馬銳，王偉梁，王宇，周郁秋

精神分裂癥是一組病因未明的重性精神疾病，存在認(rèn)知、思維、情感和行為等精神活動(dòng)異常。精神分裂癥癥狀主要分為陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀，動(dòng)機(jī)損傷是精神分裂癥常見(jiàn)的陰性癥狀之一，對(duì)患者的治療依從性、社會(huì)功能、生活質(zhì)量等具有重要影響［1-2］。如何基于動(dòng)機(jī)改善精神分裂癥患者功能結(jié)局，幫助其重新回歸家庭、社會(huì)，減輕疾病負(fù)擔(dān)，提高生命質(zhì)量尤為重要。目前，國(guó)內(nèi)外已發(fā)表許多精神分裂癥動(dòng)機(jī)相關(guān)研究，包括探討具體情景下的行為動(dòng)機(jī)、動(dòng)機(jī)損傷的神經(jīng)機(jī)制以及動(dòng)機(jī)的測(cè)量工具等［3-4］，但尚未檢索到關(guān)于動(dòng)機(jī)損傷的系統(tǒng)性描述文章。因此，本文對(duì)精神分裂癥患者動(dòng)機(jī)損傷特征及其相關(guān)研究做一綜述，以期為未來(lái)研究提供參考和借鑒。

1 精神分裂癥患者動(dòng)機(jī)損傷的特征

精神分裂癥患者中普遍存在動(dòng)機(jī)損傷，一項(xiàng)調(diào)查精神分裂癥早期動(dòng)機(jī)損傷發(fā)生率的研究結(jié)果顯示，15.1%的患者經(jīng)歷了嚴(yán)重的動(dòng)機(jī)缺陷，76.5%的患者存在不同程度的動(dòng)機(jī)障礙［2］。YANG等［5］通過(guò)獎(jiǎng)勵(lì)與努力付出任務(wù)對(duì)精神分裂癥、雙相障礙及抑郁癥患者研究發(fā)現(xiàn)，雙相障礙躁狂癥與精神分裂癥患者在高獎(jiǎng)勵(lì)概率條件下，均存在追求獎(jiǎng)賞的動(dòng)機(jī)缺乏，抑郁癥患者與健康對(duì)照組的動(dòng)機(jī)在任何獎(jiǎng)勵(lì)條件下均無(wú)顯著差異。說(shuō)明動(dòng)機(jī)損傷在不同人群中具有差異。因此，了解精神分裂癥患者的動(dòng)機(jī)損傷機(jī)制與特點(diǎn)對(duì)進(jìn)一步研究精神分裂癥動(dòng)機(jī)損傷具有重要作用。

1.1 動(dòng)機(jī)損傷的神經(jīng)機(jī)制 動(dòng)機(jī)損傷的神經(jīng)機(jī)制一直以來(lái)都是精神病學(xué)研究的熱點(diǎn)。近些年通過(guò)行為學(xué)和神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)機(jī)損傷可能與獎(jiǎng)勵(lì)處理缺陷、強(qiáng)化學(xué)習(xí)不足和努力決策能力下降有關(guān)［6］。此外，多巴胺和腦功能機(jī)制異常對(duì)動(dòng)機(jī)損傷也有重要的潛在影響，通常涉及腦區(qū)基底核腹側(cè)紋狀體、腹側(cè)被蓋區(qū)、前額葉皮質(zhì)和前扣帶皮質(zhì)等［7］。

