劉 闖，楊 斌，屈彥超，陳海濤

(1.保定市兒童醫(yī)院，河北保定 071000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，北京 100045)

輸尿管纖維上皮息肉是起源于中胚層的良性病變，少見(jiàn)于兒童，是造成腎盂輸尿管連接部梗阻引起腎積水的原因之一[1]。成人目前多經(jīng)輸尿管鏡檢查確診、鈥激光燒灼治療[2]。兒童輸尿管纖細(xì)，不宜使用輸尿管鏡及激光燒灼治療，多采用息肉段輸尿管切除后腎盂輸尿管吻合或輸尿管端端吻合。本研究通過(guò)回顧保定市兒童醫(yī)院2016年6月-2021年6月行腹腔鏡手術(shù)治療的23例輸尿管息肉患兒病例，對(duì)其診斷要點(diǎn)、手術(shù)技巧及遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料23例輸尿管息肉患兒中，男孩22例，女孩1例；左側(cè)21例，雙側(cè)2例；年齡4歲6個(gè)月～15歲，中位年齡位10歲。病程1個(gè)月～8年，23例均有不同程度腹痛或腰背痛的臨床表現(xiàn)，伴有嘔吐者17例，伴有血尿4例。 23例患兒術(shù)前均行超聲及靜脈腎盂造影檢查，超聲明確提示考慮為輸尿管息肉者14例(圖1A)，靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)診斷為輸尿管息肉者5例(圖1B)，部分患兒行其他檢查，如泌尿系計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振及腎核素掃描。超聲多提示腎盂輕度擴(kuò)張積水或同時(shí)有輸尿管上段擴(kuò)張，腎盂前后徑1.3 cm～3.5 cm，可見(jiàn)輸尿管粗細(xì)交界，交界處距離腎門最遠(yuǎn)7 cm。IVP可見(jiàn)輸尿管近端擴(kuò)張，有不規(guī)則充盈缺損。1例術(shù)前診斷不明確行腎盂輸尿管逆行造影明確診斷后手術(shù)。經(jīng)超聲及IVP檢查術(shù)前明確診斷17例，占73%。其余診斷為腎盂輸尿管連接部梗阻，或間歇性腎盂輸尿管連接部狹窄。

A:輸尿管息肉超聲;B:IVP可見(jiàn)輸尿管造影劑充盈缺損;C.輸尿管息肉呈多須?？麪睢D1 輸尿管息肉患兒影像學(xué)表現(xiàn)及病理標(biāo)本

1.2 手術(shù)方法患兒取仰臥位，患側(cè)墊高，臍下切口建立氣腹，左側(cè)上下腹分別切口置入Trocar及操作鉗。一般選擇結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)進(jìn)入腎區(qū)，找到積水?dāng)U張的腎盂，游離腎盂輸尿管交界部及輸尿管近端，多可見(jiàn)粗細(xì)交界的輸尿管，自腎盂或擴(kuò)張輸尿管上極吊牽引線，于輸尿管最膨隆處縱行剪開(kāi)輸尿管，可見(jiàn)息肉組織膨出，向遠(yuǎn)端繼續(xù)縱劈輸尿管至正常黏膜，觀察息肉蒂部至近端正常黏膜處切斷，適當(dāng)游離遠(yuǎn)端輸尿管及腎盂以達(dá)到無(wú)張力吻合。如結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)較小，可打開(kāi)側(cè)腹膜經(jīng)結(jié)腸旁溝途徑完成手術(shù)。當(dāng)輸尿管擴(kuò)張段較長(zhǎng)時(shí)可以沿輸尿管反方向增加牽引線數(shù)量以使息肉段輸尿管暴露完全。

2 結(jié) 果

23例患兒共行25次手術(shù)(其中2例雙側(cè)輸尿管息肉患兒分2次手術(shù)，間隔半年)。息肉段輸尿管長(zhǎng)度1～5 cm(圖1C)，平均長(zhǎng)度2.4 cm。息肉位于腎盂輸尿管交界部19例，行離斷式腎盂成形術(shù)；位于輸尿管上段4例，行輸尿管端端吻合，但近端輸尿管均有不同程度擴(kuò)張，手術(shù)方法與腎盂成形術(shù)一致。

術(shù)后病理結(jié)果均為輸尿管纖維上皮性息肉，被覆尿路上皮，間質(zhì)水腫，部分可見(jiàn)擴(kuò)張的血管、淋巴管及灶狀淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，Masson染色陽(yáng)性。

