鄭 娟，張國榮 ，張?jiān)诒?/p>

（1.濰坊市益都中心醫(yī)院 超聲科，山東 262500；2.濰坊市益都中心醫(yī)院 中醫(yī)科，山東 262500）

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，中年女性多見，發(fā)病率高，且有穩(wěn)步上升的趨勢(shì)。對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確、及時(shí)地鑒別診斷，能夠減少良性結(jié)節(jié)的過度干預(yù)，及時(shí)、盡早對(duì)惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行處理，具有重要的臨床意義。本研究旨在探討單用或聯(lián)用常規(guī)超聲、超聲造影及超聲引導(dǎo)下穿刺活檢三種方法對(duì)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能，以期尋求甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的最優(yōu)、最經(jīng)濟(jì)實(shí)用的方法，為臨床采取保守隨訪或手術(shù)等不同的診療方式提供指導(dǎo)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021年4月-2021年9月來我院就診的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)患者162例為研究對(duì)象，共計(jì)235個(gè)結(jié)節(jié)病灶?；颊吣挲g19-69歲，平均年齡43.1歲。所有患者無肝臟、腎臟功能不全；無心臟及免疫系統(tǒng)疾病史；無凝血功能異常；無精神疾病史。

1.2 儀器

選用Phlips IU22彩色多普勒超聲診斷儀L4-10探頭，配備超聲造影功能。使用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維超聲造影劑，微泡為磷脂包裹的六氟化硫（SF6）微泡，平均直徑 2.5μm。

1.3 方法

甲狀腺超聲檢查：由超聲科2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行TI-RADS分級(jí)。參考Kwak等制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，惡性超聲征象包括：①實(shí)性結(jié)節(jié)；②低回聲或極低回聲；③微鈣化（直徑小于等于2mm）；④邊界不規(guī)則；⑤縱徑/橫比＞1［1］。

超聲造影檢查（CEUS）：常規(guī)甲狀腺超聲檢查評(píng)估后，選擇超聲造影模式，經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注造影劑2.4ml聲諾維（注射用六氟化硫微泡），隨后推注5ml生理鹽水沖管，同時(shí)開始計(jì)時(shí)，存儲(chǔ)1-3分鐘的動(dòng)態(tài)視頻。檢查結(jié)束后對(duì)動(dòng)態(tài)視頻進(jìn)行回放以判定結(jié)節(jié)良惡性。附其中1例的超聲造影圖像，見圖1。

圖1 常規(guī)超聲檢查顯示：甲狀腺右側(cè)葉探及大小約1.4*1.2cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，內(nèi)見多發(fā)鈣化；超聲造影所見：注射造影劑10s實(shí)質(zhì)開始顯影，12s實(shí)質(zhì)達(dá)高峰，常規(guī)超聲所見結(jié)節(jié)于12s見造影劑進(jìn)入，晚于甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲，13s達(dá)峰，之后開始消退，觀察至50 s呈明顯低增強(qiáng)，范圍約1.2*1.1cm。造影結(jié)果提示，該結(jié)節(jié)惡性可能性大，TI-RADS分級(jí) 4c類。

超聲引導(dǎo)下穿刺活檢（US-CNB）：患者穿刺前均進(jìn)行血常規(guī)及凝血功能檢查。取仰臥位，肩部墊高，充分暴露頸部。常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，使用2%利多卡因局部麻醉后，在超聲引導(dǎo)下采用GALLINI S.R.L公司生產(chǎn)的18G一次性穿刺活檢槍對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺活檢，取得的組織送病理。每個(gè)結(jié)節(jié)穿刺2-3次以保證取材的準(zhǔn)確性和滿意度。

對(duì) 甲 狀 腺 超 聲 、CEUS、US-CNB、CEUS+USCNB四種方法的準(zhǔn)確性、靈敏度和特異性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)四種方法的準(zhǔn)確性、靈敏度和特異性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果

235例結(jié)節(jié)中，91例位于左側(cè)，135例位于右側(cè)，9例位于峽部；126例為惡性，其中112例為乳頭狀癌（其中1例的病理圖片及結(jié)果見圖2），9例為濾泡癌，2例為髓樣癌，3例為未分化癌。109例為良性，其中89例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，13例為甲狀腺腺瘤，7例為甲狀腺炎。