獎(jiǎng)勵(lì)處理缺陷和強(qiáng)化學(xué)習(xí)不足是精神分裂癥患者動(dòng)機(jī)損傷的兩種機(jī)制。獎(jiǎng)勵(lì)處理缺陷是動(dòng)機(jī)損傷的基礎(chǔ)，會(huì)導(dǎo)致患者預(yù)測(cè)未來(lái)回報(bào)的能力降低，使患者即使在活動(dòng)愉悅度正常的情況下，仍很少參與旨在獲得獎(jiǎng)勵(lì)和目標(biāo)導(dǎo)向行為的活動(dòng)［8］。強(qiáng)化學(xué)習(xí)是指積極學(xué)習(xí)獲得獎(jiǎng)勵(lì)的行為或避免不良結(jié)果的行為，強(qiáng)化學(xué)習(xí)不足會(huì)影響啟動(dòng)目標(biāo)導(dǎo)向活動(dòng)所需的決策能力，使患者難以指導(dǎo)未來(lái)的決策和激勵(lì)行動(dòng)的選擇［9］。努力決策能力下降也是導(dǎo)致動(dòng)機(jī)損傷的一種潛在機(jī)制，CHANG等［10］對(duì)首發(fā)精神分裂癥患者努力分配的調(diào)查結(jié)果顯示，患者總體努力支出沒(méi)有減少，但與對(duì)照組相比患者表現(xiàn)出想要花費(fèi)低努力以獲得高價(jià)值回報(bào)的意愿。以上研究結(jié)果提示，精神分裂癥患者不能在大腦中形成行為結(jié)果的預(yù)期獎(jiǎng)勵(lì)值，患者付出努力的意愿減少?gòu)亩鴮?dǎo)致完成目標(biāo)任務(wù)的動(dòng)機(jī)降低。

精神分裂癥患者的努力分配與多巴胺密切相關(guān)。缺乏多巴胺的嚙齒動(dòng)物表現(xiàn)出不愿為獎(jiǎng)勵(lì)而執(zhí)行費(fèi)力任務(wù)的意愿。此外，通過(guò)多巴胺受體激動(dòng)劑或多巴胺終末病變阻斷紋狀體信號(hào)，會(huì)導(dǎo)致動(dòng)物行為改變［11］。進(jìn)而表明，精神分裂癥患者動(dòng)機(jī)損傷可能是由于多巴胺釋放不足導(dǎo)致的。WOLF等［12］研究發(fā)現(xiàn)，在獎(jiǎng)勵(lì)處理過(guò)程中，腹側(cè)紋狀體和背外側(cè)前額葉皮質(zhì)的活動(dòng)與患者增加努力意愿的行為呈正相關(guān)，CULBRETH等［13］的研究也得出相似結(jié)論，此外神經(jīng)影像學(xué)研究結(jié)果顯示，在基于努力的決策過(guò)程中患者額葉、頂葉、扣帶回和島狀區(qū)域活動(dòng)也有所增加［14］。從早期的心理行為學(xué)探索到如今的神經(jīng)科學(xué)研究，精神分裂癥患者動(dòng)機(jī)損傷的機(jī)制研究越發(fā)成熟。但與動(dòng)機(jī)損傷有關(guān)的腦機(jī)制研究較少，未來(lái)可以融合多學(xué)科、應(yīng)用多種測(cè)量工具來(lái)進(jìn)一步明確動(dòng)機(jī)損傷的潛在機(jī)制。

1.2 動(dòng)機(jī)損傷的特點(diǎn) 精神分裂癥患者動(dòng)機(jī)損傷通常表現(xiàn)為參與各項(xiàng)活動(dòng)動(dòng)力減少，是精神分裂癥疾病進(jìn)程的核心。SCHLOSSER等［15］對(duì)不同階段精神分裂癥動(dòng)機(jī)損傷的研究發(fā)現(xiàn)，臨床高危人群與早期和慢性精神分裂癥患者相比動(dòng)機(jī)損傷更為顯著，表現(xiàn)為情緒低落、社交退縮和消費(fèi)預(yù)期快感明顯減少等；隨著病程延長(zhǎng)，早期和慢性精神分裂癥患者消費(fèi)快感恢復(fù)。說(shuō)明動(dòng)機(jī)損傷在精神分裂癥臨床高危階段已經(jīng)出現(xiàn)，首次發(fā)病表現(xiàn)明顯，逐漸趨于穩(wěn)定后在整個(gè)病程中持續(xù)存在并且表現(xiàn)相對(duì)穩(wěn)定。FERVAHA等［16］研究提示，動(dòng)機(jī)損傷在精神分裂癥患者中普遍存在，包括疾病早期階段，是患者不良功能結(jié)局的重要預(yù)測(cè)因素。

