于凱，王宇，王偉梁，周郁秋

精神分裂癥是兼具高復(fù)發(fā)率和高致殘率的重型精神疾病，多起病于青壯年，患者常伴有嚴(yán)重的社會(huì)功能缺陷和認(rèn)知功能損害［1］，給患者及其家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)［2］。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，盡管目前治療精神分裂癥的手段多樣，但完全治愈的患者仍不足20%［3］，治愈困難的一大原因是患者的治療動(dòng)機(jī)缺乏［4］。治療動(dòng)機(jī)指心理治療過(guò)程中患者或來(lái)訪者求治的愿望與目的，治療動(dòng)機(jī)的缺乏使超半數(shù)的精神分裂癥患者出現(xiàn)治療行為（指?jìng)€(gè)體在出現(xiàn)患病癥狀時(shí)，為緩解癥狀或治愈疾病而尋求醫(yī)療救治的過(guò)程）的缺失及維持困難的現(xiàn)象［5］，從而影響到治療效果［6］。因而了解精神分裂癥患者的動(dòng)機(jī)特征及其對(duì)康復(fù)治療產(chǎn)生的影響是提升治療效果的關(guān)鍵。

自我決定動(dòng)機(jī)是指按照不同的自我決定程度劃分出的所有動(dòng)機(jī)類型的總稱，自我決定動(dòng)機(jī)理論是理解人類動(dòng)機(jī)的宏觀理論，其突破了既往“按量劃分動(dòng)機(jī)”的局限，認(rèn)為動(dòng)機(jī)是“從外部動(dòng)機(jī)到內(nèi)部動(dòng)機(jī)之間的動(dòng)態(tài)連續(xù)體”［7］。自我決定動(dòng)機(jī)在精神分裂癥患者的認(rèn)知矯正治療、體育治療等康復(fù)治療中能夠發(fā)揮重要作用。本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)自我決定動(dòng)機(jī)對(duì)精神分裂癥影響的研究進(jìn)行梳理與總結(jié)，旨在為提高精神分裂癥患者康復(fù)治療依從性、降低疾病致殘率、改善預(yù)后提供參考。

本研究創(chuàng)新性：

本文立足于自我決定動(dòng)機(jī)，挖掘精神分裂癥患者自我決定動(dòng)機(jī)特點(diǎn)的復(fù)雜性與特異性，深化了對(duì)其在精神分裂癥患者康復(fù)治療中作用的認(rèn)識(shí)，為臨床制定切實(shí)有效的干預(yù)方案提供了新的理論視角。

本研究局限性：

本文納入的文獻(xiàn)樣本量有限，且多為橫斷面研究，因果論證力度有待提高，所得結(jié)論是否具有普遍意義有待進(jìn)一步證實(shí)。建議今后可以開展縱向研究，擴(kuò)大樣本數(shù)量及來(lái)源，驗(yàn)證研究結(jié)論的可復(fù)制性與推廣性。

1 自我決定動(dòng)機(jī)的界定

RYAN等［8］提出的自我決定動(dòng)機(jī)理論將動(dòng)機(jī)視作是一個(gè)從外部動(dòng)機(jī)到內(nèi)部動(dòng)機(jī)之間的動(dòng)態(tài)連續(xù)體，并依據(jù)人的自我決定程度的不同將其劃分為無(wú)動(dòng)機(jī)、外部動(dòng)機(jī)和內(nèi)部動(dòng)機(jī)三類［9］：無(wú)動(dòng)機(jī)指行為的發(fā)生是無(wú)意向、不受自我控制的狀態(tài)［10］；內(nèi)部動(dòng)機(jī)是一種高度自主和自我決定的狀態(tài)，代表自我決定的原型；外部動(dòng)機(jī)介于無(wú)動(dòng)機(jī)與內(nèi)部動(dòng)機(jī)之間，是一種部分自主的控制狀態(tài)，包括外部調(diào)節(jié)、內(nèi)攝調(diào)節(jié)、認(rèn)同調(diào)節(jié)和整合調(diào)節(jié)［8］。DECI等［9］將高度受控的外部調(diào)節(jié)和相對(duì)受控的內(nèi)攝調(diào)節(jié)合稱為受控性動(dòng)機(jī)，將相對(duì)自主的認(rèn)同調(diào)節(jié)、高度自主的整合調(diào)節(jié)和高自我決定的內(nèi)部動(dòng)機(jī)合稱為自我決定動(dòng)機(jī)［11］。不同維度動(dòng)機(jī)間的關(guān)系詳見(jiàn)圖1。