術(shù)后建議患兒3～6個(gè)月復(fù)查超聲，視情況復(fù)查IVP或同位素掃描。23例患兒中18例獲得隨訪，超聲檢查顯示腎盂擴(kuò)張較術(shù)前減輕(表1)，間歇腹痛癥狀消失。最長(zhǎng)隨訪至術(shù)后4年，未出現(xiàn)腹痛及息肉復(fù)發(fā)。

表1 23例輸尿管息肉患兒臨床資料及超聲隨訪結(jié)果

3 討 論

輸尿管息肉指輸尿管黏膜向管腔內(nèi)突起形成的病變，其起源于中胚層，屬于輸尿管良性腫瘤的一種[3]。輸尿管息肉可引起輸尿管管腔阻塞，造成腎積水，約占同期兒童腎積水的0.5%～4.0%[4]。成人輸尿管息肉多與結(jié)石、反復(fù)炎癥刺激等因素有關(guān)[5]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為兒童輸尿管息肉為先天性，本組1例患兒自產(chǎn)前超聲診斷為腎積水輸尿管息肉，術(shù)后積水較輕，無(wú)癥狀，隨訪至9歲，出現(xiàn)間斷腹痛后手術(shù)治療。也有學(xué)者認(rèn)為輸尿管息肉和激素水平存在一定關(guān)聯(lián)，肥胖和胰島素抵抗可能引發(fā)上皮性息肉的生長(zhǎng)[6]。本組患兒有11例在10歲以上，且多數(shù)患兒較重，輸尿管息肉和青春期激素水平升高是否有關(guān)聯(lián)，以及具體機(jī)制尚未見(jiàn)文獻(xiàn)有明確報(bào)道。兒童輸尿管息肉可能先天存在，但生長(zhǎng)緩慢，后期有促進(jìn)因素時(shí)可能出現(xiàn)癥狀，至青春期發(fā)病較多。

兒童輸尿管息肉大多數(shù)見(jiàn)于男性患兒，左側(cè)居多，本組男孩占95%,僅左側(cè)有輸尿管息肉者占91%，以學(xué)齡期兒童為主，10歲以上患兒超過(guò)一半。息肉多位于腎盂輸尿管連接部以及輸尿管上段，本組患兒中息肉蒂部距離腎門最遠(yuǎn)5 cm，位于髂血管分叉處。輸尿管息肉引起積水的程度多較輕，臨床多以無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛或腰背痛為主，多數(shù)患兒伴有嘔吐，誤以為是消化道異常而就診。也有部分患兒伴有血尿，考慮為腎盂擴(kuò)張明顯引起黏膜血管破裂所致。多數(shù)腹痛可在數(shù)小時(shí)至1～2 d內(nèi)緩解，但呈反復(fù)發(fā)作表現(xiàn)。本組亦有1例雙側(cè)輸尿管息肉患兒，年齡1歲6個(gè)月，因腹瀉伴有無(wú)尿1 d收入院，超聲提示雙側(cè)輸尿管息肉同時(shí)伴有雙側(cè)輸尿管結(jié)石，形成腎后性梗阻，因患兒年齡小，行雙側(cè)開(kāi)放式腎盂成形術(shù)，故未入組。

輸尿管息肉的術(shù)前明確診斷較為困難，檢查包括泌尿系超聲、IVP、計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振等常規(guī)檢查，也包括逆行腎盂造影以及輸尿管鏡檢查。LUDWIG等[7]回顧文獻(xiàn)報(bào)道，自1980年以來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)步，成人輸尿管息肉的診斷治療越來(lái)越依靠輸尿管鏡。但考慮到輸尿管鏡型號(hào)及放射性輻射等問(wèn)題，超聲仍是診斷兒童輸尿管息肉的首選檢查。