研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)機(jī)損傷與陰性癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，抑郁和焦慮情緒對(duì)患者的獎(jiǎng)勵(lì)刺激和經(jīng)驗(yàn)預(yù)期也可能存在一定影響［15］。CHANG等［17］研究表明，除未治期延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致陰性癥狀加重外，陰性癥狀在整個(gè)疾病過(guò)程中的嚴(yán)重程度似乎是穩(wěn)定的。精神分裂癥未治期即首次出現(xiàn)精神病癥狀開(kāi)始到第一次接受治療前的時(shí)間［18］。動(dòng)機(jī)損傷在病程中是否會(huì)隨著臨床癥狀變化而波動(dòng)，目前尚不明確。現(xiàn)有與精神分裂癥動(dòng)機(jī)損傷發(fā)展軌跡相關(guān)的研究有限，今后可通過(guò)縱向研究深入探討精神分裂癥不同疾病階段及嚴(yán)重程度的動(dòng)機(jī)損傷特點(diǎn)?？傊?，動(dòng)機(jī)損傷是臨床高危精神分裂癥患者病情發(fā)展的先兆，是阻礙患者功能恢復(fù)的障礙之一，應(yīng)該成為早期治療的干預(yù)目標(biāo)。

2 動(dòng)機(jī)的定義及評(píng)估

回顧以往研究，動(dòng)機(jī)的定義是復(fù)雜的，可能涉及神經(jīng)科學(xué)、心理學(xué)和精神病學(xué)等多個(gè)學(xué)科（表1）。其中依據(jù)自我決定理論對(duì)精神分裂癥動(dòng)機(jī)進(jìn)行定義較為常用，這樣的定義方式既可闡明動(dòng)機(jī)的本質(zhì)，又可揭示動(dòng)機(jī)內(nèi)化的連續(xù)過(guò)程，有助于研究動(dòng)機(jī)轉(zhuǎn)化和行為產(chǎn)生。精神分裂癥動(dòng)機(jī)損傷是指目標(biāo)導(dǎo)向行為和相關(guān)的內(nèi)部過(guò)程（如好奇心、興趣和動(dòng)力）的減少。冷漠和意志缺乏等在精神分裂癥目標(biāo)導(dǎo)向行為減少研究中常被用來(lái)代指動(dòng)機(jī)損傷，作為動(dòng)機(jī)評(píng)估指標(biāo)或干預(yù)改善目標(biāo)［19］。但術(shù)語(yǔ)的復(fù)雜性不應(yīng)被忽視，未來(lái)需進(jìn)一步研究這些癥狀間的相關(guān)性以及進(jìn)行術(shù)語(yǔ)的修訂。

目前國(guó)際上常用的動(dòng)機(jī)評(píng)估方式包括臨床醫(yī)生評(píng)定、動(dòng)機(jī)自我報(bào)告和基于努力決策任務(wù)評(píng)估（表1）。臨床醫(yī)生評(píng)定使用較為靈活，但評(píng)估結(jié)果可能受檢查者的主觀影響。動(dòng)機(jī)自我報(bào)告操作簡(jiǎn)便，且可排除檢查者主觀影響；但是，患者的認(rèn)知能力可能會(huì)限制動(dòng)機(jī)取向的自我報(bào)告評(píng)估。此外，有研究發(fā)現(xiàn)相同情況下應(yīng)用不同測(cè)量工具評(píng)估動(dòng)機(jī)時(shí)結(jié)果出現(xiàn)差異［19］。亦有研究者認(rèn)為只有少數(shù)動(dòng)機(jī)報(bào)告適用于精神疾病患者［20］。所以需要更多適合精神障礙患者及其特定認(rèn)知障礙的工具來(lái)衡量不同的和具體的動(dòng)機(jī)過(guò)程。基于任務(wù)范式提供了一種評(píng)估動(dòng)機(jī)缺失的良好方法，但目前測(cè)量大腦活動(dòng)相關(guān)的工具使用相對(duì)較少，評(píng)估動(dòng)機(jī)的客觀方法仍處于匱乏狀態(tài)。