圖1 自我決定動(dòng)機(jī)構(gòu)成及分類Figure 1 Composition and classification of self-determined motivations

2 精神分裂癥患者自我決定動(dòng)機(jī)特征

根據(jù)自我決定動(dòng)機(jī)理論，研究者不再局限于把動(dòng)機(jī)作為一個(gè)單一的變量，而是將動(dòng)機(jī)視作一個(gè)多維結(jié)構(gòu)。對(duì)精神分裂癥患者的研究發(fā)現(xiàn)：（1）精神分裂癥患者的自我決定動(dòng)機(jī)存在不同程度的損傷。GARD等［12］采用生態(tài)瞬時(shí)評(píng)估法記錄了57名精神分裂癥患者及47名健康受試者的日常行為受無(wú)動(dòng)機(jī)、外部動(dòng)機(jī)、內(nèi)部動(dòng)機(jī)驅(qū)使程度，發(fā)現(xiàn)與健康受試者相比，精神分裂癥患者的無(wú)動(dòng)機(jī)水平較高且外部動(dòng)機(jī)及內(nèi)部動(dòng)機(jī)均存在不同程度的損傷，其可導(dǎo)致精神分裂癥患者在實(shí)現(xiàn)特定目標(biāo)的過(guò)程中出現(xiàn)行為的缺失和維持困難，造成患者治療參與度低下、與社會(huì)嚴(yán)重脫節(jié)等問(wèn)題［13］。（2）精神分裂癥患者的動(dòng)機(jī)存在明顯異質(zhì)性，即患者一般情況下動(dòng)機(jī)水平較低，但是在特定情境任務(wù)下可表現(xiàn)出較高的內(nèi)部動(dòng)機(jī)水平［14］。周晨曦等［15］在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上通過(guò)聚類分析和潛在剖面分析，從個(gè)體層面析出了4類精神分裂癥患者的自我管理動(dòng)機(jī)亞型，分別為 “中自主決定型”“高自主—中受控型”“低動(dòng)力型”“高混合動(dòng)機(jī)型”，提示精神分裂癥患者發(fā)起的某一行為可能是由不同維度自我決定動(dòng)機(jī)共同作用的。因此，在今后的研究中應(yīng)更加關(guān)注精神分裂癥患者在參與康復(fù)治療過(guò)程中自我決定動(dòng)機(jī)的差異性，明確行為背后的心理機(jī)制，以便更加高效地識(shí)別出患者在參與治療過(guò)程中的驅(qū)動(dòng)力和阻力，從而由外到內(nèi)地引導(dǎo)患者參與到治療中。

3 精神分裂癥患者自我決定動(dòng)機(jī)的測(cè)量工具

3.1 治療自我調(diào)節(jié)問(wèn)卷（Treatment Self-regulation Questionnaire，TSRQ） TSRQ由RYAN等［16］于1989年編制，含個(gè)體自主動(dòng)機(jī)、內(nèi)攝調(diào)節(jié)、外部調(diào)節(jié)、無(wú)動(dòng)機(jī)4個(gè)維度，由15個(gè)條目組成，采用7級(jí)Likert評(píng)分。該工具廣泛用于測(cè)量慢性病患者的健康行為動(dòng)機(jī)［17］。周晨曦等［18］將該量表引進(jìn)并在緩解期的精神分裂癥患者中進(jìn)行了信效度分析，結(jié)果顯示：個(gè)體自主動(dòng)機(jī)、內(nèi)攝調(diào)節(jié)、外部調(diào)節(jié)、無(wú)動(dòng)機(jī)4個(gè)維度的 Cronbach's α系數(shù)分別為 0.901、0.753、0.711、0.493；重測(cè)信度分別為 0.707、0.786、0.571、0.363。無(wú)動(dòng)機(jī)維度的信度較低，推測(cè)可能是受到了樣本量、隨機(jī)誤差等因素影響［19］。因此，未來(lái)還需研究TSRQ在我國(guó)精神分裂癥患者中的適用性與科學(xué)性。