圖2 術(shù)后病理圖片。大體標(biāo)本為：甲狀腺組織一塊，體積4*2*2cm，切面查見一大小1.2*1.0*0.8cm的結(jié)節(jié)；病理診斷為：（甲狀腺右葉及峽部）乳頭狀癌，伴多灶性鈣化。癌組織侵犯被膜及周圍纖維脂肪組織，并鄰近骨骼肌。

2.2 四種方法診斷效能比較

四種方法的診斷效能分別見表1、表2、表3和表4。

表1 超聲的診斷效能

表2 CEUS的診斷效能

表3 US-CNB的診斷效能

表4 CEUS+US-CNB的診斷效能

超聲準(zhǔn)確率與CEUS、US-CNB及 CEUS+USCNB比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.01），CEUS與US-CNB 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.01），CEUS、US-CNB與CEUS+US-CNB比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

超聲靈敏性與CEUS、US-CNB及 CEUS+USCNB比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.01），CEUS與US-CNB 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.01），CEUS、US-CNB與CEUS+US-CNB比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

超聲與CEUS、US-CNB及CEUS+US-CNB比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.01），CEUS與US-CNB比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.01），CEUS、US-CNB與CEUS+US-CNB比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.01）。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病、多發(fā)病，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，可單發(fā)，也可多發(fā)，臨床癥狀在早期并不典型，在日常生活中難以被發(fā)現(xiàn)，常因體檢發(fā)現(xiàn)就診。較大的結(jié)節(jié)因頸前局部包塊或壓迫癥狀就診。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)制與免疫、遺傳、環(huán)境、炎癥、應(yīng)激等因素有關(guān)［2］，女性較男性發(fā)病率高［3］。 其中絕大多數(shù)為良性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)僅約5%；惡性結(jié)節(jié)中最常見的是甲狀腺乳頭狀癌，約占甲狀腺惡性結(jié)節(jié)總數(shù)的 75%～85%［4-6］。

甲狀腺良性結(jié)節(jié)過度干預(yù)或手術(shù)治療往往會(huì)導(dǎo)致甲減；而惡性結(jié)節(jié)若不及時(shí)處理則會(huì)導(dǎo)致病情延誤，影響預(yù)后。甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷對(duì)治療方案的選擇和預(yù)后至關(guān)重要，能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時(shí)、盡早對(duì)惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)可以減少不必要的良性結(jié)節(jié)外科手術(shù)和消融。

超聲作為甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷的首選方式，具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可重復(fù)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，具有重要價(jià)值。據(jù)報(bào)道，TI-RADS分級(jí)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的靈敏性為0.78、特異性為0.79［7］。其診斷效能與病理金標(biāo)準(zhǔn)比較尚有差距，不能滿足臨床醫(yī)師的診斷需求。本研究中超聲TI-RADS分級(jí)的準(zhǔn)確率、靈敏性和特異性分別為79.14%、79.37%和78.90%。

近年來，超聲造影、超聲引導(dǎo)下穿刺活檢、超聲彈性成像等超聲新技術(shù)的發(fā)展為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷提供了新的途徑。多種超聲檢查技術(shù)相互補(bǔ)充，提高了甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的準(zhǔn)確率。

超聲造影經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注造影劑，可清晰顯示病灶血供及血管走行等微循環(huán)灌注情況［8］，禁忌癥較少，簡(jiǎn)單易行，近年來在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)價(jià)方面應(yīng)用越來越廣泛。研究表明［9］，正常甲狀腺的超聲造影表現(xiàn)為均勻一致的快速增強(qiáng)。目前的研究觀點(diǎn)較為一致的是，判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性較有意義的超聲造影信息為造影劑增強(qiáng)的均勻性和增強(qiáng)的方向。惡性的征象主要為環(huán)狀增強(qiáng)和不均勻低增強(qiáng)，而良性的征象多表現(xiàn)為高增強(qiáng)或者均勻性等增強(qiáng)［10-11］。本研究以低增強(qiáng)或者不均勻性低增強(qiáng)作為惡性結(jié)節(jié)的造影判定標(biāo)準(zhǔn)［12］。超聲造影的準(zhǔn)確率、靈敏性和特異性分別為86.81%、88.89%和84.40%，優(yōu)于常規(guī)超聲組，與郭初曉和劉吉平（2019）［13］對(duì) 173 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的研究成果一致。以往多項(xiàng)研究表明，在常規(guī)超聲TI-RADS分級(jí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行超聲造影，能夠顯著提高甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷效能，特別是對(duì)TI-RADS分級(jí)4類者意義更大［14-15］。