表1 精神分裂癥動(dòng)機(jī)的定義及評(píng)估工具信息Table 1 Definitions and evaluation tools for motivation in schizophrenia

3 動(dòng)機(jī)損傷的影響因素

眾所周知，生物學(xué)遺傳因素在精神分裂癥的發(fā)病中占有重要地位。但近年來(lái)，有越來(lái)越多的證據(jù)表明精神分裂癥的發(fā)生和發(fā)展是生物遺傳因素與社會(huì)心理因素共同作用的結(jié)果［29］。因此，社會(huì)心理因素對(duì)精神分裂癥的影響不容忽視。已有研究證明精神分裂癥動(dòng)機(jī)實(shí)際上是隨著時(shí)間的推移而動(dòng)態(tài)變化的［30］，而動(dòng)機(jī)損傷會(huì)受一系列精神病性癥狀、生理以及社會(huì)心理等因素的影響［25，31］。

3.1 精神病性癥狀 精神分裂癥有三大臨床癥狀：陰性、陽(yáng)性和認(rèn)知癥狀。動(dòng)機(jī)損傷是陰性癥狀的核心特征。陰性癥狀包括兩個(gè)維度：一是動(dòng)機(jī)性的陰性癥狀（比如動(dòng)機(jī)缺失）；二是外在表達(dá)性的陰性癥狀（比如言語(yǔ)減少）［32］。CORRELL等［31］研究發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)性癥狀可能導(dǎo)致繼發(fā)性動(dòng)機(jī)損傷，例如患者在經(jīng)歷妄想或幻聽(tīng)等陽(yáng)性癥狀后表現(xiàn)為各項(xiàng)行為活動(dòng)減少和動(dòng)機(jī)缺乏。認(rèn)知癥狀與動(dòng)機(jī)損傷也存在一定聯(lián)系，認(rèn)知功能失調(diào)可能會(huì)使患者活在幻想之中導(dǎo)致消極癥狀的發(fā)展，從而缺乏目標(biāo)導(dǎo)向行為［33］。然而，現(xiàn)有關(guān)于動(dòng)機(jī)損傷與精神病性癥狀間的研究有限，仍需要進(jìn)一步研究。

3.2 認(rèn)知功能缺陷 研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者認(rèn)知和動(dòng)機(jī)間的聯(lián)系在于認(rèn)知和獎(jiǎng)賞回路間功能失調(diào)，患病過(guò)程中認(rèn)知功能障礙會(huì)損害獎(jiǎng)勵(lì)敏感性，同時(shí)動(dòng)機(jī)損傷會(huì)破壞認(rèn)知功能［34］，即精神分裂癥患者認(rèn)知功能缺陷與動(dòng)機(jī)損傷間存在相互作用，可通過(guò)認(rèn)知、獎(jiǎng)勵(lì)和動(dòng)機(jī)處理的共享神經(jīng)回路連接。神經(jīng)解剖學(xué)方面研究結(jié)果提示，動(dòng)機(jī)損傷患者的腦區(qū)功能異常，包括前扣帶回、杏仁核和前額葉皮質(zhì)等，這些腦區(qū)與工作記憶、社會(huì)感知和情緒管理等認(rèn)知功能關(guān)系密切［35］。認(rèn)知缺陷包括社會(huì)認(rèn)知和神經(jīng)認(rèn)知損害。FERVAHA等［2］在大樣本精神分裂癥社會(huì)認(rèn)知測(cè)試中發(fā)現(xiàn)，社會(huì)認(rèn)知缺陷會(huì)導(dǎo)致動(dòng)機(jī)水平降低。同時(shí)，動(dòng)機(jī)損傷也會(huì)影響患者的神經(jīng)認(rèn)知，尤其是注意力和執(zhí)行功能方面［36］。另外，最近研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)機(jī)會(huì)介導(dǎo)神經(jīng)認(rèn)知、社會(huì)認(rèn)知對(duì)患者自我管理、社會(huì)功能和生活質(zhì)量等的影響［37-38］。上述研究認(rèn)為精神分裂癥患者認(rèn)知功能缺陷和動(dòng)機(jī)損傷密切相關(guān)，二者共同作用會(huì)加速患者功能惡化。因此，研究動(dòng)機(jī)損傷和認(rèn)知功能缺陷之間的作用機(jī)制對(duì)理解精神分裂癥功能障礙和尋找治療方法是至關(guān)重要的。但目前兩者之間的機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步研究揭示。

