劉振峰

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(西區(qū)) 合肥 230001)

1 引言

1.1 研究背景

隨著我國老齡化進程加快以及現(xiàn)代社會生活壓力不斷增大，慢性病患病率逐年升高，傳統(tǒng)醫(yī)療體系已經(jīng)不能滿足公眾高效快捷的就診需求。2018年4月國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，2018年9月國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》鼓勵和規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展。在不斷增長的醫(yī)療需求和“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”政策雙重驅(qū)動之下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院得以發(fā)展。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是互聯(lián)網(wǎng)、信息技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的有機結(jié)合[1]。同傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)相比，一方面互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院打破了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)時空限制，使偏遠地區(qū)患者能享受到大城市醫(yī)療服務(wù)，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉；另一方面，醫(yī)生診療過程不再局限于醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)療資源得到充分利用。雖然互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院具有優(yōu)化資源配置、提升服務(wù)效能、創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式等優(yōu)點，但我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展仍處于初級階段，在法律規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、社會認可度等方面尚存在不足。

1.2 研究目的

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是以中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(以下簡稱中科大附一院)為實體建設(shè)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。自2019年運營以來每年約接待8 000余次線上問診。本文針對該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量進行研究，以期為提升互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)水平提供依據(jù)，為政府實施互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管以及發(fā)展優(yōu)勢互聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)服務(wù)模式提供參考。

2 理論基礎(chǔ)及模型構(gòu)建

2.1 SERVQUAL模型

20世紀80年代由美國營銷學(xué)家 Parasuraman A、Zeithaml V A和 Berry L[2]提出，起初該模型以消費者為研究對象，通過測量消費者對被服務(wù)的期望和實際感知之間的差距評價服務(wù)質(zhì)量。SERVQUAL模型由5個測量尺度構(gòu)成，分別為有形性、可靠性、響應(yīng)速度、信任和移情作用，該模型成熟度較高，是經(jīng)典的服務(wù)質(zhì)量衡量工具，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)用中得到廣泛認可[3]。

2.2 研究模型及假設(shè)

參考SERVQUAL服務(wù)質(zhì)量評價模型[4]和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院特點，擬定保證性、可靠性、關(guān)懷性、易用性和反應(yīng)性為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評價指標，假定保證性對可靠性有正向影響作用。根據(jù)假設(shè)初步制定研究模型，見圖1。H1:保證性對可靠性有顯著正向影響；H2：保證性對服務(wù)質(zhì)量有顯著正向影響；H3：關(guān)懷性對服務(wù)質(zhì)量有顯著正向影響；H4：易用性對服務(wù)質(zhì)量有顯著正向影響；H5:反應(yīng)性對服務(wù)質(zhì)量有顯著正向影響；H6：可靠性對服務(wù)質(zhì)量有顯著正向影響。

3 問卷設(shè)計與數(shù)據(jù)收集

3.1 問卷設(shè)計

采用在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院微信小程序中掛載問卷調(diào)查的方式采集中科大附一院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院掛號患者信息。問卷分為3部分，第1部分為調(diào)查目的簡要描述；第2部分為被調(diào)查者人口學(xué)特征；第3部分為問卷主體。問卷主體包含5個潛變量，18個測量項。問項全部采用Likert 5級量表。

3.2 描述性統(tǒng)計

通過調(diào)查共收集問卷535份，剔除無效問卷后得到有效問卷518份，問卷回收率為96.8%。其中女性居多，占比52.2%；大專及以上學(xué)歷占比75.9%；20～35歲人群占比83.4%。服務(wù)質(zhì)量評價方面，“非常滿意”占比29.4%，“滿意”占比24.1%，“基本滿意”占比35.5%，“不滿意”占比6.1%，“非常不滿意”占比4.8%。說明大部分人對于目前服務(wù)質(zhì)量持滿意態(tài)度，但是滿意程度存在較大提升空間；不滿意人群占比偏高，需要找出原因并改進。

3.3 信度和效度檢測

3.3.1 信度檢測 信度是指測度問題的穩(wěn)定性和可靠性，通常使用克朗巴哈系數(shù)(Cronbach’s Alpha，簡記作“α”)來測量信度。通常認為α≥0.7表示問卷有較好的信度，α≥0.5表示問卷信度可以被接受[5]。α的值介于0.608和0.825之間，量表信度通過檢驗，見表1。