3.2 精神分裂癥內(nèi)部動(dòng)機(jī)量表（Intrinsic Motivation Inventory for Schizophrenia Research，IMI-SR） IMI-SR 是 CHOI等［20］基于生活質(zhì)量問(wèn)卷中涉及內(nèi)部動(dòng)機(jī)的3個(gè)分量表的基礎(chǔ)上，通過(guò)測(cè)試精神分裂癥患者并增刪相應(yīng)條目后最終編制而成。該量表為自我報(bào)告式量表，含興趣性（指探索某種事物或從事某項(xiàng)活動(dòng)的特殊態(tài)度和傾向）、選擇性（指在任務(wù)中可以主動(dòng)地做出決定）和價(jià)值感（指?jìng)€(gè)體在任務(wù)中感受到的積極意義及有用性）3個(gè)維度，由21個(gè)條目組成。通過(guò)明確興趣性、選擇性、價(jià)值感的喪失程度來(lái)反映患者特定任務(wù)下的內(nèi)部動(dòng)機(jī)。該量表各條目間Cronbach's α系數(shù)為0.92，重測(cè)信度為0.77。各維度Cronbach's α系數(shù)均處于0.89～0.95，重測(cè)信度均處于0.70～0.74，顯示出了較好的內(nèi)部一致性和可靠性，是國(guó)外應(yīng)用最廣泛的內(nèi)部動(dòng)機(jī)評(píng)估工具之一［21］，但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)該量表的相關(guān)報(bào)道，其在我國(guó)精神分裂癥患者中的適用性也有待進(jìn)一步驗(yàn)證。相關(guān)研究?jī)?nèi)容見(jiàn)表1。

表1 自我決定測(cè)量工具及動(dòng)機(jī)特征的研究Table 1 Studies on the characteristics and measurement tools of selfdetermined motivation

3.3 基于客觀指標(biāo)的自我決定動(dòng)機(jī)測(cè)量方法 理解自我決定動(dòng)機(jī)的神經(jīng)基礎(chǔ)，利用核磁共振、事件相關(guān)電位技術(shù)尋找自我決定動(dòng)機(jī)的客觀指標(biāo)也是研究的重點(diǎn)之一［22］。目前，已有學(xué)者基于自我決定理論設(shè)計(jì)出可以用于測(cè)量個(gè)體內(nèi)部動(dòng)機(jī)的估算時(shí)間任務(wù)，并采用具有毫秒級(jí)時(shí)間分辨率的事件相關(guān)電位技術(shù)對(duì)健康人群的內(nèi)部動(dòng)機(jī)進(jìn)行了測(cè)量，發(fā)現(xiàn)了可以客觀表征內(nèi)部動(dòng)機(jī)神經(jīng)的電生理指標(biāo)［23］，這為未來(lái)在精神障礙領(lǐng)域應(yīng)用事件相關(guān)電位技術(shù)對(duì)內(nèi)部動(dòng)機(jī)進(jìn)行動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)測(cè)量提供了較為成熟的評(píng)價(jià)體系。

通過(guò)量表等測(cè)量工具進(jìn)行動(dòng)機(jī)評(píng)價(jià)的方法雖已較為成熟，但仍存在不少問(wèn)題：（1）動(dòng)機(jī)是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，基于量表的自我報(bào)告測(cè)量方法是在任務(wù)完成后對(duì)個(gè)體動(dòng)機(jī)的測(cè)量，無(wú)法實(shí)時(shí)反映出個(gè)體的動(dòng)機(jī)水平，且自我報(bào)告法較為主觀，易受外界因素影響，從而使測(cè)量結(jié)果偏離真實(shí)水平。（2）目前國(guó)內(nèi)學(xué)者多通過(guò)國(guó)外的量表對(duì)我國(guó)患者進(jìn)行動(dòng)機(jī)測(cè)量，雖然操作簡(jiǎn)單，但卻忽視了中西方思維以及行為發(fā)生場(chǎng)景的不同。因此未來(lái)應(yīng)在充分了解我國(guó)精神分裂癥患者動(dòng)機(jī)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)適用于我國(guó)患者的自我決定動(dòng)機(jī)測(cè)量工具。

4 自我決定動(dòng)機(jī)在精神分裂癥患者康復(fù)治療領(lǐng)域中的作用

近年來(lái)，研究者從不同角度研究了自我決定動(dòng)機(jī)在精神分裂癥患者康復(fù)治療中的作用，發(fā)現(xiàn)其對(duì)患者在參與治療過(guò)程中行為的預(yù)測(cè)及維持具有重要意義。目前，有關(guān)自我決定動(dòng)機(jī)在康復(fù)治療領(lǐng)域的研究主要集中在認(rèn)知矯正治療及體育治療等方面。