3.3 元認(rèn)知損傷 元認(rèn)知是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己認(rèn)知加工過(guò)程和認(rèn)知結(jié)果的認(rèn)識(shí)，即對(duì)認(rèn)知的認(rèn)知。理論上講，一定程度的元認(rèn)知對(duì)于目標(biāo)導(dǎo)向行為是必要的，可以用于指導(dǎo)任務(wù)選擇。如果沒(méi)有識(shí)別思想的能力，很難質(zhì)疑關(guān)于自己、他人或世界的錯(cuò)誤想法，可能會(huì)阻礙動(dòng)機(jī)。LUTHER等［39］研究發(fā)現(xiàn)，元認(rèn)知損傷是精神分裂癥患者動(dòng)機(jī)損傷的潛在因素，元認(rèn)知水平的提高能夠預(yù)測(cè)6個(gè)月后動(dòng)機(jī)的改善。該研究通過(guò)必要條件分析法進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，患者至少具備基本水平的元認(rèn)知能力才能獲得高動(dòng)機(jī)，自我反思、他人意識(shí)和掌握能力等多個(gè)元認(rèn)知領(lǐng)域均是激勵(lì)的必要條件，其中65%的患者達(dá)到總體元認(rèn)知閾值，只有10%的患者具有較高的動(dòng)機(jī)［40］。研究說(shuō)明元認(rèn)知是患者動(dòng)機(jī)發(fā)展的必要條件，對(duì)指導(dǎo)和支持高水平的目標(biāo)導(dǎo)向行為具有重要作用，但僅限特定的元認(rèn)知領(lǐng)域。此外，即使大部分患者達(dá)到元認(rèn)知閾值，仍有少量患者存在高動(dòng)機(jī)，證明其他因素對(duì)于動(dòng)機(jī)的發(fā)展同樣存在重要影響。另外，精神分裂癥動(dòng)機(jī)損傷是元認(rèn)知缺陷與功能受損間聯(lián)系的基礎(chǔ)，起調(diào)節(jié)作用［41］。因此，元認(rèn)知損傷是一個(gè)顯著的預(yù)測(cè)未來(lái)動(dòng)機(jī)下降的指標(biāo)，今后可作為改善精神分裂癥動(dòng)機(jī)損傷的干預(yù)目標(biāo)。