表1 問卷信度

3.3.2 效度檢測 效度是指測度問題能夠準確有效地測出所需測量變量的程度[6]。由于本文所用6個分量表為服務(wù)質(zhì)量研究的成熟量表，具有較好的結(jié)構(gòu)效度，因此只需驗證收斂效度和區(qū)分效度。運用AMOS 23.0進行驗證性因子分析，模型的6個構(gòu)面分別為保證性、可靠性、易用性、反應(yīng)性、關(guān)懷性和服務(wù)質(zhì)量，組成信度(CR)分別為0.642～0.828之間，平均變異數(shù)萃取量在0.392～0.605之間，組成信度(CR)>0.7，平均方差萃取量(AVE)>0.5表示該構(gòu)面具有較好收斂效度，F(xiàn)omell C和 Larcker D F(1981)在研究中提出CR>0.6，AVE>0.36，這一構(gòu)面的收斂效度也可以接受[7]，見表2。對于區(qū)別效度分析結(jié)果，除一項之外其他各構(gòu)面平均方差萃取量(Average Variance Extracted，AVE)的算術(shù)平方根均大于其與其他構(gòu)面的相關(guān)系數(shù)平方，說明量表具有較好區(qū)別效度，見表3。

表2 收斂效度分析結(jié)果

表3 區(qū)分效度分析結(jié)果

3.4 結(jié)構(gòu)模型驗證

運用AMOS 23.0對假設(shè)模型進行擬合，CMIN/Df的值為2.74，小于3，適配理想；RMSEA為0.042，小于0.05，結(jié)果適配良好；GFI為0.947，大于0.9，結(jié)果適配良好；TLI為0.925，大于0.9結(jié)果適配良好。綜合來看模型擬合較好，見表4。

表4 整體擬合系數(shù)

3.5 假設(shè)檢驗結(jié)果匯總

對結(jié)構(gòu)方程模型進行信度和效度驗證通過后，運用AMOS 23.0對該模型進行路徑分析，計算潛變量間路徑系數(shù)及其顯著性。在各構(gòu)面的標準化路徑系數(shù)、假設(shè)支持情況方面，標準化路徑系數(shù)是指潛變量對測量結(jié)果方差的解釋比率，路徑系數(shù)越大表示該因素對于結(jié)果的影響越大。路徑系數(shù)為正值表示該潛變量對于結(jié)果正向影響，如果路徑系數(shù)為負值表示該潛變量對于結(jié)果負向影響。P<0.001表示該潛變量對測量變量產(chǎn)生顯著性影響。從結(jié)果可以看出，6條假設(shè)路徑中H1、H2、H3、H4和H6顯著性水平P<0.001，且對結(jié)果產(chǎn)生正向影響，這5條假設(shè)路徑得到支持；H5顯著性水平P>0.05,對于結(jié)果產(chǎn)生負向影響，假設(shè)得到拒絕，見表5。

表5 標準化路徑系數(shù)

4 結(jié)果分析

將標準化路徑系數(shù)導(dǎo)入到結(jié)構(gòu)方程模型中得到標準化結(jié)構(gòu)方程模型，見圖2。結(jié)合上述假設(shè)檢驗結(jié)果可以看出，保證性和可靠性到服務(wù)質(zhì)量的路徑系數(shù)分別為0.919和0.884，這兩個因素對互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)質(zhì)量正向影響最強，說明使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院用戶首先比較注重醫(yī)生專業(yè)水平和所依托實體醫(yī)院的可靠性水平[8]。關(guān)懷性和易用性到服務(wù)質(zhì)量的路徑系數(shù)分別為0.687和0.315，這說明患者其次注重的是醫(yī)生服務(wù)態(tài)度和軟件易用水平；反應(yīng)性到服務(wù)質(zhì)量的路徑系數(shù)為-0.154，反應(yīng)性對服務(wù)質(zhì)量起到微弱負向影響。這是因為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院面向的是常見病和慢病患者[9]，對于反應(yīng)性要求不高，及時性對于服務(wù)質(zhì)量影響較弱甚至微弱負向影響；可靠性到保證性和服務(wù)質(zhì)量發(fā)揮中介作用，這說明醫(yī)生專業(yè)性水平間接影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的可靠性水平。通過分析可以看出，無論是衛(wèi)生管理機構(gòu)還是醫(yī)院管理層，如果要提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)水平首先要注重提升醫(yī)生專業(yè)水平和加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管，其次要提升患者就醫(yī)體驗和系統(tǒng)易用性，最后要保證患者就醫(yī)的反應(yīng)性。