4.1 自我決定動(dòng)機(jī)在精神分裂癥患者認(rèn)知矯正治療中的作用

認(rèn)知功能損害是精神分裂癥的核心癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的心理社會(huì)功能，是造成患者疾病遷延、精神殘疾的重要原因［24］。策略性學(xué)習(xí)式的認(rèn)知矯正治療可改善患者的認(rèn)知功能、緩解精神癥狀并促進(jìn)患者恢復(fù)社會(huì)功能［25］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，患者在參與認(rèn)知矯正治療起始階段內(nèi)部動(dòng)機(jī)水平越高，在治療過(guò)程中的依從性及注意力集中程度就越高，治療效果越好［26］，這與BRYCE等［27］的研究結(jié)論一致，即患者進(jìn)行認(rèn)知矯正治療前基線時(shí)的內(nèi)部動(dòng)機(jī)水平與患者的治療依從性明顯相關(guān)，基線時(shí)的內(nèi)部動(dòng)機(jī)為患者治療后認(rèn)知功能改善程度的直接預(yù)測(cè)因子。然而SAPERSTEIN等［28］研究中并未重復(fù)上述結(jié)果，其研究發(fā)現(xiàn)患者治療前基線時(shí)的內(nèi)部動(dòng)機(jī)水平與認(rèn)知矯正治療依從情況及治療效果之間并不存在相關(guān)性，而治療后的內(nèi)部動(dòng)機(jī)水平與治療效果之間存在正相關(guān)。同樣，BEST等［29］研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知治療過(guò)程中較高的出勤率、較好的作業(yè)完成情況是改善患者認(rèn)知功能的正向預(yù)測(cè)變量，而患者的內(nèi)部動(dòng)機(jī)和治療效果不存在相關(guān)性。有研究提出，目前研究結(jié)果產(chǎn)生差異的原因可能是患者治療動(dòng)機(jī)的復(fù)雜機(jī)制所致，即患者在不同的治療情境下可能會(huì)同時(shí)結(jié)合不同程度的內(nèi)部與外部動(dòng)機(jī)［30］，因此需根據(jù)自我決定程度對(duì)動(dòng)機(jī)進(jìn)行不同類別的區(qū)分。這也進(jìn)一步凸顯了結(jié)合不同的優(yōu)勢(shì)變量制定個(gè)性化的認(rèn)知矯正治療方案的重要性［31］。

4.2 自我決定動(dòng)機(jī)在精神分裂癥患者體育治療中的積極作用

體育治療指通過(guò)利用適當(dāng)?shù)捏w育手段，使精神分裂癥患者置身于健康活動(dòng)之中，對(duì)患者的身心健康帶來(lái)一定益處的治療方法［32］，其可以防止或延緩患者精神衰退癥狀，鞏固并提高藥物療效，最終促進(jìn)患者康復(fù)［33］。明確阻礙/促進(jìn)患者參與體育治療的因素是開展有效治療手段的前提。已有研究表明，較高水平的自我決定動(dòng)機(jī)可以明顯提高精神分裂癥患者參與體育治療的依從性［34］。COSTA等［35］研究發(fā)現(xiàn)，患者的內(nèi)部動(dòng)機(jī)與生活質(zhì)量是其參與體育治療的正向預(yù)測(cè)因子。而VANCAMPFORT等［36］研究了包括精神分裂癥在內(nèi)的首發(fā)精神障礙患者參與體育治療的動(dòng)機(jī)與行為變化階段的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)與行動(dòng)階段和維持階段相比，前意向期患者（此階段患者未意識(shí)到體育治療的重要性）的內(nèi)部動(dòng)機(jī)水平較低，無(wú)動(dòng)機(jī)水平較高。VANCAMPFORT等［37］在中老年精神障礙患者中得到的研究結(jié)果與前述結(jié)果相同，且進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)患者軀體化癥狀評(píng)分與內(nèi)部動(dòng)機(jī)水平呈負(fù)相關(guān)。以上研究表明，內(nèi)部動(dòng)機(jī)在患者的體育治療中能夠起到一定的促進(jìn)作用?；颊叩膬?nèi)部動(dòng)機(jī)水平較高，對(duì)體育治療所產(chǎn)生的積極作用的感知程度就越高，從而能對(duì)治療項(xiàng)目產(chǎn)生更加強(qiáng)烈的好奇心與興趣［38］，更易投入于體育治療。這提示在體育治療中整合促進(jìn)內(nèi)部動(dòng)機(jī)的干預(yù)技術(shù)，將有助于提高患者在體育治療中的依從性［39］。

