梁 亮，張 倩，宋占東，鄧 騫，楊 昭，路惠茹，侯 錦，李 磊，陳興發(fā)

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061;2.陜西省人民醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710068)

前列腺融合穿刺(transperineal prostate fusionbiopsy, TPFB)是將多參數(shù)磁共振成像(multiparametric magnetic resonance imaging, mpMRI)或正電子發(fā)射斷層成像(positron emission tomography-computed tomography, PET-CT)等多種成像模態(tài)與超聲圖像有效融合下的穿刺引導(dǎo)技術(shù)。TPFB既發(fā)揮超聲成像實時性優(yōu)勢，又可利用mpMRI或PET-CT對于前列腺內(nèi)病灶敏感度高的特點，是先進的早期列腺癌診斷方法[1]。但是TPFB耗時較長，需患者長時間保持固定體位，故通常需要在全身麻醉狀態(tài)下才能完成[2]。

近年來，有學(xué)者嘗試在局部神經(jīng)阻滯條件下完成TPFB，但穿刺過程及穿刺后數(shù)小時內(nèi),患者的疼痛體驗仍不佳[3]。本研究首次嘗試在前列腺周圍神經(jīng)阻滯(peri-prostatic nerve block, PPNB)條件下，聯(lián)合應(yīng)用中長效麻醉劑羅哌卡因與短效麻醉劑利多卡因，通過記錄融合穿刺患者圍手術(shù)期相關(guān)指標的動態(tài)變化，系統(tǒng)性評價該麻醉方式在經(jīng)會陰前列腺融合穿刺中的效果，以期建立起更加適宜的經(jīng)會陰PPNB方法。

1 資料與方法

該單中心前瞻性研究獲得西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。研究以西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科2020年8月-2021年4月入院行經(jīng)會陰TPFB的203例患者為研究對象?；颊呒{入標準：①血清總前列腺特異性抗原(total prostate specific antigen, tPSA)>10 ng/mL;②血清游離前列腺特異性抗原(free prostate specific antigen,fPSA)水平介于4～10 ng/mL之間,但fPSA與tPSA水平的比值(fPSA/tPSA)<0.16;③mpMRI檢查提示陽性病灶(前列腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)3分以上結(jié)節(jié))?；颊吲懦龢藴剩孩偬幱诩毙愿腥酒谏形纯刂?；②嚴重的心、腦血管疾病，不能耐受；③有嚴重出血傾向或無法暫停除阿司匹林外的抗凝藥、抗血小板藥；④血糖控制不良；⑤髖關(guān)節(jié)或脊柱疾病無法完成截石位；⑥術(shù)前檢查提示前列腺內(nèi)彌漫性改變；⑦術(shù)前未行mpMRI檢查或未發(fā)現(xiàn)陽性病灶。

1.1 研究分組按照經(jīng)會陰麻醉藥物應(yīng)用的不同，將上述患者隨機分為2組：①羅哌卡因+利多卡因聯(lián)合應(yīng)用組(聯(lián)用組)，將羅哌卡因注射劑(7.5 mg/mL, 阿斯利康)10 mL與同體積利多卡因注射液(20 mg/mL，健民藥業(yè))混合，得麻醉劑終濃度為羅哌卡因 3.75 mg/mL，利多卡因10 mg/mL；②利多卡因單一用藥組(單用組)，10 mL利多卡因(20 mg/mL，健民藥業(yè))與同體積生理鹽水混合，得對照單一麻醉劑終濃度為10 mg/mL。

1.2 會陰區(qū)神經(jīng)阻滯以距肛門腹側(cè)0.5 cm水平，中線旁2.0 cm為進針點，向肛門前方、會陰中心及腹側(cè)(約3～5 cm)依次注入麻醉溶液，左右兩側(cè)分別注射5 mL，會陰神經(jīng)支配區(qū)(紅色虛線區(qū)域，圖1)被麻醉劑充分浸潤。

圖1 會陰區(qū)域阻滯麻醉范圍

1.3 PPNB選取由尿道外括約肌、肛門外括約肌及盆壁肌肉組成的三角形區(qū)域，即前列腺尖部旁三角(pariapticaltriangle，PAT)[4]，作為PPNB區(qū)域。肛門內(nèi)置入雙平面經(jīng)直腸探頭(探頭型號TRT33,意大利百盛公司)，在超聲引導(dǎo)下找到前列腺尖部兩側(cè)的PAT區(qū)域(圖2A、B)，準確穿刺至該區(qū)域，分別將3 mL麻醉劑注入左/右兩側(cè)PAT，逐步退針并將剩余麻醉溶液依次注射，阻滯麻醉完成5 min后開始穿刺。