3.4 失敗主義信念 失敗主義信念指對(duì)自己完成目標(biāo)任務(wù)能力的負(fù)面評(píng)價(jià)，是一種功能失調(diào)的態(tài)度，在消極癥狀認(rèn)知行為模型中，失敗主義信念會(huì)導(dǎo)致不良動(dòng)機(jī)［42］。MCGOVERN等［43］通過(guò)瞳孔擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)發(fā)現(xiàn)，失敗主義信念高的患者在任務(wù)難度增加時(shí)沒(méi)有表現(xiàn)出努力的意愿，即失敗主義信念高的患者不愿意為高難度任務(wù)付出更多努力。REDDY等［44］研究發(fā)現(xiàn)，失敗主義信念在影響與獎(jiǎng)勵(lì)相關(guān)和基于努力的行為方面發(fā)揮顯著作用，導(dǎo)致在潛在回報(bào)面前認(rèn)知努力減少和動(dòng)機(jī)水平降低，與上述研究結(jié)果一致。因此，失敗主義信念可以用于解釋消極癥狀與努力任務(wù)表現(xiàn)間的關(guān)聯(lián)。QUINLAN等［45］研究發(fā)現(xiàn)，不良的神經(jīng)認(rèn)知功能會(huì)促進(jìn)失敗主義信念發(fā)展，導(dǎo)致動(dòng)機(jī)降低和社會(huì)退縮，進(jìn)而干擾對(duì)目標(biāo)導(dǎo)向功能任務(wù)的努力參與。因此，失敗主義信念會(huì)導(dǎo)致動(dòng)機(jī)損傷，可以作為認(rèn)知行為治療的干預(yù)目標(biāo)來(lái)增加患者對(duì)目標(biāo)導(dǎo)向活動(dòng)的動(dòng)機(jī)。

3.5 社會(huì)功能缺陷 社會(huì)功能可以描述為社會(huì)角色、社會(huì)適應(yīng)以及獲取信息的能力。NAKAGAMI等［30］對(duì)130例精神分裂癥患者進(jìn)行為期1年的研究結(jié)果顯示，基線(xiàn)心理社會(huì)功能能夠預(yù)測(cè)動(dòng)機(jī)的變化。高水平的社會(huì)參與和密切的人際關(guān)系在精神分裂癥動(dòng)機(jī)方面發(fā)揮保護(hù)作用，尤其在疾病早期，定期參與他人生活和相互關(guān)心有助于患者獲得社會(huì)認(rèn)可并重建信心［46］。但研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者社會(huì)參與時(shí)間逐漸減少，設(shè)定的社會(huì)目標(biāo)也隨之減少［47］。JAMEEL等［48］研究表明，患者社會(huì)支持感知程度降低會(huì)導(dǎo)致消極情緒和動(dòng)機(jī)水平降低。因此，社會(huì)功能缺陷與動(dòng)機(jī)損傷可能存在相關(guān)性，但現(xiàn)有關(guān)于二者關(guān)系的研究有限，仍待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，動(dòng)機(jī)損傷作為精神分裂患者核心特征之一，受一系列臨床因素的影響。現(xiàn)有研究間動(dòng)機(jī)評(píng)估工具和標(biāo)準(zhǔn)的差異限制了各研究之間的可比性，未來(lái)研究可通過(guò)驗(yàn)證評(píng)估工具之間的相關(guān)性，開(kāi)發(fā)和調(diào)整更具有針對(duì)性的評(píng)估工具。此外，動(dòng)機(jī)損傷與許多生理、心理及社會(huì)因素密切相關(guān)，包括精神病性癥狀、認(rèn)知功能損傷、元認(rèn)知損傷、失敗主義信念、社會(huì)功能缺陷等，但少有研究分析這些變量間的作用機(jī)制，因此未來(lái)研究需要進(jìn)一步明確各變量間的作用路徑，為制訂精神分裂癥動(dòng)機(jī)損傷干預(yù)策略提供依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：馬銳負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫(xiě)論文；王偉梁、王宇負(fù)責(zé)進(jìn)行論文的修訂，英文的修訂；周郁秋負(fù)責(zé)文章質(zhì)量的控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

本文文獻(xiàn)檢索策略：

以 Schizophrenia、Motivation、Motivational impairment、Motivation deficits為英文關(guān)鍵詞，檢索PubMed、Medline、Web of Science、SCI-hub；以精神分裂癥、動(dòng)機(jī)、動(dòng)機(jī)損傷為中文關(guān)鍵詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和維普網(wǎng)。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年9月。納入標(biāo)準(zhǔn)：與本研究主題有關(guān)的指南/共識(shí)、Meta分析/系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、臨床試驗(yàn)研究和圖書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)信息少、重復(fù)發(fā)表或無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)，質(zhì)量差的文獻(xiàn)。