5 建議

5.1 提升醫(yī)生專業(yè)水平

保證性主要體現(xiàn)在問診醫(yī)師專業(yè)水平上，目前醫(yī)師參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院問診一般選擇在下班空閑時間進行，注冊參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)生數(shù)量不足、資質(zhì)較低。針對注冊醫(yī)生數(shù)量不足的問題，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以采用相應(yīng)激勵政策，如將診金全部分配給坐診醫(yī)師、提高考核績效等措施，鼓勵醫(yī)生參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療。對于注冊醫(yī)生普遍比較年輕、資質(zhì)較低問題，一方面可以鼓勵資質(zhì)較高的醫(yī)生擔任互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院科室?guī)ь^人，加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院科室建設(shè)，帶領(lǐng)和培養(yǎng)年輕醫(yī)師進行互聯(lián)網(wǎng)診療；另一方面借助信息化手段，建立專業(yè)化的病種相關(guān)聯(lián)的診療模板，輔助醫(yī)師進行互聯(lián)網(wǎng)診療活動。對于醫(yī)師沒有時間參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療的問題，醫(yī)院可以進行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)師排班，醫(yī)生可以利用工作時間參與互聯(lián)網(wǎng)診療活動。

5.2 加強監(jiān)管，提升可靠性

可靠性主要體現(xiàn)在監(jiān)管程序上，目前我國規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的法律法規(guī)僅有《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》兩部試行管理辦法?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等在醫(yī)療行業(yè)中比較重要的法律法規(guī)并沒有對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療行為進行約束。醫(yī)生通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為患者提供診療服務(wù)，本質(zhì)活動屬于診療行為，因此必須對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療行為進行有效監(jiān)管[10]。應(yīng)建立多樣化的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管體系。一是醫(yī)療衛(wèi)生政府主管部門建立統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管系統(tǒng)，將管轄范圍內(nèi)所有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入監(jiān)管系統(tǒng)中，所有診療活動記錄在監(jiān)管系統(tǒng)中，實現(xiàn)診療行為可追溯[11]。二是醫(yī)院制定相關(guān)診療規(guī)范，針對線上線下診療采取相同監(jiān)管措施，定期檢查醫(yī)生問診記錄，找出問診中存在的問題并提出改進意見[12]。三是加強網(wǎng)絡(luò)和存儲安全建設(shè)以及患者隱私保護。

5.3 提升患者就醫(yī)體驗

關(guān)懷性主要體現(xiàn)在患者就醫(yī)感受上，目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)師服務(wù)意識薄弱，同時在差異化、個性化服務(wù)方面存在欠缺，就醫(yī)服務(wù)連續(xù)性有待改善[13]。對于醫(yī)師服務(wù)意識薄弱問題，可以將服務(wù)態(tài)度作為評價醫(yī)師能力的指標，患者在接受互聯(lián)網(wǎng)問診后對醫(yī)師服務(wù)態(tài)度進行打分評價，作為醫(yī)師能力考核評價參考指標。在差異化、個性化服務(wù)方面，可以借助大數(shù)據(jù)分析以及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為患者提供個性化服務(wù)，例如針對不同疾病，通過微信推送不同健康宣教知識以及復(fù)診提醒等[14]。在服務(wù)連續(xù)性方面，可以通過隨訪方式關(guān)注患者病情變化，必要時為其預(yù)約下次就診。

5.4 提高系統(tǒng)易用性

優(yōu)化患者問診操作界面，使其簡單美觀。可以推出老年模式選項，方便老年患者操作。對于醫(yī)生接診界面，針對老年專家可以配備手寫板或者語音識別輸入話筒，方便老年專家同患者交流。

5.5 保證反應(yīng)性

及時性對于服務(wù)質(zhì)量有微弱負向影響。醫(yī)院在時效性上做了規(guī)定：醫(yī)生在兩天內(nèi)必須完成線上預(yù)約問診接診操作，否則將做退號處理。此規(guī)定促使醫(yī)生及時處理線上問診信息，縮短患者等待時間。此外線上問診患者多為常見病和慢性病患者，較多患者僅為了郵寄藥物方便，不重視服務(wù)及時性。醫(yī)院可以保持現(xiàn)有時效性政策，另外可以在問診軟件中加入智能回復(fù)機器人功能，對患者癥狀進行初步分類，待醫(yī)生線上問診時根據(jù)類別進行問診，提升問診效率。

6 結(jié)語

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院將傳統(tǒng)院內(nèi)診療服務(wù)拓展到院外，是對診療服務(wù)模式的深度改造，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理利用[15]。在當前政策支持、經(jīng)濟發(fā)展以及技術(shù)進步背景下，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展雖然已取得階段性成果，但是未來還需要不斷進行優(yōu)化和突破。本文對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量影響因素進行研究，以期為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提升服務(wù)質(zhì)量、制定相關(guān)標準提供參考。