A：前列腺周圍神經(jīng)阻滯(PPNB)范圍超聲示意圖(矢狀位，黃色三角區(qū)域)；B：PPNB范圍超聲示意圖(軸位，黃色三角區(qū)域)。圖2 PPNB麻醉范圍

1.4 前列腺融合穿刺操作①導(dǎo)入mpMRI容積數(shù)據(jù)；②實施創(chuàng)建與超聲探頭掃描相同切面位置的虛擬MR圖像；③應(yīng)用單點法將磁共振(magnetic resonance，MR)圖像與超聲位置匹配；③標記靶目標并在超聲實時同步顯示;④經(jīng)會陰先穿刺靶目標(每個靶目標穿刺2針)后完成前列腺12針系統(tǒng)穿刺。

1.5 觀察指標①圍手術(shù)期生命體征指標：記錄兩組患者入室時、會陰麻醉時、探頭進入肛門時、PPNB阻滯、穿刺過程、穿刺完成后1 h及穿刺完成后3 h平均收縮壓(mmHg)、平均心率(次/min)；②圍手術(shù)期疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS): 助手協(xié)助患者記錄兩組患者入室時、會陰麻醉時、探頭進入肛門時、PPNB阻滯、穿刺過程、穿刺完成后1 h 及穿刺完成后3 h患者VAS評分(0分為完全無痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛，助手協(xié)助患者記錄)；③圍手術(shù)期及穿刺后并發(fā)癥：通過記錄穿刺過程及穿刺后的并發(fā)癥發(fā)生情況(穿刺后48 h及4周，電話隨訪)，包括血尿、血精、會陰血腫、感染性休克、膿毒血癥及心腦并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線臨床特征比較兩組患者的年齡(P=0.829)、前列腺體積(P=0.629)、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)(P=0.907)、tPSA水平(P=0.694)、穿刺病理陽性率(P=0.798)、手術(shù)耗時(P=0.854)、麻醉耗時(P=0.365)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 前列腺穿刺兩組患者基線臨床特征

2.2 圍手術(shù)期VAS評分變化聯(lián)用組VAS評分在穿刺過程(2.21vs.2.52分,P=0.036)、穿刺完畢后1 h(0.51vs.1.53分,P=0.006)及3 h(0.26vs.1.18分,P=0.025)時顯著低于單用組，而在會陰麻醉時(1.97vs.2.05分,P=0.827)、進入肛門(2.07vs.2.10分,P=0.729)、PPNB阻滯時(3.01vs.3.06分,P=0.778)，與單用組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者圍手術(shù)期VAS評分比較 [M(范圍)]

2.3 圍手術(shù)期生命體征變化圍手術(shù)期監(jiān)測兩組收縮壓結(jié)果提示，單用組與聯(lián)用組平均收縮壓在會陰麻醉(P=0.795)、探頭進入肛門(P=0.697)、PPNB麻醉(P=0.712)及穿刺后3 h(P=0.158)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而在穿刺過程(P=0.038)及穿刺后1 h(P=0.045)時均存在顯著性差異(圖3A)；監(jiān)測圍手術(shù)期心率結(jié)果提示，單用組與聯(lián)用組平均心率在會陰麻醉(P=0.813)、探頭進入肛門(P=0.732)、PPNB麻醉(P=0.765)及穿刺后3 h(P=0.105)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而在穿刺過程(P=0.045)及穿刺后1 h(P=0.036)時差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義(圖3B)。

A：圍手術(shù)期平均收縮壓波動；B：圍手術(shù)期心率波動。圖3 PPNB(前列腺周圍神經(jīng)阻滯)圍手術(shù)期患者生命體征監(jiān)測

2.4 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較圍手術(shù)期并發(fā)癥方面，兩組累計并發(fā)癥分別為21例及22例,未發(fā)現(xiàn)顯著性差異(P=0.904)，其中單用組穿刺后感染1例、血尿12例、血精5例、急性尿潴留3例，而聯(lián)用組穿刺后血尿11例、血精6例、急性尿潴留5例，差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 兩組前列腺穿刺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 [例(%)]