自我決定動(dòng)機(jī)理論指出，內(nèi)部動(dòng)機(jī)受到個(gè)體自主、勝任、歸屬三種基本心理需要的影響。在體育治療的過(guò)程中，提供滿足患者基本心理需要的運(yùn)動(dòng)環(huán)境，會(huì)明顯提高其內(nèi)部動(dòng)機(jī)水平［40］，由此引導(dǎo)患者持續(xù)參與到體育治療中去。值得注意的是，目前的研究中更多的探討了內(nèi)部動(dòng)機(jī)對(duì)體育治療的積極作用，控制性動(dòng)機(jī)和無(wú)動(dòng)機(jī)維度對(duì)體育治療的影響研究相對(duì)缺乏，對(duì)外部動(dòng)機(jī)及無(wú)動(dòng)機(jī)維度的負(fù)面效應(yīng)的關(guān)注較少。如何在治療中調(diào)節(jié)外部動(dòng)機(jī)的控制感，促進(jìn)其不斷內(nèi)化，還有待進(jìn)一步研究。見(jiàn)表2。

表2 自我決定動(dòng)機(jī)在康復(fù)治療中作用的研究Table 2 Studies on the role of self-determined motivation towards rehabilitation therapy in schizophrenic patients

綜上所述，明確精神分裂癥患者的自我決定動(dòng)機(jī)特征，充分了解患者的基本需求、動(dòng)機(jī)以及健康行為表現(xiàn)特征之間的關(guān)系，識(shí)別出患者在參與治療過(guò)程中的驅(qū)動(dòng)力和阻力，是有效提升精神分裂癥患者的康復(fù)治療效果、改善精神分裂癥患者預(yù)后的前提。但國(guó)內(nèi)研究對(duì)精神分裂癥患者自我決定動(dòng)機(jī)的關(guān)注不足，且尚未有專門針對(duì)國(guó)內(nèi)患者的成熟測(cè)量工具。開發(fā)適合我國(guó)精神分裂癥患者自我決定動(dòng)機(jī)的測(cè)量工具及尋找相應(yīng)客觀指標(biāo)是未來(lái)的研究重點(diǎn)。此外，從需求催生動(dòng)機(jī)、動(dòng)機(jī)導(dǎo)向行為、行為驅(qū)動(dòng)需求這一動(dòng)態(tài)循環(huán)過(guò)程來(lái)看，目前大部分研究?jī)H停留在動(dòng)機(jī)對(duì)精神分裂癥患者健康行為影響層面，以自我決定動(dòng)機(jī)理論為框架的單向式論證較多［26-27，35，37］，缺少需求到動(dòng)機(jī)、動(dòng)機(jī)到行為特征、行為反饋需求的循環(huán)分析與相關(guān)實(shí)證研究，且現(xiàn)有研究多為橫斷面設(shè)計(jì)，無(wú)法持續(xù)監(jiān)測(cè)收集患者相關(guān)數(shù)據(jù)。因此，未來(lái)可進(jìn)一步采用縱向研究考察精神分裂癥患者在參與康復(fù)治療過(guò)程中動(dòng)機(jī)維度的動(dòng)態(tài)變化情況，從而更好地引導(dǎo)患者持續(xù)地參與到治療中。

作者貢獻(xiàn)：于凱進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn) / 資料收集、可行性分析、論文撰寫；于凱、王宇負(fù)責(zé)英文摘要翻譯、審核；王宇、王偉梁對(duì)文章進(jìn)行審核與修訂；周郁秋負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

本文文獻(xiàn)檢索策略：

以“Schizophrenia and（self-determination or selfdetermination motivation）” 為 關(guān) 鍵 詞， 檢 索 PubMed、EMBase、Web of Science、The Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)至2021-08-01的相關(guān)文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神分裂癥自我決定動(dòng)機(jī)特征，測(cè)量工具的研究；（2）自我決定動(dòng)機(jī)在精神分裂癥患者認(rèn)知矯正治療及體育治療中的作用最新研究進(jìn)展。排除標(biāo)準(zhǔn)：與研究問(wèn)題無(wú)關(guān)、重復(fù)及無(wú)法找到全文信息的文獻(xiàn)。最終納入相關(guān)文獻(xiàn)51篇。