超聲引導(dǎo)下對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺活檢定位精確、穿刺準(zhǔn)確率高，但仍有20%穿刺結(jié)果性質(zhì)不確定；同時(shí)還因?yàn)椴僮髡呤炀毘潭燃敖Y(jié)節(jié)的大小、部位及深度等因素影響導(dǎo)致取材不理想［16-17］。對(duì)比而言，囊實(shí)性和較大結(jié)節(jié)由于其內(nèi)部回聲的不均勻，穿刺成功率和取材滿意度常常較低，存在假陰性率較高的問題。究其原因，很大程度是由于其內(nèi)部回聲并非均勻分布，惡性區(qū)域呈散在分布狀態(tài)，導(dǎo)致穿刺活檢過程中取到囊性變區(qū)域或出血壞死區(qū)域的可能性變大，取材不理想，取到的可供診斷的組織細(xì)胞相對(duì)較少［18］。據(jù)以往多篇文獻(xiàn)報(bào)道，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異性分別為66%～97%、71%～92%、82%～99%［19-20］。本研究中，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的準(zhǔn)確率、靈敏性和特異性分別為88.51%、88.10%和88.99%，優(yōu)于常規(guī)甲狀腺超聲，與陳曼等（2011）［21］的研究成果一致，診斷效能數(shù)值略有差異，可能與樣本量有關(guān)。

本研究中，超聲造影和超聲引導(dǎo)下穿刺活檢聯(lián)合應(yīng)用的準(zhǔn)確率、靈敏性和特異性分別為96.60%、96.83%和96.33%，均高于常規(guī)超聲組、造影組和活檢組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。說明常規(guī)超聲、造影和穿刺活檢聯(lián)用準(zhǔn)確率、靈敏性和特異性均有明顯提高，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別有重要的應(yīng)用價(jià)值。 邵嘉濤等（2021）［22］研究報(bào)道，超聲造影聯(lián)合超聲引導(dǎo)下穿刺活檢診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率、敏感性和特異性分別為98.17%、99.07%和92.86%，較單種方法均有提高。

三種方法聯(lián)用診斷效能高，本文分析認(rèn)為可能的原因是：US-CNB能夠觀察病灶結(jié)節(jié)細(xì)胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)；甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲造影增強(qiáng)模式存在差異，這是由于良惡性結(jié)節(jié)的血供模式不同、生長(zhǎng)方式不同、細(xì)胞分化程度不同所致。超聲造影提供的結(jié)節(jié)血供信息能夠準(zhǔn)確地對(duì)結(jié)節(jié)目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行識(shí)別，排除壞死區(qū)域和囊性變區(qū)域，從而提高穿刺成功率和取材滿意度。三種方法互補(bǔ)，不僅能夠獲得病灶細(xì)胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)學(xué)信息，還能得到結(jié)節(jié)病灶的血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)信息，能夠協(xié)同提高甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷效能。

任何單一的超聲診斷技術(shù)都無法達(dá)到臨床需要的診斷準(zhǔn)確率，滿足臨床的診斷需求。本研究表明，常規(guī)超聲、造影和穿刺活檢三種方法聯(lián)用鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能高，臨床操作便捷，能有效指導(dǎo)臨床診療，易于被患者所接受，具有廣闊的應(yīng)用前景。對(duì)條件缺乏、不能三種方法聯(lián)用的醫(yī)院和地區(qū)，在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上僅行造影或穿刺活檢也是有效的補(bǔ)充。