2 討 論

經(jīng)會陰TPFB術(shù)耗時相對較長，通常需要靜脈麻醉或椎管內(nèi)麻醉的支持才能有效完成。近年來部分學(xué)者嘗試在局部麻醉條件下完成融合穿刺操作。LOPEZ等[5]對1 218例接受局部麻醉條件下經(jīng)會陰TPFB患者進行研究，64%的患者穿刺體驗良好；JACEWICZ等[6]通過377例病例證實，局部麻醉條件下完成TPFB是可行而安全的；近期南京鼓樓醫(yī)院[7]也證實，國內(nèi)施行局部麻醉、診室條件下實現(xiàn)TPFB是可行的。

經(jīng)會陰TPFB的疼痛感主要源自以下幾個方面：①穿刺針通過會陰部皮膚、皮下、肌肉引起的疼痛；②穿刺針通過前列腺包膜、腺體引起的疼痛，該疼痛具有累積效應(yīng)，與穿刺針數(shù)密切相關(guān)；③直腸探頭對于肛門括約肌及肛管牽拉引起的疼痛[8]。

針對疼痛來源，既往研究常選用利多卡因作為局部麻醉藥物，其具有起效時間快的優(yōu)點(0.5～1 min)，但效應(yīng)峰值僅能維持30 min，無法完全覆蓋前列腺穿刺圍手術(shù)期，患者體驗較差。YILMAZ等[9]記錄了前列腺穿刺后30 min～8 h間內(nèi)6個時間點的VAS評分狀況，結(jié)果證實穿刺后4 h平均VAS分數(shù)為1.38分，患者仍訴痛覺體驗；AKDENIZ等[10]證實穿刺后1～6 h患者VAS評分為0.89～1.11分，為輕度疼痛狀態(tài)。由此可見圍手術(shù)期患者的疼痛狀況需要進一步緩解。

針對上述問題，本研究首次聯(lián)合應(yīng)用中長效麻醉劑羅哌卡因及短效麻醉劑利多卡因用于前列腺會陰區(qū)域阻滯麻醉及PPNB阻滯過程。結(jié)果證實聯(lián)合應(yīng)用羅哌卡因與利多卡因后，穿刺過程中平均VAS評分(2.21分)優(yōu)于現(xiàn)有利多卡因局部麻醉下經(jīng)會陰前列腺穿刺過程VAS評分(IREMASHVILL[11]3.63分、KUBO[4]2.93分及SMITH[12]2.88分)，同時證實穿刺后1 h及3 h時VAS評分顯著低于利多卡因單用組。除了更優(yōu)的疼痛體驗，聯(lián)合應(yīng)用羅哌卡因組患者平均收縮壓及心率，在穿刺過程及穿刺后1 h時波動顯著低于單用組。上述研究表明聯(lián)合應(yīng)用中長效麻醉劑羅哌卡因及短效麻醉劑利多卡因，可顯著改善患者疼痛體驗，使患者更平穩(wěn)地度過圍手術(shù)期。

為了延長局部麻醉藥物的維持時限，有研究者選擇聯(lián)用傳統(tǒng)長效麻醉劑[9](布比卡因等)或聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素(1∶200 000稀釋)[2]，但以上方式均對患者心臟功能具有一定影響[13]。本研究首次應(yīng)用新型酰胺類中、長效局部麻醉劑羅哌卡因，其具有起效較快、效力強、維持時間長(約3 h)的優(yōu)點，同時由于其脂溶性較低的特點可以顯著降低心臟毒性，在兼顧高效與持久同時，保證了治療的安全性。截至目前我中心已完成局部麻醉下(羅哌卡因聯(lián)合利多卡因)經(jīng)會陰前列腺穿刺術(shù)2 300余例，無1例患者發(fā)生心臟相關(guān)不良事件。

經(jīng)會陰途徑的前列腺局部浸潤麻醉技術(shù)的改進，不僅能夠保證TPFB的順利推廣，同時為操作時間要求更加嚴格的前列腺治療性操作(局灶治療、粒子植入術(shù)、增生消融術(shù))提供了重要技術(shù)儲備。聯(lián)合應(yīng)用中長效麻醉劑羅哌卡因及短效麻醉劑利多卡因，是一種適當(dāng)?shù)挠盟庍x擇。

本研究有一定的局限性：該研究僅為小樣本、單中心研究；同時經(jīng)會陰途徑麻醉效果與操作者熟練程度密切相關(guān)。因此研究的普適性需要進一步證實。

研究結(jié)論：聯(lián)合應(yīng)用中長效麻醉劑羅哌卡因及短效麻醉劑利多卡因，可使經(jīng)會陰TPFB患者圍手術(shù)期疼痛感顯著降低，是更加適宜的PPNB技術(shù)。