生長迅速，擴(kuò)散快，可通過淋巴管道、動靜脈或脫落上皮細(xì)胞吸入等途徑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移到身體其他部位，并以肺部最為常見，也可累及肝、脾、顱骨、脊柱、肋等部位。成釉細(xì)胞瘤惡變轉(zhuǎn)移灶病理檢查惡性傾向小，瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞相似形態(tài)良好，分化程度高，無典型核分裂象[8］。下頜骨成釉細(xì)胞瘤保守治療以刮治術(shù)為首選，通過刮除侵犯骨質(zhì)的瘤細(xì)胞，去除瘤體，不累及相鄰骨質(zhì)，可使骨組織得到最大程度的保存，減少術(shù)后畸形，利于咀嚼功能恢復(fù)和面型美觀，適用于單囊型成釉細(xì)胞瘤。該方式雖然損傷小，但保留的骨質(zhì)中可能殘存瘤細(xì)胞，導(dǎo)致較高的復(fù)發(fā)率。截骨術(shù)確保無殘余瘤體，復(fù)發(fā)率低，但骨質(zhì)的大量切除會造成面部畸形，軟組織形態(tài)恢復(fù)不良，常需要骨移植來完成頜骨外形重建，術(shù)后繼發(fā)感染率高影響患者的生活質(zhì)量。

從組織學(xué)分類上看，刮治術(shù)對單囊性成釉細(xì)胞瘤術(shù)后效果最好，對于體積較大的單囊性或?qū)嵭猿捎约?xì)胞瘤可先進(jìn)行開窗減壓術(shù)，減小囊內(nèi)壓，待瘤體縮小后再行刮治術(shù)。刮治術(shù)僅對瘤體累計的骨腔內(nèi)壁進(jìn)行打磨，去除骨質(zhì)，保證了下頜骨的完整性和連續(xù)性，術(shù)后面部畸形輕微，患者滿意度高。目前，對刮治術(shù)的爭議主要體現(xiàn)在術(shù)后復(fù)發(fā)率較高上。以往觀點認(rèn)為因成釉細(xì)胞瘤能夠浸潤周圍骨質(zhì)，手術(shù)治療時應(yīng)大范圍切除瘤體附近骨質(zhì)，而不應(yīng)實施單純的刮除術(shù)。但通過多年的臨床實踐證明，成釉細(xì)胞瘤惡變極少發(fā)生，故近些年諸多口腔頜面外科醫(yī)生主張對其進(jìn)行刮除術(shù)[9］。陳新明等[10］對13 例促結(jié)締組織增生型成釉細(xì)胞瘤患者進(jìn)行刮治術(shù)，僅出現(xiàn)1 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.2%。寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院口腔頜面外科為降低成釉細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率，主張行刮治＋燒灼＋磨削聯(lián)合治療法，先徹底刮除瘤體，同時去除腫瘤累及范圍內(nèi)的骨質(zhì)，動力系統(tǒng)磨削骨面，燒灼術(shù)處理遺留骨腔，將殘留在病變周圍的“子囊”完全去除，可有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)[11］。賈雪萍[12］提倡在瘤體去除及刮治骨面后，使用卡羅氏液燒灼骨腔，參與研究的11 例患者中，成功10 例，復(fù)發(fā)1 例，復(fù)發(fā)率僅為9.1%，說明刮治術(shù)后適當(dāng)?shù)奶幚砉乔?，可以降低?fù)發(fā)率。朱學(xué)芬等[13］對術(shù)中創(chuàng)傷大，預(yù)估不能愈合者采用刮治術(shù)聯(lián)合開窗術(shù)，預(yù)留2cm×2cm 大小開窗區(qū)，填塞碘仿紗條，新生骨質(zhì)形成后給予二次刮治，能夠大大降低復(fù)發(fā)率。本研究中，刮治術(shù)組患者復(fù)發(fā)3 例，復(fù)發(fā)率為8.8%，提示刮治術(shù)后電灼骨腔可以有效降低復(fù)發(fā)率，提高治療效果。

外周型成釉細(xì)胞瘤位于黏膜內(nèi)，浸潤性強(qiáng)，會侵入牙齦等軟組織中，瘤細(xì)胞迅速緩慢，大部分情況下不會發(fā)生惡變。累及骨組織較少者，可行擴(kuò)大切除術(shù)或方塊截骨，范圍一般越過瘤體0.5cm～1cm 左右。多囊型成釉細(xì)胞瘤骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，瘤體體積巨大，患者面部畸形明顯，應(yīng)給予截骨術(shù)配合同期骨移植。截骨術(shù)是將病變區(qū)域骨頭斷開，形成兩個相對的斷面，彼此之間存在一定間隙，通過后期肉芽組織嵌入或骨移植術(shù)來修復(fù)缺損。為了減輕復(fù)發(fā)，下頜成釉細(xì)胞瘤手術(shù)可選擇病變區(qū)外0.5cm～1cm 做擴(kuò)大切除，術(shù)后遺留的大面積骨缺損，給進(jìn)食和面部美觀帶來不利影響，為了恢復(fù)骨的連續(xù)性，需要下頜骨重建[14］。隨著下頜骨重建技術(shù)及同期植骨技術(shù)的不斷發(fā)展，使節(jié)段性骨切除聯(lián)合自體骨移植術(shù)在下頜骨成釉細(xì)胞瘤的應(yīng)用前景一片光明[15］。Haq J[16］認(rèn)為成釉細(xì)胞瘤惡變傾向明顯，瘤體向腔內(nèi)膨脹生長，破壞周圍組織。如果瘤體位置靠上，接近顱底，瘤細(xì)胞能夠通過篩孔進(jìn)入腦體，根治術(shù)可減少瘤體向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，提高臨床療效。截骨術(shù)費用高，有時需要二期手術(shù)，存在著繼發(fā)感染的可能，術(shù)后帶來的面部畸形造成患者的心理負(fù)擔(dān)。此外，成釉細(xì)胞瘤瘤體可侵犯骨小梁間隙0.5cm 以上，單純行截骨術(shù)無法完根除瘤體周圍的上皮島，仍存在復(fù)發(fā)的可能。

綜上所述，口腔頜面外科醫(yī)生應(yīng)從多方面考慮，為患者提供最適宜的個體化治療方案。從患者的生存質(zhì)量和心理健康角度出發(fā)，盡量保存下頜骨的形態(tài)與功能。刮治術(shù)輔以開窗術(shù)、燒灼術(shù)，能夠維持下頜骨的連續(xù)性，在滿足適應(yīng)證的前提下，可廣泛應(yīng)用。