超聲結(jié)合靜脈腎盂造影是術(shù)前診斷兒童輸尿管息肉較為可靠的方法[8]。典型超聲表現(xiàn)為輸尿管近端可見(jiàn)形態(tài)不規(guī)則低回聲，或條索狀回聲團(tuán)，可隨尿液沖刷而晃動(dòng)。輸尿管壁上有黏膜皺襞的突起，但沒(méi)有管壁的斷裂或浸潤(rùn)。靜脈腎盂造影的表現(xiàn)為造影劑突然終止于腎盂輸尿管交界部時(shí)呈凹凸不平的鋸齒狀，輸尿管內(nèi)呈界限清楚、邊緣光滑的條狀充盈缺損。WANG等[9]總結(jié)報(bào)道的35例最終病理診斷為輸尿管息肉的患兒中，23例術(shù)前超聲診斷結(jié)果正確，超聲診斷正確率為62.2%。8例(9側(cè)息肉)的IVP與纖維上皮息肉一致，IVP的準(zhǔn)確率為24.3%(9/37)。如術(shù)前超聲或IVP無(wú)法明確診斷，結(jié)合臨床表現(xiàn)高度懷疑輸尿管息肉，也可行腎盂輸尿管逆行造影，亦可見(jiàn)到輸尿管中造影劑的充盈缺損而明確診斷，但并不作為常規(guī)的檢查手段。

輸尿管息肉可以選擇開(kāi)放手術(shù)、腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)，近期還有報(bào)道使用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療輸尿管息肉的報(bào)道[10]。成人輸尿管息肉的治療目前越來(lái)越多地使用內(nèi)鏡鈥激光切除，但同時(shí)也存在一些難以克服的問(wèn)題。利用鈥激光切除突入管腔部分的息肉，其基底部并未完全切除，如果切除息肉至輸尿管壁的肌層，則易發(fā)生輸尿管狹窄穿孔和術(shù)后狹窄。有學(xué)者認(rèn)為成人輸尿管息肉多因炎癥梗阻引起，解除原因后，引流通暢，不易復(fù)發(fā)，故從蒂部切除息肉即可[11]。但兒童輸尿管息肉病因與成人不同，且兒童輸尿管纖細(xì)，使用鈥激光切除更容易產(chǎn)生并發(fā)癥，故不推薦使用鈥激光治療，而應(yīng)切除息肉段輸尿管，進(jìn)行腎盂輸尿管吻合或輸尿管端端吻合。

本組23例25側(cè)患兒均采用經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)，亦有學(xué)者報(bào)道兒童可經(jīng)腹膜后入路進(jìn)行手術(shù)[12]。筆者認(rèn)為，兒童后腹腔空間相對(duì)狹小，腹膜較薄，容易損傷腸管。經(jīng)腹腔可以獲得更大的視野，術(shù)中一般首選結(jié)腸系膜無(wú)血管處進(jìn)入腎區(qū)，當(dāng)輸尿管擴(kuò)張段較長(zhǎng)無(wú)法充分暴露時(shí)可選擇經(jīng)結(jié)腸旁溝進(jìn)入腎區(qū)。手術(shù)過(guò)程與離斷性腎盂成形術(shù)相似，但輸尿管息肉引起的積水腎盂前后徑不大，最好充分游離腎盂輸尿管交界部及輸尿管擴(kuò)張部，找到輸尿管粗細(xì)交界處以明確梗阻的位置。先縱行切開(kāi)，且宜選擇輸尿管的后壁，與輸尿管端端吻合的切口一致，此時(shí)可以選擇多點(diǎn)或者對(duì)稱懸吊牽引線，以達(dá)到縱行切開(kāi)的目的。如息肉基底部較長(zhǎng)，可選擇結(jié)腸旁溝入路，可避免腸系膜干擾，有利于整體觀察輸尿管。在輸尿管吻合張力過(guò)高時(shí)還有利于游離腎臟，減輕吻合口張力。本組病例中受累輸尿管最長(zhǎng)達(dá)5 cm，在充分游離遠(yuǎn)端輸尿管和腎周之后亦可以達(dá)到無(wú)張力吻合。

對(duì)于術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)明確息肉、有腹痛發(fā)作、術(shù)中觀察腎盂積水較輕的患兒，更應(yīng)警惕輸尿管息肉的存在。術(shù)中不要急于離斷輸尿管，以防造成輸尿管缺損過(guò)多的情況。此外，本組有2例患兒術(shù)前診斷為雙側(cè)輸尿管息肉，選擇分次手術(shù)，考慮雙側(cè)同時(shí)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，如雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)術(shù)后狹窄可能造成急性梗阻性腎功能不全。

總之，兒童輸尿管息肉雖臨床相對(duì)少見(jiàn)，但對(duì)于經(jīng)驗(yàn)較為豐富的超聲科醫(yī)生并非難事，結(jié)合其臨床癥狀多可于術(shù)前明確。腹腔鏡病變段輸尿管切除，腎盂輸尿管吻合或輸尿管端端吻合治療輸尿管息肉效果確切。術(shù)后積水多會(huì)減輕，癥狀消失。